膝关节骨性关节炎的阶梯治疗

1、骨性关节炎阶梯治疗敦煌市中医医院骨科何晓明敦煌市中医院骨科简介我院骨科成立于1997年，现有专业技术人员17人，其中高级职称1人，中级职称3人，初级职称1人，护理人员12人，开放床位45张。目前开展骨折、脱位及退变手术，拟开展关节置换。我院疼痛治疗最具特色，放射式冲击波、小针刀、埋线针刀、三氧治疗、手法正骨等。近年来我科发表论文20余篇，专著2部。治疗 人口老龄化 未来十年为“骨关节病十年” 骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化，皲裂，溃疡，脱失而导致的关节疾病。其发生与年龄、肥胖、炎症，创伤与遗传因素有关。 病理特点为关节软骨破坏，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊

2、挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。骨关节炎骨关节炎骨关节炎诊治指南 2007版分类原发性原发性 继发性继发性 创伤性创伤性 先天性先天性 局限性：髋臼发育不良局限性：髋臼发育不良 全身性：粘多糖病全身性：粘多糖病 代谢性：痛风、假性痛风代谢性：痛风、假性痛风 骨坏死骨坏死 各种关节炎后遗症：各种关节炎后遗症：RA、AS、SA、TB、化脓性、血友病等、化脓性、血友病等必需重视对骨关节炎的诊疗必需重视对骨关节炎的诊疗卒中卒中% 总致残数总致残数失明失明糖尿病糖尿病精神因素精神因素四肢僵直四肢僵直聋哑聋哑呼吸系统呼吸系统心血管心血管背、脊柱背、脊柱关节炎关节炎 0246810121416182.

3、8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%骨关节炎的危险因素骨关节炎的危险因素年龄年龄60岁岁肥胖肥胖关节松弛关节松弛增加关节负荷增加关节负荷创伤创伤女性女性遗传遗传解剖学解剖学性别性别50岁以上女性OA多见女性肌力不足女性膝内翻，外翻松弛度比男性大与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率肥胖肥胖OA与体重指数有关。每增加10磅体重，OA发生率增加近40；减肥可以降低OA发生率BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系。从18岁时BMI可以预测以后的WHR 典型的关节是由两块或两块以典型的关节是由两块或两块以上骨结构连接而成，具有关节面、上骨结构连接

4、而成，具有关节面、关节腔及其支持稳定组织关节腔及其支持稳定组织关节囊关节囊韧带韧带肌肉肌肉滑膜组织滑膜组织关节软骨关节软骨 23mm23mm厚厚 稳定的胶元结构稳定的胶元结构 局部可承受局部可承受 14mpa (15060014mpa (150600磅磅/ /吋吋2 2) ) 每年活动次数每年活动次数 约约2 2百万次百万次 终生软骨与软骨下骨不分离终生软骨与软骨下骨不分离关节软骨的基本结构软骨分为四层浅表面浅表面 分两层分两层 无细胞层无细胞层 扁平椭圆软骨细胞扁平椭圆软骨细胞中层（过渡层）中层（过渡层） 细胞圆形，细胞圆形， 蛋白多糖高蛋白多糖高 胶原粗大胶原粗大深层（放射层）深层（放射层

5、） 软骨呈圆状、软骨呈圆状、 柱状排列柱状排列 胶原纤维最粗，胶原纤维最粗， 蛋白多糖最高蛋白多糖最高钙化层钙化层 软骨细胞小，软骨细胞小， 软骨处于钙化基质中软骨处于钙化基质中软骨单位(Chondron) 细胞旁胶原纤维网细胞旁胶原纤维网+ +软骨细胞软骨细胞+ + 蛋白多糖复合物是基本力学单元蛋白多糖复合物是基本力学单元和代谢单元和代谢单元II硫硫关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等全膝关节的概念缓慢缓慢 进行性进行性 反复发作疼痛反复发作疼痛关节肿胀关节肿胀 变形变形 关节僵

6、硬关节僵硬 活动受限活动受限伴继发性滑膜炎伴继发性滑膜炎膝关节症状膝关节疼痛、酸软，以上下楼活动时明显。晚期出现关节活动受限、肌肉萎缩关节肿大，膝内外翻等畸形。髋关节腹股沟区，转子区、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出现大腿远端或膝部疼痛早期无不适，内旋和外展时疼痛加重关节障碍出现的先后顺序为内旋、外展、内收和屈曲。伴有股四头肌的萎缩。站立时躯干向患侧倾斜。男性多于女性单侧多于双侧Heberden 结节结节 远端指间关节纤维关节囊小远端指间关节纤维关节囊小的胶样囊肿，组织突出的胶样囊肿，组织突出 多个关节可同时受累多个关节可同时受累 45岁后出现 女：男 10：1 女性为显性遗传 病理以软骨过度

7、增生为主。 近端指间关节Bouchahard结节 侵蚀炎症性骨关节炎，累及远端和近端的指间关节，发作性疼痛。关节间隙消失，骨赘生成及软骨下骨硬化，关节变形，晚期因关节强直而疼痛消失。第一腕掌关节和第一跖趾关节均常见关节肿胀、疼痛，局部压痛，严重时关节受阻。膝关节骨性关节炎诊断标准膝关节骨性关节炎诊断标准1、近一个月反复膝关节疼痛2、X线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成。3、关节液(至少2次)清凉粘稠，白细胞40岁5、晨僵15分钟6、活动时有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以确诊屈曲挛缩内翻畸形屈曲挛缩内翻畸形目的治疗缓解疼痛缓解疼痛 减轻炎症 延缓软骨退化

