COPD与肺栓塞

1、 Page 2一种以持续气流受限为特征的，可以预防和治疗的疾一种以持续气流受限为特征的，可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有毒颗粒的慢性炎症反应增多烟草烟雾等有害气体或有毒颗粒的慢性炎症反应增多有关。有关。患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 Acute exacerbation of chronic obstru

2、ctive pulmonary disease，AECOPD摘自慢性阻塞性肺疾病诊治指南摘自慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版年修订版)流行病学流行病学摘自慢性阻塞性肺疾病诊治指南摘自慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版年修订版)n中国对中国对7个地区个地区20245名成年人进行调查，结果显名成年人进行调查，结果显示示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%。n根据根据“全球疾病负担研究项目全球疾病负担研究项目”估计，估计，2020年慢年慢阻肺将位居全球死亡原因的第阻肺将位居全球死亡原因的第3位。位。n2020年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第年

3、，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位。位。 肺栓塞肺栓塞（ pulmonary embolism, PE ）是指各种是指各种栓子栓子阻塞阻塞肺动脉系统所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其肺动脉系统所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征，主要临床病理生理特征，包括包括肺血栓栓肺血栓栓塞塞、脂肪栓塞脂肪栓塞、羊水栓塞羊水栓塞、空气栓塞等空气栓塞等。 肺栓塞肺栓塞摘自摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南急性肺栓塞诊断和管理指南深静脉血栓深静脉血栓Deep venous thrombosis, DVT肺血栓栓塞肺血栓栓塞Pulmonary thromboembolism,

4、 PTE静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症Venous thrombus embolism，VTEPage 5摘自摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南急性肺栓塞诊断和管理指南n静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）的年发病率为）的年发病率为100-200/10万万，为第三大常见，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞（心血管疾病。其中急性肺栓塞（PE）是）是静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症最严重的临床最严重的临床表现。表现。 n2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过病学调查中发现有超过317,0

5、00人死于人死于静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTE）。）。COPD呼吸困难（典型表现）呼吸困难（典型表现）慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰喘息喘息全身性症状全身性症状PE呼吸困难（常见症状）呼吸困难（常见症状）胸痛、咯血胸痛、咯血晕厥晕厥低血压、休克低血压、休克COPD合并合并PE时，容易误诊为时，容易误诊为AECOPD或漏诊。或漏诊。n高凝状态高凝状态n血流淤滞血流淤滞n血管壁损伤血管壁损伤 深静脉血栓的形成应具备魏尔啸三要素中的深静脉血栓的形成应具备魏尔啸三要素中的1项项或者或者1项以上条件项以上条件。由于多数。由于多数PTE的栓子都来自的栓子都来自DVT，因此，因此，DVT的发病机制可以视

6、同的发病机制可以视同PTE的发的发病机制。病机制。Dalen JEPulmonary embolism：what have we learned since Virchow?Natural history，pathophysiology，and diagnosi8JChest，2002，122：1440一1456n血液黏滞度增高：血液黏滞度增高： COPD患者因为患者因为慢性低氧和高碳酸血症慢性低氧和高碳酸血症刺激刺激骨髓造血功能，红细胞生成代偿性增加，血液黏骨髓造血功能，红细胞生成代偿性增加，血液黏滞度增加；此外，滞度增加；此外，脱水、红细胞变形性降低、血脱水、红细胞变形性降低、血流减慢、酸

7、碱失衡流减慢、酸碱失衡都会导致血液高凝状态。都会导致血液高凝状态。n这些病理改变导致红细胞聚集成团这些病理改变导致红细胞聚集成团形成血栓形成血栓，促，促进血小板和内皮细胞的黏附和聚集，损伤血管内进血小板和内皮细胞的黏附和聚集，损伤血管内皮细胞，启动血液的凝血过程，导致凝血过程异皮细胞，启动血液的凝血过程，导致凝血过程异常。常。Zarfis JH. Atherosclerosis，thrombosis，and inflammatory risk factors，from history and the laboratory to real life.Eur Heart J，2005，26（4）：

