血透室降低透析器凝血率品管圈活动汇报

1、血透室降低透析器凝血率品管圈活动汇报圈名圈名净化圈净化圈20152015年年1010月月活动宣言活动宣言让生命与生命更近些，让爱传的更远些。让生命与生命更近些，让爱传的更远些。活动主题活动主题圈员圈员8 8名名圈会频率圈会频率1 1次次/ /月月圈会时间圈会时间每月第二周周一每月第二周周一一、活动启动一、活动启动-确定主题确定主题持续改善护理管理和服务质量水平持续改善护理管理和服务质量水平营造护理团队合作及学习成长的环境营造护理团队合作及学习成长的环境发挥护士潜能，培养护士管理人才发挥护士潜能，培养护士管理人才提升各级护士士气提升各级护士士气建立护理质量提升改善活动之标竿建立护理质量提升改善活

2、动之标竿促进护理团队重视质量活动的进行促进护理团队重视质量活动的进行游泳圈游泳圈- -圈成员圈成员辅导员：刘小英圈长：赖李珍 唐裕芬 圈员：曾一娟、饶云婕、曾兰香、 刘美候选圈名候选圈名第一轮第一轮投票投票结果结果第二轮第二轮投票投票结果结果净化圈净化圈（BYBY唐裕芬）唐裕芬）5 55 5平安圈平安圈（BYBY赖李珍）赖李珍）1 1朝阳圈朝阳圈（BYBY刘小英）刘小英）1 1烛光圈烛光圈（BYBY曾一娟）曾一娟）1 1护肾圈护肾圈（BYBY刘美）刘美）5 52 2爱心圈爱心圈（BYBY饶云婕）饶云婕）5 5净化净化圈的形成圈的形成圈名的确圈名的确定定圈名的确定过程圈名的确定过程净化圈圈净化圈

3、圈 名名 的的 涵涵 义义 希望用我们的双手，为透析患者希望用我们的双手，为透析患者撑起一片天。撑起一片天。 QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进有效果有效果计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置ActionAction无效果无效果1.1.主题选定主题选定主题评价主题评价上级政上级政策

4、策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力 总分总分 顺序顺序选定选定1 1、降低降低透析导管的感透析导管的感染率染率3 33 35 53 314142 22 2减少减少动静脉瘘穿刺失动静脉瘘穿刺失败率败率3 33 33 32 211114 43 3、提高病人的舒适度、提高病人的舒适度评价评价5 53 31 11 110103 34 4、降低透析器凝血发、降低透析器凝血发生率生率5 55 55 52 217171 1净化圈净化圈主题选定主题选定评价说明评价说明分数分数上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力1 1没听说过没听说过不可行不可行半年后再说半年后再说需多部门配合需多部门配合3

5、 3偶尔告知偶尔告知较可行较可行下次解决下次解决需一个部门配合需一个部门配合5 5常常提醒常常提醒可行可行尽快解决尽快解决自行能解决自行能解决 降低透析器凝血发生率降低透析器凝血发生率透析器凝血：透析器凝血：0级凝血1级凝血2级凝血3级凝血净化圈主题选定净化圈主题选定降低透析器凝血发生率降低透析器凝血发生率发生率发生率= =发生透析器凝血次数发生透析器凝血次数每月总台次每月总台次衡量指标：衡量指标：每月透析总台次中发生透析器凝血次数每月透析总台次中发生透析器凝血次数100%100%降低透析器凝血发生率降低透析器凝血发生率 选题理由选题理由凝血发生率是衡量凝血发生率是衡量血透室护理质量的重要指标

6、之一血透室护理质量的重要指标之一根据有关文献报道：凝血率较高时影响根据有关文献报道：凝血率较高时影响 患者的透析质量患者的透析质量提高护理人员的安全意识，责任心提高护理人员的安全意识，责任心123QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进有效果有效果计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置Ac