8、 改善功能改善功能 矫正畸形 减轻残疾关节腔内注射激素关节腔内注射激素/透明质透明质酸酸表面用止痛药物表面用止痛药物治疗目前的治疗方法非药物治疗 物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具 药物治疗 改善症状药物、改善结构药物 手术治疗 关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换治疗结合HSS评分和X线表现相对分为五级不同级别确定不同治疗方案治疗一级一级根据症状，主要选择适当的非药物和药物治疗疼痛 HSS评分（80） 药物治疗目前常用的药物治疗方法改善症状的药物 乙酰氨基酚 NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂 改善结构的药物 双醋瑞因，硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖

9、 关节内注射药物 透明质酸钠、糖皮质激素慢性肌肉、骨骼疼痛的规范化治疗慢性肌肉、骨骼疼痛的规范化治疗Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 30级：级： 无痛无痛1级级(轻度轻度)：疼痛可忍受，睡眠不受干扰：疼痛可忍受，睡眠不受干扰2级级(中度中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰：疼痛不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级级(重度重度)：剧烈疼痛，难以忍受，睡眠受到严重干扰可伴有：剧烈疼痛，难以忍受，睡眠受到严重干扰可伴有植物神经紊乱或被动体位植物神经紊乱或被动体位关注关注中度以上疼痛标志：中度以上疼痛标志：睡眠受

10、到干扰睡眠受到干扰！水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛舒林酸昔康类美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬布洛芬( (芬必得芬必得 ) )双氯芬酸昔布类昔布类塞来西布塞来西布NSAIDs非选择性非选择性NSAIDs选择性NSAIDs洛芬类洛索洛芬钠抑制COX-1和COX-2 同功酶，从而抑制 前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效减轻运动疼痛1胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1封顶效应2肾功能不全和/或重度脱水患者须谨慎使用2心脏毒性3补充软骨基质 减缓软骨降解减少分解代谢酶活性 (如基质金属蛋白酶）促软骨特异性型胶原合成逆转白细

11、胞介素(IL-1)对软骨代谢的不良影响刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用可阻止膝OA发展不良反应少起效慢，需长期服用治疗剂量 1500mg/日远期疗效需进一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人应慎用常用药物： 硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖 盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖 对乙酰氨基酚氨基葡萄糖对乙酰氨基酚氨基葡萄糖改善结构的药物国外最新研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。l Reginster Y-J et al.

12、 Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P251-256.l Tim McAlindon. Glucosamine for Osteoarthritis: dawn of a new era. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P247影响神经肽物质的释放、合成和储藏镇痛，抗炎，止痒关节痛1

13、周起效可减少NSAIDs用量联合康复和非手术治疗（透热疗法、针灸、经皮电刺激、电磁脉冲等）烧灼感 刺痛感只用于完整皮肤勿与眼睛粘膜接触不建议大面积使用和热敷全球治疗骨性关节炎的用药趋势全球治疗骨性关节炎的用药趋势 国外在骨性关节炎治疗中，外用剂型已成为一种较为普遍的使用方法国外在骨性关节炎治疗中，外用剂型已成为一种较为普遍的使用方法UMMC Audit research ,2000.口服剂型与外用剂型的比例口服剂型与外用剂型的比例多模式镇痛多模式镇痛降低每种镇痛药物剂量降低每种镇痛药物剂量产生协同作用产生协同作用, ,增强对伤增强对伤害感受的抑制害感受的抑制减轻每种药物的不良反应减轻每种药物的

14、不良反应 Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203. 阿片类阿片类NSAIDs对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚辣椒碱辣椒碱神经阻滞神经阻滞作用增强作用增强润滑及缓冲应力充当填充剂和扩散屏障清除功能保护关节软骨改善滑液功能 发挥润滑作用 增加活动范围缓解关节疼痛保护性屏障症状缓解数周至数月和病情程度有关 (早期、轻型的骨关节炎)远期疗效存在争论抑制炎症反应减轻红肿热痛Rheumatology Secrets, 2nd editionBy Sterlin

15、g G. West, MD, FACP, FACR常用：常用：得宝松得宝松 去炎松去炎松 曲安奈德曲安奈德不明确原因关节软骨的炎症软骨基质的损害疼痛关节功能的丧失活动灵活缓冲关节变形NSAIDCOX-2透明质酸纳氨基葡聚糖（软骨基质的一部分）安必丁安必丁作用方式从疾病源头入手透明质酸纳治疗症状严重、药物治疗无效或失效可考虑外科手术治疗治疗手术目的 清除关节内炎性组织、骨赘、游离体清除关节内炎性组织、骨赘、游离体和磨损颗粒和磨损颗粒 矫正关节和肢体力线或畸形矫正关节和肢体力线或畸形 增强关节的稳定性增强关节的稳定性 修复关节缺损修复关节缺损 重建毁损关节重建毁损关节治疗二级二级选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检、关节软骨修复组织工程化软骨移植应用于临床尚有较长的路要走疼痛 HSS评分（ 6080