8、317-318.高凝状态高凝状态内皮损伤内皮损伤n正常内皮细胞主要表现出正常内皮细胞主要表现出抗凝作用抗凝作用，当内皮细胞，当内皮细胞受到炎症刺激或损伤时，裸露的受到炎症刺激或损伤时，裸露的细胞外基质细胞外基质被激被激活，黏附分子表达增多，与白细胞结合，诱发局活，黏附分子表达增多，与白细胞结合，诱发局部部炎症炎症，内皮促凝血活性增强。，内皮促凝血活性增强。nCOPD是一种以系统炎症为主要表现的疾病，在是一种以系统炎症为主要表现的疾病，在对对COPD的观察中的观察中,系统炎症系统炎症被认为是导致高凝状被认为是导致高凝状态的首要因素。态的首要因素。Fimognari FL,et al.Mechan

9、isms of atherothrombosis in COPDJ.Int J Chronic Obstuct Pulmonary Disease,2008,3(1):89-96.内皮细胞活化引起凝血功内皮细胞活化引起凝血功能改变能改变n促凝物质生成增加：促凝物质生成增加：当内皮细胞受到刺激或损伤时，其能自身合成凝血因子V，在钙离子及凝血酶的作用下，促进纤维蛋白单体之间的互相连接，形成纤维蛋白多聚体，加加速血栓形成速血栓形成。n抗凝物质生成减少：抗凝物质生成减少：内皮细胞产生的抗凝物质如硫酸乙酰肝素，血栓调节蛋白和纤溶酶原激活剂等减少，促进凝血促进凝血的发生的发生。Becker BF,Hein

10、dl B,Kupatt C,et al.Endothelial function and hemostasisJ.Z Kardiol,2000,89(3):160-167.Speyer CL,Ward PA.Role of Endothelial chemokines and their receptors during inflammationJ.J Invest Surg,2011,24(1):191-196.COPD患者并发患者并发PE的其他的其他因素因素n老年：随着年龄的增加，人体的组织型纤溶酶原激活物活老年：随着年龄的增加，人体的组织型纤溶酶原激活物活性，血浆中凝血因子性，血浆中凝血

11、因子、的活性增高，的活性增高，机体内皮细胞介机体内皮细胞介导的凝血作用增强，导的凝血作用增强，抗凝作用、纤溶作用减弱，血小板黏抗凝作用、纤溶作用减弱，血小板黏附和聚集作用亢进，血液处于高凝状态，有利于血栓形成。附和聚集作用亢进，血液处于高凝状态，有利于血栓形成。n吸烟：吸烟能增加血小板活性，直接损伤血管内皮，抑制吸烟：吸烟能增加血小板活性，直接损伤血管内皮，抑制内皮细胞合成和释放前列环素，促进血小板聚集。内皮细胞合成和释放前列环素，促进血小板聚集。吸烟能吸烟能加重气道炎症，加重机体高凝状态。加重气道炎症，加重机体高凝状态。n活动受限：卧床时间较长，肢体制动可导致活动受限：卧床时间较长，肢体制动

12、可导致血流缓慢血流缓慢，激，激活的凝血因子不能被血液及时稀释和清除，血流缓慢也可活的凝血因子不能被血液及时稀释和清除，血流缓慢也可使内皮细胞因缺氧而受损，使内皮细胞抗凝功能发生障碍，使内皮细胞因缺氧而受损，使内皮细胞抗凝功能发生障碍，诱发血栓发生。诱发血栓发生。陈临溪,秦旭平,黄秋林.血管内皮细胞药理与临床M.北京：人民军医出版，2012，12：7.糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用n一项基于一项基于MEDLINE和、和、EMBASE数据的系统回顾，比较数据的系统回顾，比较了糖皮质激素使用与否对个体凝血状态造成的影响，研究了糖皮质激素使用与否对个体凝血状态造成的影响，研究结果表明：在健康的志愿者

13、中，可以观察到结果表明：在健康的志愿者中，可以观察到凝血因子凝血因子、在使用激素后明显升高。在使用激素后明显升高。这些数据均提示血液高凝这些数据均提示血液高凝状态。状态。Van Zaane B,Nur E,Squizzato A,et al.Sustematic review on the effect of glucocoriticoid use on procoagulant,anti-coagulant and fibrinolytic factorsJ.J Thromn Haemost,2010,8(11):2483-2493. 摘自摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南急性肺栓塞

14、诊断和管理指南Page 15两者的关联两者的关联COPD患者患者老年老年吸烟吸烟活动受限活动受限手术手术药物药物血液高凝血液高凝血流缓慢血流缓慢内皮损伤内皮损伤肺栓塞肺栓塞COPD合并合并PE的发病率的发病率Page 18Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis.Page 19AECOPDAECOPD发生肺栓塞的发病率发生肺栓塞的发病率 中国中国Incidence of pulmonary embolism in patients w

