牙髓病和根尖周病治疗概述

1、第十七章 牙髓病和根尖周病治疗概述学习要点学习要点 u牙髓及根尖周病的治疗原则和应急处理u橡皮章隔离法、局部麻醉的常用橡皮章隔离法、局部麻醉的常用方法及牙髓失活法方法及牙髓失活法u牙髓病及根尖周病的牙髓病及根尖周病的治疗计划治疗计划熟悉熟悉掌握掌握掌握掌握了解了解第一节 治疗原则与治疗计划l如何解决治疗问题及其处理的准则 l计划就是为达到目的所采取得步骤与方法第一节 治疗原则与治疗计划l一、治疗原则l （一）保存活髓l 营养、防御、感觉、形成功能；恒牙早期病变、年轻恒牙尽量保存活髓l （二 ）保存患牙l 修复能力有限，去髓。牙周维持营养。维持牙列完整，维持咀嚼功能。牙体变脆，建议冠部修复保护。

2、二 治疗计划l治疗计划应根据患牙的程度、位置、邻近解剖结构的关系，患者的依从性，就诊时机、医护人员的经验、医疗设备和器械来制定。(一)治疗程序l 缓解患牙疼痛，去除感染物，控制急性症状；全面查体和治疗。l 1 控制急性牙髓炎的疼痛和根尖周的疼痛l 2 完成主诉患牙的牙髓病治疗l 3 拔出无保留价值的患牙l 4 治疗其它患牙l 5 治疗其它牙髓病患牙，再处理根管治疗失败的患牙l 6 开展牙周病治疗l 7 进行修复治疗l 治疗应根据患牙条件、患者的健康状况、职业、经济能力进行设计，特别重视主诉患牙的治疗。（二）术前谈话l 治疗前的交流，告知病情、治疗情况、治疗程序、治疗结果、治疗中可能出现的并发症

3、告知应全面，应特别告诉患者治疗的时间和需要的医疗花费。l 治疗应建立在患者知情的基础上，成年患者和未成年人的监护人可以选择治疗或者放弃。l 告知内容l 1 治疗的失败不可避免性l 2 术中后可能出现的疼痛及其治疗措施l 3 活髓治疗后如出现疼痛应及时复诊，调整治疗计划l 4 牙髓病治疗后的冠修复保护的必要性。（三）病例选择l 治疗前全面分析病例，了解患者及患牙的状态，明确治疗的必要性和可行性，治疗前全面分析病例，了解患者及患牙的状态，明确治疗的必要性和可行性，选择有效的治疗方法选择有效的治疗方法l 一一 患者状态患者状态l 包括心理和生理状态，对治疗的依从性、复杂性做出初步判断。包括心理和生理

4、状态，对治疗的依从性、复杂性做出初步判断。l （一）生理状态（一）生理状态l 1 年龄年龄 儿童的随意性；老年患者的交流困难，健忘，牙体解剖的增龄性变化儿童的随意性；老年患者的交流困难，健忘，牙体解剖的增龄性变化l 2 健康状况健康状况l （1）心血管患者）心血管患者 心内科会诊心内科会诊 缓解精神压力与焦虑，无痛治疗；控制感染；缓解精神压力与焦虑，无痛治疗；控制感染；6个月内心肌梗死患者不适宜牙髓病治疗。个月内心肌梗死患者不适宜牙髓病治疗。l （2）出血性疾病）出血性疾病 血液内会诊血液内会诊 控制出血控制出血 根管外科前抗纤溶治疗根管外科前抗纤溶治疗l （3）糖尿病）糖尿病 防止休克的发生

5、防止休克的发生 注意操作时间注意操作时间 根尖感染的难控性根尖感染的难控性l （4）癌症）癌症 放疗后龋坏放疗后龋坏 提高患者生存质量提高患者生存质量l （5）艾滋病、肝炎）艾滋病、肝炎 防止交叉感染防止交叉感染l （6）妊娠）妊娠 控制感染、无痛治疗控制感染、无痛治疗l （ 7） 过敏反应过敏反应 抗组胺药应用抗组胺药应用（三）病例选择l 二 心理状态l 1 恐惧 安慰 并告知不良后果l 2 焦虑 不合作 表现: 经常贻误时间，不按时复诊；紧张的观看医生的操作，坐立不安；手掌冰凉、冰冷、大汗淋漓。了解既往史，控制情绪。交流、药物（地西泮）l 3 心理性疼痛 主诉牙痛和颌面部疼痛，无器质性病变

