腹外疝(讲课用)

1、腹腹 外外 疝疝 陕西电子409医院外二科冯永安流行病学流行病学 腹外疝是普外科领域里最常见的疾病之一 美国腹外疝的发病率每年超过70万人 我国的腹外疝发病率会超过每年一百万人 男女比率约为15:1 年龄在60岁及以上的患者约占60%80%.好发部位好发部位 腹股沟疝 Inguinal Hernia 90以上 股疝 5 切口疝 脐疝 白线疝 腰疝一、概一、概 念念疝疝 HerniaHernia腹外疝腹外疝腹内疝腹内疝腹外疝腹外疝真性腹外疝真性腹外疝内脏脱垂内脏脱垂疝疝体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位腹外疝腹外疝 腹腔内脏器或组织连同腹膜壁

2、层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成腹内疝腹内疝脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如小网膜孔疝真性腹外疝真性腹外疝疝内容物连同壁层腹膜一起突出体腔真性腹外疝内脏脱出内脏脱出内脏脱出脱出物无腹膜及皮肤全层覆盖u腹壁薄弱或缺损：腹壁薄弱或缺损：解剖结构原因，疝发生基解剖结构原因，疝发生基础础 先天性先天性: : 腹膜鞘状突未闭，腹内斜肌下缘高位，腹膜鞘状突未闭，腹内斜肌下缘高位，宽大的腹股沟三角，脐环闭锁不全，腹壁白线缺宽大的腹股沟三角，脐环闭锁不全，腹壁白线缺损等（正常解剖薄弱部位）损等（正常解剖薄弱部位） 后天性后天性: : 手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎手术切口、引流口愈合不良、

3、外伤、炎症、感染、肥胖，老龄、胶原代谢异常症、感染、肥胖，老龄、胶原代谢异常u腹内压增加：腹内压增加：慢性咳嗽、便秘、晚期妊娠、腹慢性咳嗽、便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困难、婴儿嚎哭、举重、呕吐水、排尿困难、婴儿嚎哭、举重、呕吐病因腹外疝病理解剖腹外疝病理解剖u疝囊：疝囊颈疝囊：疝囊颈+ +疝囊体疝囊底疝囊体疝囊底u疝内容物疝内容物u疝外被盖疝外被盖u疝门：命名依据疝门：命名依据疝的组成疝的组成 疝环疝环 疝囊疝囊 疝内容物疝内容物 疝被盖疝被盖 是疝突向体表的门户是疝突向体表的门户 壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋 进入疝囊的腹内脏器或组织进入疝囊的腹内脏器或组

4、织 疝囊以外的各层组织疝囊以外的各层组织 疝内容物最常见的是疝内容物最常见的是小肠小肠 难复性疝的内容物最常见为难复性疝的内容物最常见为大网膜大网膜腹外疝临床分型按疝的内容物能否回纳分按疝的内容物能否回纳分: : 易复性疝(reducible hernia)：最常见 难复性疝(irreducible hernia)：包括滑动疝按疝的内容物有无血循环障碍可分为按疝的内容物有无血循环障碍可分为: : 嵌顿性疝(incarcerated hernia) 绞窄性疝(strangulated hernia)嵌顿性疝或绞窄性疝常同时伴有急性机械性肠梗阻 能自由进出能自由进出 粘连、巨大疝、滑动性疝粘连、巨

5、大疝、滑动性疝 疝内容物被卡住，不能还纳疝内容物被卡住，不能还纳 嵌顿性的进一步发展，出现动脉血嵌顿性的进一步发展，出现动脉血运障碍运障碍 RichterRichter疝、疝、LittreLittre疝、逆行性嵌顿疝、逆行性嵌顿 滑动性疝：属难复性疝，疝内容物是疝囊壁的一部分。 疝内容物常见为：阑尾、乙状结肠、膀胱 Richter：嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分， 也称为肠管壁疝Littre ：嵌顿的内容物为Meckel憩室 返回返回 嵌顿和绞窄常多为一个肠段，但有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者称逆行性嵌顿性疝 不仅在疝囊内的，而且在腹腔内的嵌顿肠管均可发生坏死逆行性嵌顿性疝临床

