急诊室如何处理心律失常学习班

1、急诊室如何处理心律失常学习班l所有医生都会遇到急性心律失常所有医生都会遇到急性心律失常l诊断治疗要有应急反应的能力诊断治疗要有应急反应的能力l权衡效益与风险是永恒的主题权衡效益与风险是永恒的主题有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南指南2010AHA心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESR心肺复苏指南心肺复苏指南2010ESC房颤处理指南房颤处理指南2011AHA房颤指南更新房颤指南更新2008胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南2004ACC/AHA心肌梗死治疗

2、指南，心肌梗死治疗指南，2005年年ESC急性心衰指南等急性心衰指南等相应章节相应章节我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：2001年抗心律失常药物治疗建议年抗心律失常药物治疗建议2008年胺碘酮抗心律失常临床应用指南年胺碘酮抗心律失常临床应用指南获得性长获得性长QT间期综合征的防治建议间期综合征的防治建议2010年房颤治疗专家共识年房颤治疗专家共识目的：目的：普及心律失常紧急处理知识，普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见中华医学会心血

3、管病学分会中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询征询2000多名临床医生意见多名临床医生意见2013年年5月月中华心血管病杂志中华心血管病杂志正式发表正式发表 l识别是哪一种心律失常识别是哪一种心律失常 很重要，但是否为首先要进行的评很重要，但是否为首先要进行的评价？价？ l首先识别有无血流动力学障碍首先识别有无血流动力学障碍 意识不清？意识不清

4、？ 低血压？休克？低血压？休克？ 心肌缺血症状？心肌缺血症状？ 急性心衰？急性心衰？ l有血流动力学障碍有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律多采用电复律l无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多l识别是否伴有器质性心脏病？识别是否伴有器质性心脏病？l识别是否存在心肌缺血或心功能不全？识别是否存在心

5、肌缺血或心功能不全？ l识别是否存在诱发因素识别是否存在诱发因素 电解质紊乱？低血钾？电解质紊乱？低血钾？ 血气和酸碱平衡紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？ 医源性因素？（致心律失常的药物，医源性因素？（致心律失常的药物，致长致长QT的因素等）的因素等）l凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理恰当的时候进行处理l急诊情况下，最重要的是判断有无心肌急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等l要根据心律失常的危急程度和基础疾病要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序处理的策略，决定处理的

6、顺序l情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救体检。边询问边抢救l病史采集和体检要突出重点：病史采集和体检要突出重点： 既往有无心脏病？既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？既往有无类似发作？ 本次发作的时间？本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍：血体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰压，意识，胸痛，心衰l对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命 采用较为积极的措施采用较为积极的措施l对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常： 多考虑风险

7、，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙不达或弄巧成拙l急诊处理时经常遇到的情况。如急诊处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰l处理原则：首先顾及主要矛盾处理原则：首先顾及主要矛盾 方面，即当前对患者危害较大方面，即当前对患者危害较大 的方面的方面l终止心律失常：终止心律失常： 本身可造成非常严重的血流动力学本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速障碍，如室颤

8、，无脉搏室速 有些心律失常没有可寻找的病因，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止是使其终止l改善血流动力学状态：改善血流动力学状态： 快速心律失常不容易立刻终止，但快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑房颤、房扑 心动过缓的处理心动过缓的处理l规整窄规整窄QRS心动过速心动过速l不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速l规整宽规整宽QRS心动过速心动过速l不规整宽不规整宽QRS心动过速

9、心动过速l室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速l窦性心动过速窦性心动过速l房性心动过速（包括慢性持续性）房性心动过速（包括慢性持续性）lAVNRTlAVRTlPJRT(包括伴差传和束支传导阻滞）包括伴差传和束支传导阻滞）l窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分，甚至达分，甚至达200次次/分，无法识别分，无法识别P波，易被误为室上速波，易被误为室上速l有逐渐加快和减慢的特征有逐渐加快和减慢的特征l一般由原因，如心衰，发热等一般由原因，如心衰，发热等l若原因未除，一般不可强行减慢心率若原因未除，一般不可强行减慢心率l强行减慢心率可带来不利后果强行减慢心率可带来不利后果l迷走神经刺激迷

10、走神经刺激l药物：腺苷：可以终止某些心律失常药物：腺苷：可以终止某些心律失常（AVNRT, AVRT），不能终止者（如房速），不能终止者（如房速）可明确诊断。可明确诊断。l非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰非二氢吡啶类钙拮抗剂：不能用于预激和心衰l-阻滞剂：我国有美托洛尔，艾司洛尔。不能阻滞剂：我国有美托洛尔，艾司洛尔。不能用于预激和心衰。用于预激和心衰。l普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛普罗帕酮：指南中没有，我国使用广泛l其他抗心律失常药：效果不好，副作用大其他抗心律失常药：效果不好，副作用大l食管心房调搏食管心房调搏药物药物起始剂量起始剂量推注速推注速度度无效间隔无效间隔再次用药再