7、tionAction无效果无效果2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书活动大日程计划活动大日程计划月份月份活动活动阶段阶段活动项目活动项目负责人负责人20152015年年1010月月20152015年年1111月月20152015年年1212月月20152015年年1 1月月44月月5-85-8月月9 9月月P P1 1小组建立小组建立刘小英刘小英2 2人员分工人员分工刘小英刘小英3 3上期活动追踪上期活动追踪-4 4主题选定主题选定唐裕芬唐裕芬5 5拟定计划拟定计划唐裕芬唐裕芬6 6数据收集数据收集赖李珍赖李珍7 7目目 标标 设设 定定赖李珍赖李珍8 8把把 握握 现现 状状赖李珍赖李珍9

8、9要要 因因 分分 析析曾兰香曾兰香1010真真 因因 验验 证证对对 策策 拟拟 定定刘美刘美D D 1111对对 策策 实施实施全体全体C C1212效效 果果 确确 认认唐裕芬唐裕芬1313成成 果果 比比 较较唐裕芬唐裕芬A A1414检讨与改进检讨与改进全部全部1515标准化标准化赖李珍赖李珍1616下期主题活动下期主题活动曾一娟曾一娟二、制定：计划及进度表二、制定：计划及进度表QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策

9、实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进有效果有效果计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置ActionAction无效果无效果3.3.现状把握现状把握凝血情况凝血情况 根据10月1日至3月31日查检表数据以及80/20原则表明,本圈将改善重点定为:肝素量不足，血流量不足，预冲方法不对凝血发生率( % )QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策

10、实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进有效果有效果计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置ActionAction无效果无效果4.4.目标设定目标设定常常提醒常常提醒能自行解决能自行解决分秒必争分秒必争高度可行高度可行5偶偶而告知而告知需一个单位需一个单位配合配合半年后半年后再再说说可可 行行3没听说过没听说过需多数单位需多数单位配合配合明年再说明年再说吧吧不不 可可 行行1上级政策上级政策圈圈 能能 力力迫迫 切切 性性可可 行行 性性分数分数对于降低透析器凝血这个品管项目对于

11、降低透析器凝血这个品管项目需要我科室所有工作人员参与需要我科室所有工作人员参与圈能力圈能力l 目标值设定举例目标值设定举例 改善前透析器凝血率改善前透析器凝血率7.6%7.6% 目标值目标值=3.9%=3.9% 改善幅度改善幅度=3.7%=3.7%l 设定理由设定理由 目标值目标值= =现况值现况值- -改善值改善值 = =现况值现况值-(-(现况值现况值圈能力圈能力改善重点改善重点) )（）（） 透析器凝血发生率透析器凝血发生率 降幅降幅3.7%3.7%7.6%7.6%3.9%3.9%工作人员因素工作人员因素病人因素病人因素透析器凝血透析器凝血肝素首剂不够工作人员 预冲不规范肝素追加量不够动

12、静脉瘘堵塞动静脉瘘流量差导管贴壁置管位置移位纤维蛋白鞘形成肝素夹子未打开肝素化时间不够肝素泵不准确机器频繁停泵动静脉瘘感染机器因素机器因素透析中途未及时冲水检查透析器未根据不同透析方式更改肝素量工作人员 巡视不到位工作人员未认真查对病人血色素高肝素配置不准确透析器发生凝血真因验证透析器发生凝血真因验证 项目项目原因原因要因要因合计合计（人次）（人次） 累计百分比累计百分比（% %）肝素用量不足肝素用量不足医嘱不合理医嘱不合理10510548.6148.61血流量不足血流量不足病人血管通路病人血管通路原因原因454569.4469.44预冲不规范预冲不规范护理人员责任护理人员责任心缺乏心缺乏30

13、3083.3383.33病人血色素偏高病人血色素偏高未及时调整促未及时调整促红素用量红素用量202092.5992.59合计合计216216100.0100.0凝血发生率( % ) 透析器凝血透析器凝血 血流量不足血流量不足PICC穿刺并发症穿刺并发症 透析器凝血透析器凝血 预冲不规范预冲不规范 肝素用量不足肝素用量不足 医嘱不合理医嘱不合理 护士责任心缺护士责任心缺乏乏病人血管通路原病人血管通路原因因冰山图QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7