6、表现 症状 腹内脏器组织移位而突出于体表出现包块。嵌顿或绞窄者，除伴有局部胀痛外，若内容物为肠管，则可引起机械性肠梗阻症状，如腹痛、呕吐、腹胀停止排气排便。 体征 呈现部位、大小、形态不一的包块。辅助检查 血常规 腹部立位平片 电解质治疗原则 易复性或难复性疝 早期手术，以免嵌顿或绞窄 嵌顿性疝 原则上急诊手术，一部分患者可考虑先暂用手法复位，再择期手术 绞窄性疝 急诊手术第二节 腹股沟疝(inguinal hernia)腹腔内脏在腹股沟区通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝腹股沟区腹股沟区前外下腹壁的三角形区域。腹股沟韧带，腹直肌外侧缘， 髂前上棘至腹直肌外侧缘水平连线一、概述一、概述l腹内疝腹

7、内疝l腹外疝腹外疝 腹股沟疝腹股沟疝 斜疝斜疝(indirect inguinal hernia)90% 直疝（直疝（direct inguinal hernia）5% 股疝股疝3-5%3-5% 其它腹外疝：切口疝、脐疝、白线疝其它腹外疝：切口疝、脐疝、白线疝 其它疝：膈疝、脑疝其它疝：膈疝、脑疝右侧腹股沟斜疝（术前）右侧腹股沟斜疝（术前）二、腹股沟区应用解剖腹股沟区解剖层次 皮肤、皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌及腱膜 腹股沟韧带， 腔隙韧带（陷窝韧带），耻骨梳韧带，腹股沟管浅环（外环、皮下环） 腹内斜肌和腹横肌 腹股沟镰（联合腱） 腹横筋膜 髂耻束，腹股沟管深环（内环、腹环） 腹膜外脂肪，壁层腹

8、膜腹外斜肌 腹内斜肌 腹横肌 腹直肌 截断的精索 腹壁下血管 联合肌腱 腹横筋膜 上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 下壁腹股沟韧带和腔隙韧带后壁腹横筋膜和腹膜外口内口腹股沟管的解剖腹前壁、腹股沟韧带内上方，腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙男性有精索，女性有子宫圆韧带通过 两口 四壁 内口：深环 是腹横筋膜的卵圆形裂隙外口：浅环 是腹外斜肌的三角形裂隙 前壁：皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外 1/3有腹内斜肌后壁：腹横筋膜和腹膜上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带上壁 前壁 下壁 后壁 由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹

9、股沟管外环，可进入阴囊。 由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。 直疝三角 Hesselbach三角Hesselbach三角 直疝三角的组成： 腹壁下动脉构成外侧边 腹直肌外缘构成内侧边 腹股沟韧带构成底边的u先天性解剖异常先天性解剖异常u后天性腹壁薄弱或缺损后天性腹壁薄弱或缺损病因及发病机制先天性解剖异常：婴儿出生后，若鞘突不闭锁或闭锁不完全，与腹腔相通，当小儿啼哭、排便等腹内压力增加时，可使未闭合的鞘突扩大，肠管、大网膜等即可进入鞘突形成疝，鞘突就成为先天性斜疝的疝囊。 胚胎早期睾丸位 于腹膜后L 2-3旁 睾丸下降 鞘突下段成

10、为睾丸固有鞘膜鞘突未闭或闭不全即成疝后天性腹壁薄弱或缺损后天性腹壁薄弱或缺损l腹横筋膜薄弱、缺损l 腹横肌和腹内斜肌发育不全 腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高易发生腹股沟疝，特别是直疝偏高易发生腹股沟疝，特别是直疝护理评估 健康史 身体状况 心理、社会支持状况 辅助检查 腹股沟区有一突出肿块，可伴轻度坠胀感；肿块明显，可进入阴囊。 易复性斜疝：腹股沟区可复性肿块 难复性斜疝：疝块不能完全还纳 嵌顿性疝：疝块突然增大，并伴明显疼痛，可伴有机械性肠梗阻的临床表现 绞窄性疝：临床症状较严重，可伴脓毒症斜疝与直疝鉴别 斜疝斜疝 直疝直疝发病年龄发病年龄 儿童、青壮年 老