11、次用药最大剂量最大剂量腺苷腺苷6mg快快1-2分钟分钟12mg12mg维拉帕米维拉帕米2.5-5mg1-2分钟分钟15-305mg20-30mg地尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg 1-2分钟分钟15分钟分钟0.35mg/kg 可静脉维持可静脉维持普罗帕酮普罗帕酮35-70mg5分钟分钟10分钟分钟35-30mg210mgl规整窄规整窄QRS心动过速心动过速l不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速l规整宽规整宽QRS心动过速心动过速l不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速l室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速l心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞）心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞）l心房扑动伴不规则传导

12、（包括伴差传，心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，伴束支阻滞）伴束支阻滞）l房性心动过速伴不规整传导（包括伴差房性心动过速伴不规整传导（包括伴差传，伴束支阻滞）传，伴束支阻滞）新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤1 1，3 3（能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤3（不不能自行终止，能自行终止， 7天）天）永久性房颤永久性房颤2房颤的房颤的“3P3P”分分类类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF1 持续时间持续时间77天，绝大多数天，绝大多数241年急诊处理的目的：急诊处理的目的： 1.1.防止血栓防止血栓- -栓塞事件栓塞事件 2.2.

13、迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.改善患者的症状改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略根据症状确定房颤治疗策略1.1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）的患者）2.2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣

14、膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等） l瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病l非瓣膜性心脏病（非瓣膜性心脏病（CHADS2评分评分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension）1分分年龄年龄 75 岁（岁（ Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM） 1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke ）2分分30ScoreStroke rate01.9 (1.2 -3.0)12.8 (2.0-3.8)24.0 (3.1

15、-5.1)35.9 (4.6-7.3)48.5 (6.3 -11.1)512.5 (8.2-17.5)618.2 (10.5-17.4)高危中危低危Gage et al. JAMA 2001;285:2864-2870. 评分越高，血栓栓塞的危险愈大 不同危险分层的患者处理不同 低危患者可给予阿司匹林，或不用药 中高危患者需使用华法林l急重症房颤患者的抗凝治疗情况急重症房颤患者的抗凝治疗情况不容乐观不容乐观l预防房颤患者的血栓栓塞并发症预防房颤患者的血栓栓塞并发症已经提到了急诊处理的日程已经提到了急诊处理的日程I级：无症状级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响级：轻度症状；日常活动不受影

16、响III级：严重症状；日常活动受限级：严重症状；日常活动受限IV级：级：“致残症状致残症状”；不能进行任何日常活动；不能进行任何日常活动I类适应症：类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（低血压和心衰患者中应慎用（A）在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或类抗心律失常药或胺碘酮（胺碘酮（C

17、）l钙拮抗剂：钙拮抗剂： 维拉帕米：维拉帕米：5mg 2min iv，每，每1530分钟可重复分钟可重复510mg,总量总量20mg 地尔硫卓：，可重复给，地尔硫卓：，可重复给，515mg/小时维持小时维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者预激的患者l阻滞剂：阻滞剂： 美托洛尔美托洛尔5mg静注，每静注，每5分钟重复，分钟重复，总量总量15mg 艾司洛尔静注，继以艾司洛尔静注，继以50ug/kg/min输输注注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给的负分钟，可逐渐增加剂量，每次给的负荷量，然后以荷量，然后以50100ug/kg/min的步距的步距递增维持

18、量，最大递增维持量，最大300ug/kg/min0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan. EMJ.2005:411Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179心房颤动患者的转律流程近期发作的心房颤动血液动力学不稳定急诊择期直流电复律患者/医生的选择器纸性心脏病静脉给药胺碘酮静脉给药：伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b静脉给药胺碘酮存在明显的左室肥厚(1.4cm)时，不应使用伊布利特在不同临床情况，评估患者用药的安全性是否有无药物转复l合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACSl有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的

19、低血压：如肥厚梗阻性心肌病l急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克l预激合并快速房颤预激合并快速房颤l室率控制无法缓解患者的症状室率控制无法缓解患者的症状以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内颤一般不包括在内判断是否为新发生的房颤有时困难判断是否为新发生的房颤有时困难药物转复药物转复电转复电转复适应证适应证血流动力学稳定血流动力学稳定房颤，择期房颤房颤，择期房颤血流动力学不稳血流动力学不稳定房颤，择期房定房颤，择期房颤颤疗效疗效稍差稍差较好较好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并发症栓塞并发症相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相

