FSPR原理及神经电生理-段宇

1、FSPR原理及术中电生理监测四川省八一康复中心 段宇脑瘫的定义 脑瘫脑瘫(CP) 是一类以运动和姿势的发展障碍，是一类以运动和姿势的发展障碍，造成活动受限的疾病，并是由于胎儿或婴儿的大造成活动受限的疾病，并是由于胎儿或婴儿的大脑在发展中受到伤害，脑损伤是永久性及不会恶脑在发展中受到伤害，脑损伤是永久性及不会恶化的。化的。 脑瘫除运动障碍，常同時有感觉障碍，知觉，脑瘫除运动障碍，常同時有感觉障碍，知觉，认知，沟通，行为，癫痫和继发性骨骼问题。认知，沟通，行为，癫痫和继发性骨骼问题。痉挛型脑瘫占所有脑瘫患儿的60%70%什么是痉挛？n上运动神经元损伤的以肌张力持续增高的上运动神经元损伤的以肌张力持

2、续增高的病理症状。病理症状。神经系统中枢神经系统周围神经系统大脑n 运动传导通路运动传导通路运动皮质区运动皮质区 内囊内囊 中脑中脑 延髓延髓 脊髓脊髓痉挛的影响n 抑制运动。抑制运动。n 抑制肌肉纵向生长。抑制肌肉纵向生长。n 抑制肌肉细胞的蛋白质合成。抑制肌肉细胞的蛋白质合成。n 在日常生活中限制肌肉拉伸。在日常生活中限制肌肉拉伸。n 造成肌肉和关节畸形。造成肌肉和关节畸形。n 影响手功能和运动、行走功能影响手功能和运动、行走功能FSPRnFSPRn Functional Selective posterior rhizotomyn功能性选择性脊神经后根部分切断术功能性选择性脊神经后根部分

3、切断术n 选择性脊神经后选择性脊神经后根切断术即通过根切断术即通过电刺激鉴别、切电刺激鉴别、切断电刺激阈值低、断电刺激阈值低、肌肉收缩强烈而肌肉收缩强烈而弥散的弥散的Ia 类纤维类纤维, 阻断脊髓牵张反阻断脊髓牵张反射的射的 环路。环路。FSPR原理FSPR手术发展历史n Sherrington(1898)-Spasticity in cats reduced by sectioning roots of the spinal cord.n 切断脊髓后根降低猫的痉挛。切断脊髓后根降低猫的痉挛。n Foerster(1913)-Demonstrated the effectiveness on

4、human subjects by total dorsal rhizotomy from L2-S2.n 证明证明L2-S2背根切断术在人受试者有效。背根切断术在人受试者有效。n Gros(1976)-preserving 1/5 of posterior reduce sensory lossn 保留后根的保留后根的1/5减少感觉丧失。减少感觉丧失。n Fasano(1978)-introduced electrical stimulation for selective dorsal rhizotomyn 在选择性脊神经根切断术中引入电刺激。在选择性脊神经根切断术中引入电刺激。n Pea

5、cock(1987)-performed the procedure after multiple level laminectomy(L2-S1),lower sacral roots were spared hence preserving sphincter function.n 多层次椎板（多层次椎板（L2-S1）,骶神经根保留从而维护括约肌功能。骶神经根保留从而维护括约肌功能。 手术中的神经后根手术前的神经电生理监测纳入FSPR手术标准：n 年龄年龄2岁岁6月；月；n 智力正常或接近正常；智力正常或接近正常；n 由肌张力升高引起的异常运动功能；由肌张力升高引起的异常运动功能；n 肌力

6、肌力3级；级；n 能够坚持整个的术后康复训练。能够坚持整个的术后康复训练。肌电图和术中电生理技术肌电图的概念肌电图的概念n 是一门电生理技术是一门电生理技术n 观察和记录肌肉活动时产生的图形观察和记录肌肉活动时产生的图形n 观察和记录周围神经受刺激时各种电特性观察和记录周围神经受刺激时各种电特性下运动神经单位下运动神经单位 神经前角神经根神经丛神经干神经支神经肌肉接头肌纤维Clinical significance 临床意义n 较全面地了解神经肌肉的功能状态，鉴别神经较全面地了解神经肌肉的功能状态，鉴别神经源性和肌源性疾病，判断神经损伤的部位，程度源性和肌源性疾病，判断神经损伤的部位，程度及恢