11、年突出途径突出途径 经腹股沟管，可入阴囊 经直疝三角，不入阴囊疝块外形疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底宽回纳疝块后压住深环回纳疝块后压住深环 疝块不复出 疝块仍可突出精索与疝囊关系精索与疝囊关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈与腹壁下动脉关系 外侧 内侧嵌顿机会嵌顿机会 较多 极少 患侧阴囊睾丸缺如 体检时注意细致检查腹股沟区阳性（鞘膜积液）阴性（疝块）透光试验治疗要点n非手术治疗n手术治疗v半岁以内的婴幼儿v年老体弱者v伴有严重疾病而禁忌手术者非手术治疗指征疝带腹股沟疝的手术治疗腹股沟疝的手术治疗手术是最有效的治疗方法术前需纠正腹内高压及糖尿病手

12、术方法 传统疝修补术 无张力疝修补术 腹腔镜疝修补术传统疝修补术传统疝修补术基本原则：疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管管壁基本原则：疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管管壁疝囊高位结扎术：疝囊高位结扎术：在内环处显露疝囊颈，以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合，切去疝囊。手术没有修补腹股沟区的薄弱区，仅适用于婴幼儿，但对成年人不能预防其复发。也适用于斜疝绞窄发生肠坏死，局部有严重感染的病例。腹股沟管管壁加强修补前壁加强前壁加强：Ferguson法后壁加强后壁加强： Bassini法 Halsted法 McVay法 Shouldice法真正加强腹横筋膜的方法传统疝修补手术加强腹股沟前壁的方法Ferguson

13、法： 疝囊颈高位结扎后，不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上，消灭两者间的空隙薄弱区。适用:于腹横腱膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝传统疝修补手术Furguson法加强腹股沟后壁的方法BassiniBassini法：法：n高位结扎疝囊颈后，将精索游离提起，在它后方将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上。术后，精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。n应用最广的传统疝修补术。适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。传统疝修补手术Bassini法加强腹股沟后壁的方法HalstedHalsted法：法：精索移位于皮下

14、，在其深面先将腹内斜肌、腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对拢缝合，再做腹外斜肌腱膜缝合。适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝和老年人大斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，不适用于儿童与年青患者。传统疝修补手术Halsted法加强腹股沟后壁的方法Mc VayMc Vay法：法：n与Bassini法的唯一区别是将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁的目的。n适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。传统疝修补手术Mc Vay 法加强腹股沟后壁的方法ShouldiceShouldice法：法：重点放在腹横筋膜这一层次上。将腹横筋膜自耻骨结节向

15、上切开至内环，将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶深面，再将内上叶边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环。余同Bassini法。术后复发率低于1%，其它传统疝修补术无法比拟。手术对于外科技术要求高，非疝专科医生难以胜任。 仅适合于腹横筋膜完整的轻症病人。Shouldice法Shouldice法传统疝修补术缺缺 点：点：用有缺陷的邻近组织进行修复，强行拉拢缝合，张力大，不符合外科手术原则。联合肌腱与腹股沟韧带是两种不同性质的组织，不能产生真正的愈合。复发疝病人再次接受手术治疗时，医生难以找到用于再次修补的组织。 传统疝修补术缺缺 点：点：n高张力造成组织退变，局部胶原纤维合成减少而分解增加

16、，抗张力强度减弱，易造成修补失败和复发，尤其是远期复发。n未修补腹横筋膜。现代观点认为所有成年腹股沟疝病人都存在不同程度的腹横筋膜薄弱或缺损，不修补腹横筋膜的疝修补术都是不成功的。无张力疝修补术Lichtenstein于1986年提出无张力疝修补术（tension-free hernioplasty）的概念，以人工合成材料作为补片，用以加强腹股沟管的后壁。可克服传统手术对正常解剖的干扰，且缝合无张力。Rutkow和Gibert等作了进一步改进和完善。无张力疝修补术 现代材料科学的进展，如早期的聚酯补片和涤纶补片，目前广泛使用的聚丙烯补片和聚四氟乙烯补片等现代人工合成材料的应用，是当今的无张力疝