14、.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进有效果有效果计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置ActionAction无效果无效果6.6.对策拟定对策拟定原因 对策拟定评价总分 采纳与否负责人可行性经济性效益性肝素量不足增加肝素量545140是赖李珍预充不充分加强管道预冲管理555150是全体管道纤维蛋白鞘形成上机前检查管路通畅性，定期尿激酶溶栓445130是唐裕芬对策拟订对策拟订评分表评分表（评价计分方式：优：（评价计分方式：优：5 5分、良：分、良：4 4分，可：分，可：3

15、 3分、中：分、中：2 2分分 差：差：1 1分，分，圈员人数：圈员人数：8 8 人，总分人，总分 100 100 分以上判定为采行对策）分以上判定为采行对策）原因 对策拟定评价总分 采纳与否负责人可行性经济性效益性内瘘流量差病人坚持内瘘的锻炼和保护555150是全体肝素追加量不准确机器定期维护与保养555150是全体未使用首剂加强护士查对与巡视制度445130是全体对策拟订对策拟订评分表评分表（ （评价计分方式：优：（评价计分方式：优：5分、良：分、良：4分，可：分，可：3分、中：分、中：2分分 差：差：1分，分，圈员人数：圈员人数：8 人，总分人，总分 100 分以上判定为采行对策分以上判

16、定为采行对策原因 对策拟定评价总分 采纳与否负责人可行性经济性效益性机器故障停泵机器定期工程师维护355130是刘美病人血色素高每月查血常规减少促红素量344110是唐裕芬无肝素透析无肝素透析时定时冲水检查透析器及管路凝血状况,发现静脉压飙升等异常情况立即回血445130是赖李珍对策拟订对策拟订评分表评分表（评价计分方式：优：（评价计分方式：优：5分、良：分、良：4分，可：分，可：3分、中：分、中：2分分 差：差：1分，分，圈员人数：圈员人数：8 人，总分人，总分 100 分以上判定为采行对策分以上判定为采行对策原因 对策拟定评价总分 采纳与否负责人可行性经济性效益性肝素量不合适针对不同透析方

17、式采取不同肝素量355130是唐裕芬HP肝素不足HP时提前30min打入肝素344110是赖李珍肝素量不准确普通肝素12500UI+NS18ml低分子肝素2500UI+NS2.5ml555150是赖李珍对策拟订对策拟订评分表评分表（评价计分方式：优：（评价计分方式：优：5分、良：分、良：4分，可：分，可：3分、中：分、中：2分分 差：差：1分，分，圈员人数：圈员人数：8 人，总分人，总分 100 分以上判定为采行对策分以上判定为采行对策QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6

18、.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进有效果有效果计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置ActionAction无效果无效果7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨张幼林肝素量对照表透析方式 HDHDFHDP首剂25mg30mg30mg追加量5mg6mg5mg不同透析方式采用不同肝素量加强血管通路的管理1 长期导管定期尿激酶封管并建立档案2 临时置管要时常检查有无脱出，移位3血管通路穿刺失败，流量差，感染有相应 记录4责任护士经常要督促病人对于动静

19、脉内瘘的自我护理5上机前检查动静脉内瘘是否红肿，听诊血管杂音。置管病人上机前回抽动静脉端是否通畅，回抽出的血液检查是否有血凝块。 透析机的维护1 透析机护士每周保养一次，工程师每月维护一次，2 保证肝素量准确3 减少因机器故障频繁停泵，造成的透析器凝血加强工作流程管理1 密闭式预冲：NS先冲血室流量100 ml/min，至少500ml,再冲膜外流量200-300 ml/min，废液袋放于机器液体架上，共计NS 500 mlx3瓶2 上机完成后，自行检查肝素首剂是否推注，肝素追加量是否准确设置，肝素泵夹子是否打开，肝素空针是否安装正确，另一位护士再次检查无误后签字确认加强工作流程管理3肝素配置要

