AHAACCHRS心房颤动患者管理指南

1、AHAACCHRS心房颤动患者管理指南 代替2006年版指南和2011年两次更新的部分，并且反映了2012年欧洲心脏病学学会（ESC）心房颤动（房颤）指南的部分内容。新版指南复习了20062014年2月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的最新共识。 总体指导思想总体指导思想 旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。将共享决策作为I类建议已经是指南的一个巨大的进步。 关于非瓣膜病房颤的定义关于非瓣膜病房颤的定义 n本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭

2、窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。n任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。n这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。 栓塞风险评估-CHA2DS2-VASc与CHADS2评分 CHADS2 评分有助于识别栓塞的高危患者，局限性在于不能识别真正低危的患者。后续的研究证明CHA2DS2-VASc 较CHADS2 改进了中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。出血风险评估：出血风险评估：HAS-BLEDHAS-BLED积分积分字母字母临床特

3、点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分积分3 3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险 HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具

4、的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。推荐推荐等级证据水平抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险进行充分讨论后，以及依据患者的治疗观点和偏爱，共同制定策略IC抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论房颤是阵发、持续还是永久性IB非瓣膜病房颤患者，推荐非瓣膜病房颤患者，推荐CHA2DS2-VASc评分评估卒中的风险评分评估卒中的风险IB机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗凝，国际标准化比值（凝，国际标准化比值（INR）的靶目标强度）的靶目标强度

5、（2.0-3.0或或2.5-3.5）应该依据人工瓣膜的）应该依据人工瓣膜的类型和部位确定类型和部位确定IB抗栓治疗策略既往卒中、短暂脑缺血发作（既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或）或CHA2DS2-VASc评分评分2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：物包括：华法林（华法林（INR2.0-3.0）IA达比加群酯达比加群酯IB利伐沙班利伐沙班IB阿哌沙班阿哌沙班IB CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的（IIa，B）CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜病房颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿

6、司匹林治疗(IIb,C) 指南全面推荐了3 种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板治疗，提升了抗凝治疗地位。 与ESC 指南最明显区别在于CHA2DS2-VASc 1 分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也可使用阿司匹林（b 类建议）。其目的为根据患者的情况有足够的空间进行选择，而ESC 指南只是建议应用抗凝药物。 此外，新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、高脂血症，可以显著降低卒中风险。 对于发作持续时间48 h 的房颤转律治患者的抗凝，欧美指南存在着差异。2012 年ESC 指南建议所有患者复律前均需抗凝治疗，可以应用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建议栓塞高危患者复律前

7、抗凝治疗除了应用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝药物增加了新型口服抗凝药物（I 类建议）。 对于栓塞风险低危患者，复律前可以应用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝药，也可以不用抗凝药（b 类建议）。由于新型口服抗凝药起效快，迅速发挥抗凝作用，首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝。转律之前的抗凝 本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝药并未使并未使用用“优于优于”或倾向于建议某一种药物或倾向于建议某一种药物等用词，而是指出各种药物的适应证、禁忌证和期望值。 抗栓药物的选择应当综合考虑卒中的风险、费用、耐受性、综合考虑卒中的风险、费用、耐受性、患者意愿、药物间的潜在相互作用和其他临

8、床特性患者意愿、药物间的潜在相互作用和其他临床特性，包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率（INR）在目标值的时间。如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。 ESC ESC 指南指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口建议优先选择新型口服抗凝药物。服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药达比加群不得应用于机械瓣置换的患者 根据最新的RE-ALIGN研究的结果，达比加群不得用于机械瓣置换的患者。RE-ALIGN研究人选252例主动脉瓣及或二尖瓣机械瓣换瓣术后患者，随机比较达比加群与华法林的有效性和安全性，结果

9、达比加群组栓塞及出血均高于对照组，提前停止研究。 分析其原因，可能与术后早期情况复杂，包括炎症激活、血小板激活、组织因子的大量产生导致凝血机制复杂有关，还可能与合并用药、药物吸收和肝肾功能诸多因素影响抗凝效果等有关。 建议在冠状动脉血运重建后CHA2DS2-VASc 评分2 分以上的房颤患者，使用口服抗凝药加氯毗格雷，不建议联用阿司匹林（b 类建议）。 WOEST 研究显示华法林与氯吡格雷联用，栓塞事件并不比华法林联用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血风险较后者减少。在急性冠状动脉综合征合并高危房颤的患者，除非有禁忌证，否则均建议使用华法林抗凝。由于缺乏证据，所以不建议应用新型口服抗凝药。特殊情况