15、ith acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis WANG Fang， et alNatl Med J China 2013; 93( 24) : 1869- 71 Page 20AECOPDAECOPD发生肺栓塞的发病率发生肺栓塞的发病率 台湾台湾诊断与治疗诊断与治疗Page 22摘自摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南急性肺栓塞诊断和管理指南Page 23AECOPD与肺血栓有许多共同的临床表现，包与肺血栓有许多共同的临床表现，包括括呼吸困难、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心

16、功呼吸困难、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心功能不全，能不全，因此单从临床表现上很难判断是因此单从临床表现上很难判断是 AECOPD引起还是肺栓塞本身所引起。引起还是肺栓塞本身所引起。 但没有明显感染征象抗感染及支气管扩张剂但没有明显感染征象抗感染及支气管扩张剂治疗无效的患者，要高度怀疑治疗无效的患者，要高度怀疑 COPD 合并合并 PTE 的可能。的可能。n血气分析、心电图、心脏彩超、多排血气分析、心电图、心脏彩超、多排CT血管血管造影、造影、MRInD-二聚体：二聚体： D-二聚体是二聚体是交联纤维蛋白交联纤维蛋白在在纤溶酶作用下纤溶酶作用下产生的一产生的一种特异性降解产物。当发生种特异性降解

17、产物。当发生PE时，血管内血栓形时，血管内血栓形成会引发继发性血浆纤溶酶活性增强，相应成会引发继发性血浆纤溶酶活性增强，相应D-二聚二聚体的含量随之增高。体的含量随之增高。 D-二聚体的含量异常增高对诊断二聚体的含量异常增高对诊断PE的的敏感性达敏感性达90-100%，特异性为特异性为30-40%，若含量，若含量500ug/L，可，可基本排除基本排除PE.DeMonye，Sanson BJ,et al.Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis o

18、f pulmonary embolismJ.Am J Respir Crit Care Med,2002,165(3):345-348.刘春萍 , 陆慰萱 . 肺血栓栓塞症的自然病程与预后 J. 中华结核和呼吸杂志 , 2003, 26(1): 34-35.n肺动脉造影：侵入性、费用昂贵，通过直接造影肺动脉造影：侵入性、费用昂贵，通过直接造影可见小支动脉内可见小支动脉内1-2mm的栓子，肺栓塞表现为的栓子，肺栓塞表现为肺肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等。AECOPD患者常难以完成。患者常难以完成。n肺通气肺通气-灌注核素扫描：静脉注射灌注核素扫描：静脉注射

19、锝（锝（Tc）-99标标记的大颗粒聚合蛋白，这些蛋白能阻塞一部分肺记的大颗粒聚合蛋白，这些蛋白能阻塞一部分肺毛细血管，因而能够在组织层面进行核素扫描评毛细血管，因而能够在组织层面进行核素扫描评估肺灌注。典型征象为估肺灌注。典型征象为肺段分布的肺灌注缺损，肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。并与通气显像不匹配。 2014年慢性阻塞性肺疾病全球倡议年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）提）提出出AECOPD患者处于患者处于血液高凝状态血液高凝状态，发生，发生DVT及及PE的风险的风险

20、高高，需住院接受抗凝及预，需住院接受抗凝及预防血栓形成的治疗。防血栓形成的治疗。Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,Global srtategy for diagnosis,management,and prevention of COPDOB/DL.2014.Page 27摘自摘自2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南急性肺栓塞诊断和管理指南nL.Bertoletti等对等对2984名名COPD组患者及组患者及25936名名非非COPD组患者进行分析，组患者进行分析，COPD组患者在第组患者在第7天天的死亡率明显高于非的死亡率明显高于非COPD组（分别是组（分别是2.6%和和1.7%），而），而PE是导致大部分是导致大部分AECOPD患者死亡患者死亡的主要原因。的主要原因。n同时对同时对COPD组患者随访组患者随访3个月发现：合并静脉血个月发现：合并静脉血栓类疾病的栓类疾病的COPD患者累计死亡率显著升高，为患者累计死亡率显著升高，为10.8%，其主要死因为，其主要死因为PE，其次为呼吸功能不全、，其次为呼吸功能不全、感染。感染。Paul D.Stein;Fadi Matta.Vena cava filters in hospitalsed patients wit