20、求：普通肝素12500UI+NS18ml 低分子肝素每4 血液灌流提前30分钟将灌流器注入普通肝素12500U，使灌流器充分肝素化。5 透析过程中每小时检查追加的肝素量是否准确。无肝素透析时挂标识牌，遵医嘱定时冲洗管路检查凝血情况，发现静脉压飙升等情况立即回血下机。6 透析结束前30-60min,停止肝素追加。7 督促病人每月监测血色素，及时根据结果调整促红素及肝素用量 列举一例无肝素透析作为范本讲解无肝素透析插一张无肝素透析的手写冲管每月质控透析器凝血情况 根据情况分析原因按照PDCA程序跟进QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.

21、现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进有效果有效果计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置ActionAction无效果无效果8.8.效果确认效果确认效果确认透析总台透析总台次次透析器残血透析器残血+例数例数透析器残血透析器残血+例数例数透析器残血透析器残血+例例数数透析器残血透析器残血总例数总例数透析器残血占透析透析器残血占透析总台次百分比总台次百分比6月99322112353.5%7

22、月 966 24 10 3 37 3.8%8月 940 20 10 1 30 3.2%9月 919 16 10 0 26 2.8%改善前、中、后效果比较改善前、中、后效果比较目标达成率目标达成率目标达成率目标达成率= =（改善前改善后）（改善前改善后）/ /（改善前目标值）（改善前目标值）100100 = =（）（）/ /（）（）100100 =129%=129%项目项目改善前改善前改善中改善中改善后改善后查检时间查检时间15.10.1-15.10.1-15.12.3115.12.3116.1.1-16.1.1-16.3.3116.3.3116.3.1-16.3.1-16.6.3016.6.3

23、0透析器凝血透析器凝血7.6%7.6%5.2%5.2%2.8%2.8%进步率进步率进步进步率率= =（改善前改善后）（改善前改善后）/ /改善前改善前100100 = =（）（）100100 =63.1%=63.1%凝血发生率( % )改善前、后改善前、后3 3大改善重点柱状图对比大改善重点柱状图对比编编号号评价项目评价项目活动前活动前活动后活动后活动成长活动成长正正/ /负向负向合计合计平均平均合计合计平均平均1 1责任心责任心17171.71.743434.34.32 2自信心自信心22222.22.247474.74.73 3积极性积极性15151.51.547474.74.74 4解决

24、问题能力解决问题能力17171.71.740404.04.05 5团队凝聚力团队凝聚力22222.22.24747 4.7 4.76 6沟通协调沟通协调20202.02.045454.54.57 7幸福感幸福感18181.81.847474.74.78 8品管手法品管手法10101 150505.05.0说明：由圈员自我评分，每项最高说明：由圈员自我评分，每项最高5 5分，最低分，最低1 1分，总分分，总分5050分，取平均分分，取平均分幸福感幸福感解决问题能力解决问题能力责任心责任心沟通协调沟通协调自信心自信心团队凝聚力团队凝聚力积极性积极性品管手法品管手法1.71.71.82.01.02.

25、21.52.24.04.34.54.74.74.75.04.7QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进有效果有效果计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置ActionAction无效果无效果9.9.标标 准准 化化广昌县人民医院血透室品管圈标准书广昌县人民医院血透室品管圈标准书类别： 管理作

26、业名称：降低透析器凝血率规范作业书编号：广昌县医院一、目的：规范血液净化操作流程，减少透析器凝血的发生，避免患者医源性失血。 二、适用范围：血透室所有医护人员三、作业内容 1、透析前准备 评估患者血色素情况以及本次透析方式，针对不通透析方式调整肝素剂量 。血液灌流提前30分钟将灌流器注入普通肝素12500U，使灌流器充分肝素化。 2、评估血管通路 检查动静脉内瘘是否红肿，听诊血管杂音。置管病人上机前回抽动静脉端是否通畅，回抽出的血液检查是否有血凝块。 3、透析过程 密闭式预冲：NS先冲血室流量100 ml/min，至少500ml,再冲膜外流量200-300 ml/min，废液袋放于机器液体架上

