肺泡蛋白沉积症

1、肺泡蛋白沉积症影像分析肺泡蛋白沉积症影像分析（Pulmonary alveolus protein，PAP)大坪医院放射科 刘春华肺泡蛋白沉积症是一种罕见的不明原因的慢性肺疾病，以肺泡腔内沉积大量的磷脂蛋白、类表面活性物质为特征。1958年Rosen首先报道1964年国内首次对本病进行综述好发于30-50岁成人，男：女4：3，2.2:1，偶见于儿童及老年人。发病机制特发性（特发性（90%90%） 抗粒细胞-巨噬细胞击落刺激因子（GM-CSF)在特发性PAP的发生发展中起重要作用，由于人体抗GM-CSF中和抗体的存在，导致单核-巨噬细胞分化成熟障碍及中性粒细胞吞噬能力下降，并最终引发肺泡内表面活

2、性剂物质沉积-自身免疫性疾病。继发性（继发性（5%-10%5%-10%） A:继发于恶性肿瘤及其他导致免疫力功能低下的疾病，常见于血液系统恶性肿瘤、肺癌等 B:肺部感染，部分PAP患者可能与结核分枝杆菌或卢卡氏菌感染有关 C:吸入某些无机矿物质或化学物质先天性（先天性（2%2%） 主要见于新生儿PAP患者，多数病例属于常染色体隐性遗传，主要与肺泡表面活性蛋白基因突变有关。 病理特点肺泡内含有大量PAS染色阳性的细微颗粒，肺泡壁及间质结构正常，小叶间隔增厚。是II型肺泡细胞产生的表面活性物质磷脂与肺泡内液体中的其他蛋白质和免疫球蛋白结合物，其成分为糖蛋白和磷脂。临床表现1.患者早期无症状，多在体

3、检或感冒后，经X线胸片检查偶然发现，易误诊为肺炎，经抗炎治疗后，肺部阴影无变化。2.中晚期：常见症状为进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰、低热、乏力、胸痛，咳血者少见，偶有部分可咳出小块胶冻样物质。3.晚期：患者明显消瘦，部分可出现杵状指；预后较差，约1/3患者因呼吸衰竭或合并感染而死亡。 少部分有自愈倾向X线表现多见于多见于双中下肺野双中下肺野及及肺门区肺门区表现为双侧肺门旁广泛模糊表现为双侧肺门旁广泛模糊片状影，呈片状影，呈蝶翼状蝶翼状分布。分布。偶可看到局灶性浸润，网结偶可看到局灶性浸润，网结节状及不对称的肺部浸润改节状及不对称的肺部浸润改变变“蝶翼征蝶翼征”影像表现病变与正常肺组织分界清晰，周

4、围正常肺组织将病灶衬托呈病变与正常肺组织分界清晰，周围正常肺组织将病灶衬托呈“地图样地图样”改变。改变。以双肺门为主呈蝶翼状外观。以双肺门为主呈蝶翼状外观。“地图样地图样”改变改变CT表现 其形成机理可能是：1）由于病变以肺小叶为单位，小叶间隔限制了病变的蔓延。2）也可能和病变周围相对正常的肺组织存在一定程度的代偿性肺气肿有关。双肺弥漫分布的斑片影、磨双肺弥漫分布的斑片影、磨玻璃玻璃影，影，病变分布广泛，实变区小叶内和小病变分布广泛，实变区小叶内和小叶间间隔增厚，围成多边形的叶间间隔增厚，围成多边形的“碎碎路石路石”。 HRCTHRCT示磨玻璃改变内小叶间隔增厚，示磨玻璃改变内小叶间隔增厚，呈

5、多边形呈多边形“铺路石样铺路石样”改变。改变。“碎路石碎路石”征征“碎路石碎路石”征征由弥漫性磨玻璃影及内部的网格状小叶间隔增厚形成。这种改变系由于增厚的小叶间隔密度高于实变区沉积于肺泡内的蛋白样物质所致，而与病变相间的肺组织则完全正常，这一表现具有特征性，但无特异性。支气管充气征支气管充气征文献报道本病该征象少见。存在于斑片状影或蝶翼影之中。该征象的出现提示肺泡实变。实变合并感染实变合并感染以双下肺为主。若实变中出现囊性空腔影，提示合并感染。PAP，双肺弥漫斑片影，左下肺实变合并蜂窝状囊腔，双肺弥漫斑片影，左下肺实变合并蜂窝状囊腔，痰检证实合并金葡菌感染。痰检证实合并金葡菌感染。影像园影像园