17、修补术的基础。 疝气补片补片修补无张力疝修补术Rutkow手术（疝环充填式无张力修补术）：用圆锥形充填物填塞疝环以修补缺损，其突入腹腔内的部分有分散腹内压的作用。再用人工网片修补腹股沟后壁。不仅起到了修补的作用，因其可充填较大缺损，还起到了预防复发的作用。是当今无张力疝修补手术的最佳方式。 无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术经腹膜前法完全经腹膜外法经腹腔内法单纯疝环缝合法腔镜下修补n经腹腹膜前补片植入术(Transabdominal Preperitoneal, TAPP)n全腹膜外补片植入术(Totally Extraperitoneal, TEP)腹股沟直疝n腹股沟直疝指从腹壁下动脉内侧、经腹

18、股沟三角区突出的腹股沟疝。n发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的5n多见于老年男性常为双侧。病因n主要是腹壁发育不健全n老年人因肌肉萎缩退化n慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难斜疝斜疝股疝股疝直疝直疝Triangle inguinalXXX临床表现n腹股沟区可复性肿块。n位于耻骨结节外上方呈半球形。n当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失n肿块不进入阴囊，极少嵌顿。n咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。n内环压迫试验，仍有疝块出现治疗n采用手术疗法n加强腹内斜肌和腹横筋膜n直疝修补方法，与斜疝相同n术前须考虑其发病的诱因嵌顿性疝处理原则n手法复位指征嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，且无腹膜刺激征者年老体弱

19、或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者嵌顿性疝处理原则n紧急手术治疗注意点警惕肠袢逆行性嵌顿可能切勿将活力可疑的肠管送回腹腔如遇疝内容物自行回纳必须探查肠管活力施行肠切除吻合术的病人，高位结扎疝囊后，不宜行疝修补术护理诊断n斜疝、股疝发生嵌顿可能n腹痛及体液紊乱n术中有误伤膀胱可能n传统疝修补术后可有局部不适或疼痛感n术后潜在并发症n术后疝有复发可能护理目标n疝不发生嵌顿n腹痛缓解及体液平衡n术中发生误伤膀胱几率降低n术后局部不适及疼痛减轻或消失，促进组织愈合n术后不发生并发症，或发生后能及时发现处理n患者能自述预防疝复发的有关措施护理措施n常规护理 生活护理 病情观察：术前病情观察：a

20、、突发腹痛 b、观察腹部情况 c、腹膜炎变化 术后观察：a、牵拉不适 b、腹内压增高因素 c、并发症处理 d、疝复发对症护理n术前护理 配合医师消除腹内压增高因素 备皮 插尿管及灌肠 嵌顿性及绞窄性疝给予胃肠减压、纠正体液 紊乱及预防性应用抗生素对症护理n术后护理 卧位与活动 防治腹内压增高 防止切口感染 预防阴囊血肿形成用药护理n注意抗生素之间的配伍禁忌及不良反应。心理护理n针对患者存在的心理问题进行心理护理。给患者讲解有关腹外疝的知识、嵌顿疝及绞窄性疝急诊手术的必要性以缓解患者焦虑。护理评价n术前有无在院内发生嵌顿，嵌顿者有无及时发现和及时通知医师，是否因病情观察不到位而发生绞窄n嵌顿或绞

21、窄疝有无体液紊乱，术前是否得以补液纠正n传统性疝修补术后切口不适和疼痛是否缓解n术后有无发生并发症n有无疝复发健康教育n出院后3个月内，必要时6个月内避免重体力劳动及提拿重物以免腹压增高引起疝复发n注意避免和治疗腹内压增高因素n若疝复发及早来院就诊 第三节 股 疝(femoral hernia)n疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝n股管的解剖上口：股环下口：卵圆窝前缘：腹股沟韧带 后缘：耻骨梳韧带内缘：腔隙韧带 外缘：股静脉n上口为股环n下口为卵园窝n前缘为腹股沟韧带n后缘为耻骨疏韧带n内缘为腔隙韧带n外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。病因n女性骨盆宽，联合肌腱及陷窝韧带常发育不全或变薄，导致股环