7、复状况。及恢复状况。EMGEMG的临床地位和应用范畴的临床地位和应用范畴n 不能用其他检查代替的一项判断周围神经和肌肉病变部位和性质的重要检查技术n 应用于神经科、康复科、骨科、运动医学等EMGEMG测定的测定的4 4个步骤个步骤n 插入电位n 静息电位（异常自发电活动）肌肉静息n 运动单位电位（MUP）肌肉轻微收缩n 大力收缩时的募集电位肌肉最大用力术中电生理监测步骤n摆好体位，并插入电刺激摆好体位，并插入电刺激n定位，分离所需要节段感觉神经根，并分定位，分离所需要节段感觉神经根，并分为为4-6小束小束n刺激每束神经根刺激每束神经根n观察所刺激神经根所支配区域和肌电图特观察所刺激神经根所支配

8、区域和肌电图特点点肌电图EMG基本图形：基本图形：n 相：波形偏离基线再回到基线相：波形偏离基线再回到基线为一相。为一相。1-3相，正相，正 负。负。n 时限：第一个相偏离基线开始时限：第一个相偏离基线开始到最后一个相回归基线止。到最后一个相回归基线止。n 波幅：最大负峰和最大正峰之波幅：最大负峰和最大正峰之间的电位差。间的电位差。n 极性：基线以下为正，以上为极性：基线以下为正，以上为负。负。n 频率：电位每秒发生的次数频率：电位每秒发生的次数正常的插入电位 Insertional activity 针插入或移动时可诱针插入或移动时可诱发短于发短于0.3s的电活动。的电活动。n放松时肌电图放

9、松时肌电图n电静息电静息 放松时正常情况下无任何电活动放松时正常情况下无任何电活动nElectrical silence正常静息电位正常静息电位n 在静息状态下，正常肌纤维，在终板区以外不会有电活动运动单位运动单位n 一个运动神经元与它所 支配的全部肌纤维 运动单位（MU），包括： 运动神经元，轴突，神经肌肉接头，肌肉纤维运动单位运动单位n 运动单位动作电位（MUAP）运动神经元的单次发放冲动，其轴索支配的全部肌肉纤维同步收缩正常运动单位电位正常运动单位电位正常的大力收缩时的募集电位正常的大力收缩时的募集电位 最大用力的干扰相EMGEMG的神经源性损害的神经源性损害n 插入电位：诱发出不断自发

10、出现的正锐波和纤颤电位。插诱发出不断自发出现的正锐波和纤颤电位。插入电位减少或缺如，提示严重肌纤维萎缩或肌肉纤维化。入电位减少或缺如，提示严重肌纤维萎缩或肌肉纤维化。插入电位的延长提示失神经状态或肌强直插入电位的延长提示失神经状态或肌强直 （三）（三）EMGEMG的神经源性损害的神经源性损害n 静息电位：失神经支配2周可见到正锐波和纤颤电位（时限15ms，波幅20200V ）EMGEMG的神经源性损害的神经源性损害n 异常运动单位电位 时限延长 波幅增高 多相波增多EMGEMG的神经源性损害的神经源性损害n 运动神经元病胫前肌MUP 1mV 10ms 神经源性与肌源性损害的神经源性与肌源性损害

11、的EMG鉴别鉴别 神经源性损害 肌源性损害 时限 时限 波幅 波幅 多相波 多相波 脊髓前角细胞 肌营养不良 神经根 炎症性肌病 周围神经 各种原因的肌病神经传导速度（神经传导速度（nerve conduction velocity, NCV）n NCV包括感觉和运动传导速度（SCV和MCV）n NCV的临床应用 了解周围神经的病变程度和病变范围 鉴别髓鞘或轴索的损害 速度减慢提示髓鞘损害 波幅减低提示轴索损害 SCV与EMG结合有定位价值n 不同的神经有不同的NCV 神经传导速度的测定神经传导速度的测定F F波的概念和测定波的概念和测定n 周围神经接受超强刺激后，在一个大的复合肌肉动作电位（