6、X片类似于肺炎或肺水肿，病变边界不清，为双肺斑片状影以肺门为中心呈“蝶翼状”对称分布。HRCT表现为磨玻璃影、“碎路石”征及“地图样”改变，可伴有支气管充气征，但表现为充气管腔细小且数量和分支稀少。病变可随机分布于肺野中央区、周围区或全肺野，病灶与正常组织分界清楚，呈典型的分布。胸膜下病变轻。检查随访病变形态学特征在短期内不发生改变。无空洞形成、淋巴结肿大和明显实变等 。晚期肺纤维化。小结小结李本美;李发洲;刘亚萍;许伟;王广平;刘爱民;肺泡蛋白沉积症的X线、CT及MRI表现(附3例报告)J;医学影像学杂志;2010年11期病例1 1：男，40岁，反复咳嗽、气促10个月，进行性加重3月。肺泡腔

7、内蛋白样物质沉积，PAS染色(+)，肺泡腔扩张，内有PAS阳性蛋白样水肿液沉积，伴组织细胞反应，形态符合肺泡蛋白沉积症。病例2 2：男，37岁，体检发现双肺阴影，无明显症状。病例3：患者，男，53岁，因进行性呼吸困难三月就诊，无发热，地方医院曾以肺部感染治疗，效果欠佳。特别指出：PAP的影像学改变的程度与临床症状、体征的严重程度不成比例，表现为影像改变重，临床症状轻。病变晚期：HRCT表现为肺间质纤维化和实变影。鉴别诊断1. 弥漫性支气管肺泡癌（BAC）病程上PAP的病程长，BAC进展迅速PAP无纵隔淋巴结肿大，BAC常合并纵隔淋巴结肿大CT上：PAP表现为密度较低的小片状阴影，BAC表现为密

8、度较高的大小不等粟粒结节或弥漫性肺实变，病变周缘模糊临床症状主要为咳嗽，咳白色泡沫样痰（10%-11%）左肺广泛实变，磨玻璃密度及多发腺泡结节，斜裂膨隆双肺多发实变、磨玻璃及腺泡结节，可见实变区内狭窄支气管及胸膜凹陷征2. 特发性肺间质纤维化（IPF)肺泡壁损伤的炎性反应，以间质纤维化为特征，肺泡腔是空的病变主要分布在双肺下部的外围区，有从胸膜下向肺门逐渐减轻的特点病灶边界与正常肺组织边界不清多有胸膜下小叶间隔增厚，可见胸膜下小结节影3. 肺水肿边缘模糊的斑片状影，肺门周围“蝶翼”征多有明显的心影增大临床症状明显4. 结节病多见于20-40岁女性多有肺门淋巴结及纵膈淋巴结增大肺内改变以微小结节

9、为主5. 弥漫性肺炎明确的发热病史短期抗炎治疗变化快多单侧发病，以肺叶或肺段分布确诊主要依靠纤维支气管镜肺活检多数患者（75%）可根据病史、特征性的影像表现和支气管肺泡灌洗液检查确立诊断。治疗及预后对症支持治疗 全肺灌洗是公认的特发性全肺灌洗是公认的特发性PAPPAP的标准治疗方法。它是用物理的标准治疗方法。它是用物理的手段清除肺泡内表面活性样物质，安全、有效，能够迅速的手段清除肺泡内表面活性样物质，安全、有效，能够迅速改善改善PAPPAP患者的肺通气及肺换气功能，临床症状及影像学表患者的肺通气及肺换气功能，临床症状及影像学表现现黎治江;叶健;纤维支气管镜局部灌洗联合全肺灌洗治疗肺泡蛋白沉积症

10、J;临床肺科杂志;2011年12期肺泡蛋白沉积症，全肺灌洗治疗后，肺内病变明显吸收。肺泡蛋白沉积症，全肺灌洗治疗后，肺内病变明显吸收。 但是全肺灌洗是有创操作，需全麻处理，需多次反复进行但是全肺灌洗是有创操作，需全麻处理，需多次反复进行特异性治疗特异性治疗 近年来针对近年来针对PAPPAP的发病机制中抗的发病机制中抗GM-CSFGM-CSF抗体的作用而开发的抗体的作用而开发的GM-CSFGM-CSF替代治疗已经逐渐用于临床，是一种特异性治疗方法，替代治疗已经逐渐用于临床，是一种特异性治疗方法，治疗反应率约为治疗反应率约为50%50%，但是其尚处于临床研究阶段，费用昂，但是其尚处于临床研究阶段，费用昂贵；贵； 继发性继发性PAPPAP治疗主要是针对原发病的治疗或者脱离致病环境，治疗主要是针对原发病的治疗或者脱离致病环境，部分患者可能需要行全肺灌洗治疗部分患者可能需要行全肺灌洗治疗先天性先天性PAPPAP目前唯一有效的治疗方法是肺移植，针对其发病目前唯一有效的治疗方法是肺移植，针对其发病机制基因治疗尚待研究机制基因治疗尚待研究特发性及继发