27、，共计NS 500 mlx3瓶上机完成后由另一人查对肝素首剂量是否已经准确推入，每小时追加量是否准确设定。透析过程中每小时检查追加的肝素量是否准确。无肝素透析时悬挂标识牌，遵医嘱定时冲洗管路检查凝血情况，发现静脉压飙升等情况立即回血下机。透析结束前30-60min,停止肝素追加。4、下机后处理 评估本次凝血情况并做好记录，作为下次肝素用量的指导依据。5肝素配置要求普通肝素12500UI+NS18ml 低分子肝素每2500UI+NS2.5ml6 其他透析机定期维护与保养，保证肝素首剂和每小时追加量准确，减少因为机器故障频繁停泵造成的凝血督促动静脉内瘘病人坚持自我护理内瘘，长期导管病人定期尿激酶溶

28、栓，保证血管通路的通畅率督促病人每月监测血色素，及时根据结果调整促红素及肝素用量四、附则 1、实施日期：2015年12月起全面实施。2、修据：本标准根据工作情况随时修订 。 修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：2015.12 血液透析操作流程一上机前准备打开水源开关，准备A，B透析液等待机器自检洗手，戴口罩，手套检查机器运转是否正常（电导度，温度）核对病人姓名，测血压，称体重备用物推至床旁检查管路，透析器包装是否完整，及有效期正确安装管路及透析器密式预冲NS先冲血室流量100 ml/min，再冲膜外流量200-300 ml/min，废液袋放于机器液体架上，共计NS 500 mlx3瓶准

29、备透析二上机将治疗车推至床旁依次核对自我介绍说明目的及配合事项设置血泵流速 50-100 ml/min检查患者血管通路，评估穿刺部位皮肤及血管，手消毒，带手套铺巾，准备敷贴，胶布和止血带消毒，以进针点为中心直径5cm碘伏二遍检查穿刺针的小帽是否拧紧扎止血带叮嘱患者握拳采用阶梯式，扭扣式方法案例，左手绷紧皮肤，右手持针（要求：A针距接口大于等于5cm，AV针间距10cm）用无菌敷贴覆盖针眼，正确固定防止滑落按医嘱调整治疗参数 血流量，透析时间，超滤总量，肝素量，温度，钠浓度连接体外：1.将A端血路管与A穿刺针连接并拧紧，打开夹子 2.启动血泵，血流量150 ml/min 3.按需要放掉预冲量 4

30、.关闭V端，同时关闭血泵 5.将V端血路管与V穿刺针连接，打开夹子，启动血泵，透析器的动脉端向上 6.固定A,V血路管 7.按医嘱调节血流管再次检查：穿刺部位无渗血，固定方法正确，血液回路通畅，拧紧各个连接口，核对治疗参数无误，确认透析开始整理床单位，合理安置病人体位整理用品，还原治疗车洗手测生命体征，记录治疗单并签名，另一工作人员查对并签字确认监护三下机洗手，戴口罩，手套准备用品备齐，查对检查各治疗参数是否完成推治疗车于患者床旁检查挂于输液架上的NS交待止血方法及注意事项，松开固定的止血钳将血流量调至50-100 ml/min回A端血液，夹闭A端血路管打开A端预冲侧管用NS将残留在A侧管内的血液回输到A壶关闭血泵，打开A端血路管夹，靠重力将A侧管近心侧的血液回输体内夹闭A管路夹子和穿刺针处夹子打开血泵，全程回血，可用双手揉搓滤器，观察透析器及管路凝血状况当NS回输至V壶，安全夹自动关闭后停止继续回血夹闭V管路和V穿刺针处夹子先拔A内瘘针再拔V内瘘针压迫穿刺部位2-3min后用弹力绷带包扎，10-20min后检查无出血或渗血后松开包扎带消毒或冲洗机器整理用品及床单位洗手血液透