6、 -神经官能症；不要轻易用药和手患者家属情绪影响。第二节 病例选择l 三 患牙的选择l 判断牙髓治疗的难度和可行性l （一）可操作性l 1 牙长度异常牙长度异常 前牙一般19-25mm，后牙18-20mm；长度25mm或 1 5mm均为异常。考虑操作的难度，器械的选择和使用l 2 根管形态异常根管形态异常 过度弯曲或s型根管，根尖孔发育未完成的患牙l 3 根管数目异常根管数目异常 多根管及侧枝根管，避免遗漏l 4 髓腔钙化髓腔钙化 根管显微镜、螯合剂、超声预备l 5 牙根吸收牙根吸收 X线线，预后不良l 6 邻近组织结构邻近组织结构 注意上颌窦、鼻腔、颏孔、下颌神经管等。l 7 相关的影响因素

7、相关的影响因素 牙的位置、萌出方向、张口度及合型可能影响操作的难度第二节 病例选择l （二）可修复性l 尽可能的保留患牙，无保留价值时无需进行牙髓病的治疗。l （三）牙周情况l 视牙周情况决定，牙槽骨残留少，度松动患牙预后差l （四）既往治疗史l 超充、塑化治疗后，再次发生炎症，治疗困难l （五） 保留价值l 残冠、残根，请修复科会诊；无保留价值时应拔除。第三节 术前感染控制l 无菌术 （aseptic technicque）采用物理和化学方法杀灭和清除治疗环境中和器械上的病原微生物，可切断传播途径，防止微生物进入人体及其它物品的操作技术。可以为牙髓病治疗取得良好效果。l 一、术区的隔离l 采

8、用的方法有简易棉卷法、橡皮障法。l 1 棉卷隔离法 常用，须与吸唾器联用；优点：简单，花费低；缺点：效果差，儿童较难。l 2 橡皮障法橡皮障隔离术橡皮障隔离术l 利用橡皮布的弹性，打孔后套在牙颈部作为屏障，使接受治疗的牙冠利用橡皮布的弹性，打孔后套在牙颈部作为屏障，使接受治疗的牙冠与口腔隔离的一种隔湿方法。与口腔隔离的一种隔湿方法。l 提供最佳的视野、获得良好的操作空间提供最佳的视野、获得良好的操作空间l 控制舌、唇、粘膜等软组织控制舌、唇、粘膜等软组织l 阻止唾液、龈沟液、血液的污染阻止唾液、龈沟液、血液的污染l 保护患者，避免不必要的器械伤害保护患者，避免不必要的器械伤害l 提高治疗效率提

9、高治疗效率l 防止器械、牙碎片、血液、冲洗液的吸入防止器械、牙碎片、血液、冲洗液的吸入l 防止医源性交叉感染防止医源性交叉感染橡皮障隔离术的优点橡皮障隔离术的优点橡皮防水障橡皮防水障（Rubber Dam）组成组成l 橡皮布(rubber sheet)l 打孔器(rubber dam punch)l 橡皮障夹(clamp)l 橡皮障钳(forceps)l 橡皮障支架(frame)橡皮布橡皮布 (rubber sheet)不同厚度不同厚度(薄、中、厚、特厚）两种大小两种大小125mm125mm150mm150mm多种颜色多种颜色黑、绿、黄、黑、绿、黄、灰、蓝灰、蓝打孔器打孔器 (rubber d

10、am punch)l简易打孔器l带转盘打孔器（0.5-2mm不等）打孔器打孔器 (rubber dam punch)橡皮障夹橡皮障夹 (clamp)l 弓部弓部l 喙部喙部 与牙四点接触，保持稳定，防止与牙四点接触，保持稳定，防止损伤损伤l 翼部翼部 撑大孔并套入患牙，隔离牙龈组撑大孔并套入患牙，隔离牙龈组织，暴露治疗牙织，暴露治疗牙橡皮障夹橡皮障夹 (clamp)橡皮障夹橡皮障夹 (clamp)位置：夹的弓部远离术区位置：夹的弓部远离术区 隔离多个牙，夹放在离中线最远的牙隔离多个牙，夹放在离中线最远的牙橡皮障钳橡皮障钳 (forceps)上钳孔上钳孔用于安放、调整和去除橡皮障夹用于安放、调整

11、和去除橡皮障夹橡皮障支架橡皮障支架(frame)l 支撑和固定支撑和固定l 金属、塑料金属、塑料l X线片用塑料的l U形、卵圆形形、卵圆形橡皮障隔离术橡皮障隔离术橡皮防水障的使用橡皮防水障的使用橡皮防水障的使用步骤橡皮防水障的使用步骤l安装前准备安装前准备l打孔打孔l就位固定就位固定l拆除拆除1. 安装前的准备安装前的准备l 选择合适的橡皮布选择合适的橡皮布大小大小 完全盖住口腔 上缘 不要盖住鼻孔 下缘 达颏下部厚度厚度 一般选择 中、厚2种 去除患牙软垢、结石去除患牙软垢、结石安装前的准备安装前的准备l 选择合适的橡皮障夹选择合适的橡皮障夹l 检查打孔器是否锋利检查打孔器是否锋利l 用牙