10、时的抗凝建议 在实施经皮冠状动脉介入治疗的患者，虽然介绍了术前不停抗凝药的做法，但仍然建议停用抗凝药，以减轻穿刺部位出血的风险（b 类建议）。 对于肥厚型心肌病伴房颤患者，肥厚型心肌病较非肥厚型心肌病明显增加栓塞风险，无需进行CHA2DS2-VASc评分，均应抗凝治疗（I类建议）。 新版指南介绍了经皮左房耳封堵治疗，但是没有给出建议，仍处于观察阶段。 外科术中同时切除左心耳预防血栓为b 类建议，证据级别C。非药物方法预防栓塞推荐推荐等级证据水平氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药

11、物禁忌证物禁忌证IA口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择IIaA除-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼（临时服药方法“pill-in-the-pocket”）对院外终止房颤是合理的，只要在监控下观察到该治疗对某些有选择性的患者安全IIaB多非利特治疗不应在院外启动，由于过度QT间期延长的风险，可导致尖端扭转型室性心动过速III：有害：有害B节律控制 伊布利特在本新版指南中仍是IA类建议，而ESC指南由于其尖端扭转性室性心动过速的不良反应而降为b类建议。胺碘酮在本新版指南中是a类建议，而ESC指南认为胺碘酮虽然房颤转复率并不优于其他抗心律

12、失常药物，但静脉应用胺碘酮急性期转复房颤的安全性好，故作为I类建议。 推荐推荐等级证据水平房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律IC合并预激波的房颤患者，发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率IC房颤合并预激并有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路ICWPW综合征出现预激波房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛（口服或静推）、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂（口服或静推）可能有害，由于这些治疗可使心室率加快III：有害：有害B预激综合征合并房颤n我国的2005年室上性心律失常指南指出预激

13、伴房颤宜静脉注射伊布利特，氟卡胺或普鲁卡因胺。此处虽然未提及胺未提及胺碘酮碘酮，但是指南在论述宽QRS波心动过速，包括预激伴房颤的急性期处理时指出血流动力学稳定者可使用抗心律失常药物，并且对左室功能损害或有心衰征象者，使用胺碘酮更加安全。n 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南2008指出小规模研究小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道。心室率加快导致室颤的报道。由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。此时电复律应作为首选。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效

14、时。血流动力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺碘酮为b类推荐。n2013中国心律失常紧急处理专家共识进一步指出由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常不稳定，因此应行同步电复律。药物治疗效果一般不理想，可以使用普罗帕酮或胺碘可以使用普罗帕酮或胺碘酮。但若应用一种药物后效果不好，不推荐序贯使用其他药物或酮。但若应用一种药物后效果不好，不推荐序贯使用其他药物或联合用药，联合用药，而应使用电复律，复律后应建议射频消融治疗。禁用洋地黄、阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。 n美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)及欧洲心脏病学会(ESC)共同制订的多版室上性快速性心律失常治疗指南及房颤管理指南等相

15、关的心律失常治疗指南一直是不推不推荐胺碘酮治疗预激伴房颤荐胺碘酮治疗预激伴房颤的。推荐推荐等级证据水平阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率室率IB无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗复律治疗IB活动时出现房颤相关症状的患者，应该进行运动时心室率控制评价，按需要调整药物治疗以维持心室率在生理范围IC心率控制推荐推荐等级证据水平对房颤症状的管理治疗，心率控制（静息心对房

16、颤症状的管理治疗，心率控制（静息心率率80次次/分）策略是合理的分）策略是合理的IIaB无预激的危重患者，静脉用胺碘酮对心室率无预激的危重患者，静脉用胺碘酮对心室率控制可能有用控制可能有用IIaB当药物治疗不能充分控制心室率，以及节律当药物治疗不能充分控制心室率，以及节律控制又无法实现时，房室结消融联合永久性控制又无法实现时，房室结消融联合永久性心室起搏治疗可合理控制心室率心室起搏治疗可合理控制心室率IIaB推荐推荐等级证据水平要患者保持无症状以及左室收缩功能正常，要患者保持无症状以及左室收缩功能正常，宽松的心室率控制策略（静息心率宽松的心室率控制策略（静息心率110次次/分）可能合理分）可能

17、合理IIbB当其他措施失败或禁忌时，口服胺碘酮对心室率控制可能有用IIbC推荐推荐等级证据水平以前未曾尝试用药物进行心室率控制时，不应进行房室结消融联合永久心室起搏而改善心室率控制III：有害：有害C失代偿性心力衰竭患者，不应使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，由于可导致血流动力学障碍进一步恶化III：有害：有害C房颤合并预激的患者，禁用地高辛、非二氢房颤合并预激的患者，禁用地高辛、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂或静推胺碘酮，由于其吡啶类钙通道拮抗剂或静推胺碘酮，由于其可能增加心室反应，并可能导致心室颤动可能增加心室反应，并可能导致心室颤动III：有害：有害B永久性房颤患者，不应使用决奈达隆控制心室率，由于其增加卒中、心肌梗死、全