腰椎间盘突出症的硬膜外封闭治疗

1、腰椎间盘突出症的硬膜外封闭 治 疗 麻醉科麻醉科 70后、后、80后：腰椎间盘突出症让后：腰椎间盘突出症让我们很我们很“受伤受伤”在很多人的观念中，腰椎在很多人的观念中，腰椎间盘突出症往往是中老年间盘突出症往往是中老年人群和长期从事体力劳动人群和长期从事体力劳动者的者的“特权特权”。而近年来，。而近年来，患者年轻化的趋势却愈来患者年轻化的趋势却愈来愈凸出，其中愈凸出，其中35岁以下的岁以下的年轻患者几乎占一半，其年轻患者几乎占一半，其中大多数患者为从事伏案中大多数患者为从事伏案工作的白领人群。这种变工作的白领人群。这种变化让年轻的化让年轻的70后、后、80后们后们真的很真的很“受伤受伤”。 “

2、政绩、业绩不突出，腰椎间盘突出政绩、业绩不突出，腰椎间盘突出”国内对本病的命名有很多修辞：国内对本病的命名有很多修辞：“膨出膨出”、“突出突出”、“脱出脱出”。多数医生习惯用。多数医生习惯用“突突出出”，并认为其他只是修辞习惯问题，无特别，并认为其他只是修辞习惯问题，无特别差异。其实差异。其实“膨出膨出”、“突出突出”，“脱出脱出”正正好形象地表达了本病病因、病理、症状，体征好形象地表达了本病病因、病理、症状，体征各不相同的三种类型。各不相同的三种类型。“膨出膨出”由于纤维环变性、薄弱，松由于纤维环变性、薄弱，松弛和脊柱挤压而使椎间盘向四面膨胀，在椎体弛和脊柱挤压而使椎间盘向四面膨胀，在椎体边

3、缘形成环形或新月形膨出影边缘形成环形或新月形膨出影( (图图1)1)。症状表。症状表现为久站，久坐，疲劳受凉及天气阴冷对腰臀现为久站，久坐，疲劳受凉及天气阴冷对腰臀腿酸胀不适。平卧、休息时减轻，腰牵有效。腿酸胀不适。平卧、休息时减轻，腰牵有效。 “突出突出”后纵韧带和纤维环受到扭曲，牵拉后纵韧带和纤维环受到扭曲，牵拉而致使局部损伤后凸入椎管内，形成纺棰状或三角形而致使局部损伤后凸入椎管内，形成纺棰状或三角形软组织影软组织影( (图图2)2)。如伴随诚处软组织无菌性炎症，则。如伴随诚处软组织无菌性炎症，则表现为脊柱侧弯表现为脊柱侧弯( (减痛性体态减痛性体态) )。根性坐骨神经痛，直。根性坐骨神

4、经痛，直腿抬高试验和加强试验可为阳性，症状时轻时重，治腿抬高试验和加强试验可为阳性，症状时轻时重，治疗不当则病程很长。疗不当则病程很长。“脱出脱出”由于风湿，劳损、退变，纤维环破由于风湿，劳损、退变，纤维环破裂，髓核组织脱离椎间盘、进入硬膜外腔与神经根接裂，髓核组织脱离椎间盘、进入硬膜外腔与神经根接触，发生脊膜神经根炎触，发生脊膜神经根炎( (图图3)3)。CTCT影象不统一，甚至影象不统一，甚至可表现可表现“未见异常未见异常”，但症状、体征均重。疼痛剧烈，但症状、体征均重。疼痛剧烈，翻身困难，行走受限，直腿抬高试验和加强试验强，翻身困难，行走受限，直腿抬高试验和加强试验强阳性阳性( (303

5、0) )，趾背伸肌力下降，腓侧浅感觉减退，趾背伸肌力下降，腓侧浅感觉减退，腰牵常常反而加重。腰牵常常反而加重。致痛因素问题致痛因素问题腰椎间盘腰椎间盘( (包括纤维环和髓核组织包括纤维环和髓核组织) )自胚胎发育成自胚胎发育成热盾血管退化而无血液供应。其代谢交换靠软骨板弥热盾血管退化而无血液供应。其代谢交换靠软骨板弥散传递，经椎体内血管网来实现，因此具备了自身抗散传递，经椎体内血管网来实现，因此具备了自身抗原的基础。当椎间盘变性外伤发生纤维环破裂时髓核原的基础。当椎间盘变性外伤发生纤维环破裂时髓核组织脱离、溢出。在神经根接触点上，通过抗原组织脱离、溢出。在神经根接触点上，通过抗原T T淋巴细胞