20、同相同相同相同1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达用另一种药物则可能会达到治疗目的到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效次是疗效药物药物给药途径

21、给药途径转复率（转复率（%）2006指南指南2010指南指南 多非利特多非利特口服口服IA? 氟卡胺氟卡胺静脉静脉口服口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特依布利特静脉静脉71IAIIbA 普罗帕酮普罗帕酮静脉静脉口服口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮胺碘酮静脉静脉40-60 IIaAIA所有改变都是出于节律控制时安全性考虑所有改变都是出于节律控制时安全性考虑l氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用过仔细选择，事先在院内使用l

22、伊布利特级别下降：扭转性室速伊布利特级别下降：扭转性室速l胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率安全性较好。若未转复也可控制心室率药物药物给药途径给药途径美国指南美国指南ESC指南指南 多非利特多非利特口服口服IA- 氟卡胺氟卡胺静脉静脉口服口服IAIIaB*IAIIaB 依布利特依布利特静脉静脉IAIIbA 普罗帕酮普罗帕酮静脉静脉口服口服IAIIaB*IAIIaB 胺碘酮胺碘酮静脉静脉 IIaAIA*从2006年指南的IA调为IIaBl室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要

23、的时间长，剂量大：的时间长，剂量大： 静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注30-60min（不（不要快！）要快！） 然后以然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制持续静滴，直至室率控制（转复需要）（转复需要） l普罗帕酮：普罗帕酮：2mg/kg，稀释后，稀释后10分钟以上分钟以上静注。也可静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟静注，间隔十分钟后重复分钟后重复l伊布利特：伊布利特：1mg稀释后稀释后10分钟静注，无分钟静注，无效效10分钟后重复。无论转复成功与否，分钟后重复。无论转复成功与否，用药后都必须心电图监测用药后都必须心电图监测4小时，以防尖小时，以防尖端扭转性室速端扭转

24、性室速主要变化：主要变化：紧急转复，紧急转复，无论房颤发生无论房颤发生多长时间，都多长时间，都要抗凝（肝素要抗凝（肝素或或LMWH）I类推荐（摘要）类推荐（摘要）房颤超过房颤超过48小时或时间不详，无论使用何种转复方小时或时间不详，无论使用何种转复方法，应该用华法林抗凝治疗，前法，应该用华法林抗凝治疗，前3周后周后4周（周（B）房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用房颤因血流动力学不稳定需要立即转复，推荐使用普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予普通肝素负荷量后接维持量，或根据体重给予LMWH（C）房颤持续房颤持续48小时以上或时间不详，急诊复律后推荐小时以上或时间不详，急诊复律后推荐

25、使用口服抗凝药至少使用口服抗凝药至少4周，与择期复律相同（周，与择期复律相同（B）January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.持续时间48h或不明确持续时间48h高危卒中风险华法林前3后4(周) I B立即静脉使用肝素或低分子肝素；Xa因子抑制剂；直接凝血酶抑制因子抑制剂；直接凝血酶抑制剂剂I CNOAC前3后4(周) IIa C低危卒中风险复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药，或不抗一种新型口服抗凝药，或不抗栓治疗栓治疗IIb C 紧急复律应尽快启动抗凝治疗并至少持续4

26、周 （I C） 房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝 （I C） 在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房（包括左心耳）无血栓则行复律；抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周 （IIa B）l规整窄规整窄QRS心动过速心动过速l不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速l规整宽规整宽QRS心动过速心动过速l不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速l室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速心律失常处理程序不稳定：电复律（2010年心肺复苏指南）l第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者应考虑直接电复律不稳定者应考虑直接电复律l第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学

27、稳定12导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速l第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）转性室速）在诊断不清时，可以诊断在诊断不清时，可以诊断“宽宽QRS心动过速心动过速”l持续单形室性心动过速持续单形室性心动过速l室上速伴差传（见室上速）室上速伴差传（见室上速）l室上速伴预激旁路前传（见室上速）室上速伴预激旁路前传（见室上速）l在急诊情况下的诊断在急诊情

28、况下的诊断: 病史：能否提供既往发作情况，是否与此病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑次相同。以往的诊断考虑 12导联心电图和导联心电图和/或食管心电图：主要是或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以则以“宽宽QRS心动过速心动过速”诊断即可诊断即可l就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检l过多诊断过多诊断SVTSVT伴差传伴差传医师在对宽医师在对宽QRSQRS心动过速诊断时心动过速诊断时VTVT的诊断率仅为的诊断率仅为3232实际上实际上VTVT在所有宽在所有宽Q