12、M波）之后出现一个小的肌肉动作电位F波，是运动神经元的回返发放电位 F F波的概念和测定波的概念和测定n F波的正常值 重复刺激20次的平均潜伏期 F波平均出现频率：79%以上（ 运动神经元兴奋性下降，前角细胞和运动轴索病变） F波传导速度F F波的临床意义波的临床意义n 根性或周围神经病：配合EMG，可提高神经根病损的诊断率，一旦出现远端传导正常，而F波潜伏期肯定延长，则表明有近端神经损害n 吉兰-巴雷综合征： F波潜伏期延长 F波出现频率降低M波时限延长 多相波增多F F波的临床意义波的临床意义正常人正常人F波波96%GBS1年，年，F波波90%M波时限增宽波时限增宽重复神经刺激重复神经刺

13、激 Repetitive nerve stimulation, RNSn 超强重复刺激神经干，在相应肌肉记录复合肌肉动作电位，用于检查神经肌肉接头的功能n 低频RNS （15次/s） 高频RNS （2030次/s） 脑诱发电位脑诱发电位 Cerebral evoked potentials, EPs视觉诱发电位视觉诱发电位visual evoked potential,VEPvisual evoked potential,VEPn用头皮电极检出的枕叶皮层对视觉刺激产生的电活动视觉诱发电位n模式（黑白棋盘格）翻转刺激技术诱发VEPPRVEP视觉诱发电位视觉诱发电位visual evoked po

14、tential,VEPvisual evoked potential,VEP 刺激 信号处理 头皮电极 记录仪视觉诱发电位视觉诱发电位visual evoked potential,VEPvisual evoked potential,VEPn PRVEP是由一个三相复合波组成，即NPN复合波，根据其平均波峰潜伏期分别命名为N75，P100，N145脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位 Brainstem auditory evoked otential,BAEPBrainstem auditory evoked otential,BAEP 适当的声音刺激，从皮层下听觉通路（周围、桥延结合部、脑桥

15、及中脑）的不同水平记录的一系列电位，即脑干听觉诱发电位。BAEPBAEP的各种成分的各种成分 听神经 神经 耳蜗核 上橄榄体 脑桥 外侧丘系 下丘 中脑BAEPBAEP的临床应用的临床应用n 外周性听神经病（- PL延长）n 脑干髓内肿瘤（-IPL延长，波幅降低）n 昏迷（、缺失，预后不佳，仅PL 或IPL延长者预后相对较好)n 脑死亡： 各波均引不出；仅见波；有时可见波、n 多发性硬化 波潜伏期延长、波幅降低和波形消失 受累早期可见-IPL延长和-/-IPL比值 1躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位 Somatosensory evoke potentials,Somatosensory ev

16、oke potentials, SEPsSEPs 短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)： 对躯体感觉系统的任一点给以适当刺激，较短时间内在该系统特定通路上可检出的电反应 感受器电位 周围神经动作电位 突触后电位 传导束电位（三级神经纤维传导，两次突触传递） 一级躯体感觉皮层 躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位 SEPSEPSEPSEP在中枢神经系统疾病中的应用在中枢神经系统疾病中的应用 用于检查周围神经、神经根、脊髓、脑干、丘脑和大脑的功能状态 多发性硬化：SEP异常反映亚临床病变，有助于发现是否有多个病灶的存在。异常包括不同成分的延迟、缺如或波形的变化其他脊髓病变：颈椎病、脊髓肿瘤、脊髓畸形、脊髓动静脉畸形累及后柱时，放射性脊髓病、Friedreich共济失调、遗传性痉挛性截瘫等运动诱发电位运动诱发电位Motor evoked potential, M