12、线检查邻面情况用牙线检查邻面情况l 磨光尖锐牙尖磨光尖锐牙尖2. 打孔打孔l孔的定位孔的定位橡皮障的定位橡皮障的定位孔的定位孔的定位l孔的数目孔的数目按牙位、治疗的牙数、龋坏的部位决定。单颗牙 、类洞 1个2颗牙、类洞 2-3个3颗牙 比治疗牙数多1-2个 前牙（易脱落） 常须打2-3个孔2. 2. 打孔打孔l孔的大小孔的大小依牙齿的大小而定，磨牙应有较大的孔以防放置时橡皮布撕裂。转盘式打孔器可调（孔直径：0.5-2mm）l孔间距孔间距取决于牙间隙宽度 约5mm为宜2. 2. 打孔打孔打孔注意事项：打孔注意事项：l确保打孔针与切割台上所选择的确保打孔针与切割台上所选择的孔吻合孔吻合l打孔请勿太

13、用力打孔请勿太用力l打完孔以后，一定要将橡皮布拉打完孔以后，一定要将橡皮布拉过打孔针过打孔针3. 橡皮障的安装就位橡皮障的安装就位l 简易法简易法 (rubber first)将橡皮障套入需隔将橡皮障套入需隔离牙处离牙处借助牙线将橡皮障推向牙借助牙线将橡皮障推向牙颈部、并使其就位颈部、并使其就位用橡皮障夹钳将橡皮障用橡皮障夹钳将橡皮障夹固定到牙颈部夹固定到牙颈部. .橡皮障支架展开橡橡皮障支架展开橡皮障皮障l 无翼橡皮障夹法无翼橡皮障夹法橡皮障夹置于待隔离牙橡皮障夹置于待隔离牙上上将橡皮障经打孔处套入障夹弓部，将橡皮障经打孔处套入障夹弓部，向喙部移动直至孔的边缘至喙部下向喙部移动直至孔的边缘至

14、喙部下方方将橡皮障撑薄或用牙线将其压入牙邻将橡皮障撑薄或用牙线将其压入牙邻面接触区，用探针将橡皮障从颊舌面面接触区，用探针将橡皮障从颊舌面推向龈方，完全暴露牙冠推向龈方，完全暴露牙冠橡皮障支架展开橡皮障橡皮障支架展开橡皮障l有翼橡皮障夹法有翼橡皮障夹法将橡皮障夹安放在橡皮将橡皮障夹安放在橡皮布上布上用橡皮障夹钳将套了橡皮布的用橡皮障夹钳将套了橡皮布的橡皮障夹放在待就位牙颈部橡皮障夹放在待就位牙颈部将橡皮布压入邻面接触区，将橡皮布压入邻面接触区，再调整颊舌面的橡皮障再调整颊舌面的橡皮障橡皮障支架展开橡皮布橡皮障支架展开橡皮布Bow techniqueWing techniqueBow techn

15、ique 1243 方法多种，根据临床实际情况及个人习方法多种，根据临床实际情况及个人习惯选择适合的夹板和安装方法。惯选择适合的夹板和安装方法。就位固定的注意事项：就位固定的注意事项：l 夹就位时注意保护牙龈l 夹的弓部位于术区远中侧l 先放夹的腭侧夹口并保持与牙齿接触,然后放置颊侧夹口，最后达到夹与牙的4点接触l 牙冠不全的患牙、 有烤瓷冠或瓷面的患牙避免安放障夹l 橡皮布应紧紧包裹牙颈部，达到隔湿作用4.4.橡皮障的拆除橡皮障的拆除l 彻底清洁局部区域l 剪断/去除牙间的结扎线l 用橡皮障钳去除橡皮障夹l 从颊侧拉伸橡皮障，剪断牙间的连接部分（多颗牙）l 去除橡皮障和橡皮障支架l 检查是否

16、存留橡皮障碎片，用牙线或探针去除l 冲洗、漱口橡皮障安置的注意事项（总结）橡皮障安置的注意事项（总结）l 1 定位打孔定位打孔 垂直线和水平线 4象限 上、下牙弓 位置标记 足够边缘 孔的边缘整齐 大小合适l 2橡皮障的安放橡皮障的安放 确定牙间隙 张力适中 覆盖口腔l 3防止渗漏防止渗漏 厚度适合 边缘整齐 破损修复l 4橡皮障夹的放置橡皮障夹的放置 合适的橡皮障夹片 l 5橡皮障夹的选用橡皮障夹的选用 S-G型夹l 6预先修复牙体组织预先修复牙体组织 部分修复缺损部分牙体二二 器械的清洗、消毒和灭菌方法器械的清洗、消毒和灭菌方法l 1 清洗 去除外来物 水和清洁剂 先多以超声清洗机 车针、