6、淋巴细胞B B淋巴细胞之间的相互作用，产生自身免淋巴细胞之间的相互作用，产生自身免疫应答反应，出现细胞免疫和体液免疫异常反应疫应答反应，出现细胞免疫和体液免疫异常反应11，王葵光等研究了腰椎间盘突出病人的自身免疫反应，王葵光等研究了腰椎间盘突出病人的自身免疫反应状态，证实了椎间盘组织的自身抗体状态，证实了椎间盘组织的自身抗体 IgGIgG，IgMIgM，检，检测血清测血清IgGIgG，IgAIgA，IgMIgM有助子诊断椎间盘破裂的髓核有助子诊断椎间盘破裂的髓核脱出型。脱出型。 腰椎间盘突出症定义腰椎间盘突出症定义定义：腰椎间盘突出症主要是因为腰椎间盘各定义：腰椎间盘突出症主要是因为腰椎间盘各

7、部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰腰4-5、腰、腰5-骶骶1发病率最高，约占发病率最高，约占95%。

8、治疗方法治疗方法病人取侧卧位，患肢在下，如双下肢者则症状重病人取侧卧位，患肢在下，如双下肢者则症状重侧在下，屈髋屈膝弓腰拉大棘突间隙，穿刺点一般取侧在下，屈髋屈膝弓腰拉大棘突间隙，穿刺点一般取病变椎间隙，穿刺针缺口方向与床面平行，如病变节病变椎间隙，穿刺针缺口方向与床面平行，如病变节段椎板间隙过于狭窄及术后患者硬膜外解剖结构不清段椎板间隙过于狭窄及术后患者硬膜外解剖结构不清或突出物较大估计硬膜外间隙极小者可采用上一椎间或突出物较大估计硬膜外间隙极小者可采用上一椎间隙作穿刺点，先局部麻醉，插入硬膜外穿刺针，然后隙作穿刺点，先局部麻醉，插入硬膜外穿刺针，然后沿着此针插入塑料导管至硬膜外处，可直接注

9、射地塞沿着此针插入塑料导管至硬膜外处，可直接注射地塞米松加利多卡因、维生素米松加利多卡因、维生素B B族类药物，推药时速度应族类药物，推药时速度应缓慢，以使药液充分浸润神经根，操作应严格在无菌缓慢，以使药液充分浸润神经根，操作应严格在无菌下进行，当患肢出现麻木，发热感及轻度肌力下降则下进行，当患肢出现麻木，发热感及轻度肌力下降则提示穿刺成功，术后当天嘱病人平卧休息，一般一周提示穿刺成功，术后当天嘱病人平卧休息，一般一周治疗一次，治疗一次，2-32-3次为一疗程。次为一疗程。注意事项注意事项严格无菌操作，防止感染。严格无菌操作，防止感染。规范操作，应掌握多种进针穿刺技术。规范操作，应掌握多种进针

10、穿刺技术。穿刺成功后，注意回抽并注入药物首次剂量，严密观察各项穿刺成功后，注意回抽并注入药物首次剂量，严密观察各项生命体征，防止药物进入血管。生命体征，防止药物进入血管。严格控制导管深度，防止神经损伤。严格控制导管深度，防止神经损伤。药物配伍不要过于复杂，以免药物之间相互作用，产生不利药物配伍不要过于复杂，以免药物之间相互作用，产生不利影响。影响。如穿刺导致硬脊膜破裂则应放弃，以避免药物进入蛛网膜下如穿刺导致硬脊膜破裂则应放弃，以避免药物进入蛛网膜下腔造成全脊麻或类固醇药物致脊髓变形。腔造成全脊麻或类固醇药物致脊髓变形。对于有明显手术适应症者，如二便功能障碍或肌力减退者应对于有明显手术适应症者，如二便功能障碍或肌力减退者应避免使用此法，以免耽误病情。避免使用此法，以免耽误病情。禁忌症禁忌症凝血机制疾病凝血机制疾病穿刺部位感染穿刺部位感染高度焦虑、紧张高度焦虑、紧张精神病精神病解剖变形解剖变形 2014年成功开展近百例硬膜外封闭，缓解了年成功开展近百例硬膜