29、RSQRS心动过速中占心动过速中占8080以上以上心肌梗死在前，宽心肌梗死在前，宽QRSQRS心动过速心动过速100%100%为室速为室速l根据血流动力学情况做出臆测诊断根据血流动力学情况做出臆测诊断 血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数室上速上速 经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳定经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳定l若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷理，可用腺苷l有症状的单形宽有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步心动过速，可以考虑同步电复律电复律l也可用抗心律失常药也可用

30、抗心律失常药 建议使用胺碘酮建议使用胺碘酮 目前的指南不推荐利多卡因，仅在与缺血目前的指南不推荐利多卡因，仅在与缺血有关的室速中，可考虑作为非首选用药。有关的室速中，可考虑作为非首选用药。 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用用 l负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静脉负荷：静脉负荷：150 mg，用，用5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 分钟分钟注入。注入。1015分钟后可重复分钟后可重复150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min，维持，维持6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 维持维持18小时小时 第一个第一个24

31、小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mgl复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量l静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节失常的发作情况和患者的其他情况进行调节l静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天天 l胺碘酮胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在，根据患者血流动力学情况在10-60分钟内给入分钟内给入l以后以后24小时静滴小时静滴900mgl若心律失常复发时可以重复若心律失常复发时可以

32、重复150mgl全天最大推荐剂量全天最大推荐剂量2克克以往没有提出过对稳定的心动过速给300mg负荷量l规整窄规整窄QRS心动过速心动过速l不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速l规整宽规整宽QRS心动过速心动过速l不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速l室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速l多形性室速多形性室速l房颤伴差传或束支阻滞：按一般房颤处房颤伴差传或束支阻滞：按一般房颤处理理l房颤伴预激房颤伴预激一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长

33、伴伴QT延长者为尖端扭转性室速延长者为尖端扭转性室速 不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理处理 Tdp持续发作l先天性先天性QT延长综合征延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致l获得性获得性QT延长：延长： 有诱发因素有诱发因素 部分也与基因表达有关：部分也与基因表达有关：hERG基因基因表达的抑制表达的抑制 l心脏病心脏病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰l心室周期延长：心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇l代谢性代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症

34、, 低镁血症, 低钙血症），l其他疾病其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲酸瞵甲酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西沙星莫西沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘

35、酮 溴苄胺溴苄胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依布依布利特利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他洛尔索他洛尔l 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制剂免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏头痛：周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒马曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒剂麻醉性去毒剂Levom

36、ethadyl精神治疗药物：精神治疗药物：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉文拉法辛法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利哌利酮利酮 甲硫达嗪甲硫达嗪多虑平多虑平锂剂锂剂呼吸：拟交感神经药呼吸：拟交感神经药沙美特罗沙美特罗镇静镇静/催眠药催眠药水合氯醛水合氯醛l停用以一切可引起停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱药物：病史，医嘱穷追不舍穷追不舍l静脉补镁：若以造成心脏骤停，静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁克硫酸镁用用5%GS10ml稀释至后

37、快速静注。以后稀释至后快速静注。以后2克克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴液体静注，以后可持续静滴l静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到l心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过起搏频率超过90次次/分）分）l等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素异丙肾上腺素l胺碘酮等药物属于禁忌胺碘酮等药物属于禁忌l一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤l一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等衰等l没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征l患者多

38、存在窦速患者多存在窦速l往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速多形性室速QT=400ms不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，当血流动力学注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复不稳定时及时考虑电转复心律失常心律失常复律方式复律方式起始电量起始电量（双相波）（双相波）无效后无效后心房颤动心房颤动同步同步120-200J逐步加量逐步加量心房扑动心房扑动同步同步50-100J逐步加量逐步加量单

39、形室速单形室速同步同步100J逐步加量逐步加量多形室速多形室速同步或非同同步或非同步步最高电量最高电量200Jl规整窄规整窄QRS心动过速心动过速l不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速l规整宽规整宽QRS心动过速心动过速l不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速l室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速l包括以下四种心律失常：包括以下四种心律失常： 心室颤动心室颤动 无脉搏室速无脉搏室速 无脉电活动（无脉电活动（PEA） 心脏停搏（心室停搏）心脏停搏（心室停搏）l成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。其他其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据和复苏后管理措施目前尚无证据l启动启动CPR并持续进行并持续进行l给氧，监测给氧，监测l核实心律核实心律l电击（最大电量）电击（最大电量）l药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮固室速室颤用胺碘酮l气管插管气管插管l治疗可逆原因治疗可逆原因基本措施是基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响和电击，不应受到其他措施的影响l在心脏骤停中，基础心肺复苏和