17、扩大针等器械以多酶溶液浸泡l 2 消毒 灭活非芽孢微生物达到无害化状态l 多采用物理消毒干热或湿热轴承、轴芯、风轮须加注油后，医用酒精擦拭、消毒l 3 灭菌 消灭所有微生物的过程 主要有预真空压力蒸汽灭菌预真空压力蒸汽灭菌、干热160度、环氧乙烷、辐射灭菌、等离子等三三 灭菌程序的检测灭菌程序的检测l 1 工艺监测工艺监测 对灭菌过程压力、温度、持续时间的检测l 2 化学检测化学检测 化学指示剂，查看颜色改变 每次检测l 3 生物监测生物监测 选用较强的非致病性细菌芽孢或酶 每周一次四四 基本防护措施基本防护措施存在的感染源：唾液、血液、创口分泌物、龋坏的组织、治疗器械、手机气雾等1 医护人员

18、的个人防护 洗刷手、一次性用品、工作服、护目镜、手套。2 患者的防护 橡皮障、漱口剂-0.02%醋酸氯己定、0.12%葡萄糖酸氯己定、胸巾3 工作环境的防护 护士的准备、一次性防护膜、少走动、通风、300-500mg/L含氯或含溴消毒剂的使用。第四节第四节 疼痛的控制疼痛的控制l 一 麻醉方法l 1 局部麻醉法 局部浸润、阻滞麻醉、牙周韧带麻醉、牙髓内麻醉、骨内麻醉 可用于根尖周炎患者、血液病、牙疼的定 位 、辅助麻醉 注意事项：注意划伤、药液外漏、操作仔细 具体的操作方法：见口外 第四节第四节 疼痛的控制疼痛的控制l 二 失活法使用化学药物制剂风雨牙髓创面，使牙髓组织坏死失去活力的方法。适用

19、于：麻醉剂过敏、局麻醉效果不佳的患者常用剂型：多聚甲醛和金属砷（一）多聚甲醛失活剂主要成分为多聚甲醛、适量的表面麻醉剂-丁卡因和氮酮多聚甲醛作用于牙髓，使血管平滑肌麻痹，扩张，血运障碍，血栓形成，牙髓坏死。凝固蛋白，使坏死牙髓保持无菌干化，封药时间为2周。（一）多聚甲醛失活剂l 二 操作步骤l 1 术前说明 目的、作用 、时间、复诊的必要l 2 暴露牙髓 露髓的大小、操作的快慢、腐质的保留l 3 置失活剂 干燥、止血、适量l 4 暂封窝洞 失活剂的位置、压力、洞的大小、封闭效果-牙龈、牙周第五节第五节 应急处理应急处理l目的-即刻减压止痛l 1 开髓引流 减压、摘髓；单根牙初步预备，有无咬合高

20、点 急行根尖周炎 避开肿胀部位；减轻震动；冲洗及冲洗液的选择；放置棉球；1-2天后复诊 2 切开排脓 4-5天时，阶段选择，穿刺抽取，引流 3 去除刺激 去除刺激物，冲洗，安抚或重新封药 4 调合磨改 多用于根尖周炎 5 消炎止痛 口服、封闭、理疗、镇痛剂l第十八章第十八章 活髓保存与根尖活髓保存与根尖l 诱导成形术诱导成形术l泰山医学院泰山医学院 口腔医学院口腔医学院第十八章第十八章 活髓保存与根尖诱导成形术活髓保存与根尖诱导成形术l 第一节第一节 盖髓术盖髓术l 是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙

21、髓组织恢复的制剂，以保暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变。又可分为直接盖髓术与间接盖髓术。护牙髓，消除病变。又可分为直接盖髓术与间接盖髓术。第一节第一节 盖髓术盖髓术l 一、直接盖髓术：用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、一、直接盖髓术：用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法，可用于外伤性露髓、机械性露髓和保存牙髓活力的方法，可用于外伤性露髓、机械性露髓和龋源性露髓的治疗。龋源性露髓的治疗。 l 原理原理l 01 牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损的牙髓愈合。将盖髓剂覆盖在暴露的牙

22、髓创胞，促进受损的牙髓愈合。将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上可以消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康。面上可以消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康。l 02 为避免牙髓继续钙化或发生内吸收，直接盖髓治疗后，为避免牙髓继续钙化或发生内吸收，直接盖髓治疗后，只要根尖孔发育完成，随即进行根管治疗只要根尖孔发育完成，随即进行根管治疗。l 适应证适应证l 根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。牙。l 根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过超过0.5mm的恒牙。的恒牙。l 禁忌证禁忌证l 因龋露髓的乳牙。因龋露髓的乳牙。l 临床