22、宽大松弛，腹内压增高，使下坠的腹腔内脏经股环进入股管，自卵圆窝突出。n由于解剖的原因容易发生嵌顿和绞窄。临床表现腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球性突起可伴急性机械性肠梗阻鉴别诊断n腹股沟斜疝n脂肪瘤n腹股沟区淋巴结炎n大隐静脉曲张结节样膨大n髂腰部结核性脓肿治疗原则n易嵌顿发生绞窄，诊断明确后应及时手术治疗n常用McVay修补术，也可采用无张力疝修补法或经腹腔镜疝修补术n嵌顿性或绞窄性股疝手术时，应切断腹股沟韧带以扩大股环nMcVay修补法n直接缝合一、切口疝n与切口愈合好坏密切相关 一期愈合 1%，切口感染 10% ，切口裂开 30%n腹部切口：纵形切口多见，经腹直肌切口最常见，其次是正中

23、、旁正中切口第四节 其他腹外疝诊断n临床症状：腹壁切口处膨隆，出现肿块，可伴消化道症状n查体：见切口疤痕处肿块，可见肠型和肠蠕动波；肿块复位，可触及疝环边缘治疗n原则上应手术治疗n缺损较大者需使用合成补片切口疝（术后）切口疝（术后） 二、脐 疝 (umbilical hernia)n疝囊通过脐环突出的疝n小儿脐疝和成人脐疝小儿脐疝n病因病因 脐环闭锁不全或脐部疤痕组织不坚强 腹压增高：哭闹，便秘n治疗治疗 非手术：2岁之前 脐环多能自行闭锁 回纳疝块后局部压迫 手术：原则上5岁以上儿童均采取手术治疗成人脐疝n后天性，多为中年经产妇女 疝环小，易嵌顿、绞窄，应采取手术治疗n手术修补原则： 切除疝

24、囊，缝合疝环，保留脐眼三、白线疝（hernia of linea alba）n发生于腹壁正中线（白线）的不同部位，多位于脐上，又称上腹疝。n白线腱纤维均为斜行交叉，以适应躯体活动或腹壁呼吸活动时的变化。n腹胀时需同时伸长和展宽，可撕破交叉的腱纤维，形成白线疝疝内容物：腹膜外脂（早期）、大网膜临床表现：早期无明显症状，后因腹膜牵拉可出现上腹疼痛，伴“消化不良”、恶心、呕吐等。平卧、回纳疝块，可扪及缺损空隙。治疗n无明显症状者不必治疗n手术 A 大网膜大网膜 B 小肠小肠 C 膀胱膀胱 D 结肠结肠 E Meckel憩室憩室 1 腹股沟疝疝内容物最常见的是腹股沟疝疝内容物最常见的是 B 2 难复性

25、疝的疝内容物最常见的是难复性疝的疝内容物最常见的是 A 3 滑疝的内容物最常见的是滑疝的内容物最常见的是 C 1994 由肠壁一部分构成疝内容的疝，称为由肠壁一部分构成疝内容的疝，称为 A 滑疝滑疝 B 直疝直疝 C 股疝股疝 D Richter疝疝 E Littre疝疝 D 1992 下列哪种疝属于嵌顿疝？下列哪种疝属于嵌顿疝？ A Richter疝疝 B Littre疝疝 C 滑疝滑疝 D 逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝 ABCD 1990下列哪些情况可考虑腹股沟直疝？下列哪些情况可考虑腹股沟直疝？ A 术中发现疝囊颈位于腹壁下动脉的内侧术中发现疝囊颈位于腹壁下动脉的内侧 B 不易造成嵌顿不易造

26、成嵌顿 C 年老体弱年老体弱 D 疝块坠入阴囊内疝块坠入阴囊内 ABC 1993 A 腹股沟斜疝腹股沟斜疝 B 交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液 C 两者均可两者均可 D 两者均不可两者均不可 8 站立位阴囊出现包块，平卧位消失者，是站立位阴囊出现包块，平卧位消失者，是 C 9 阴囊包块还纳时可闻及咕咕响声者，是阴囊包块还纳时可闻及咕咕响声者，是 A 1992 下列哪项构成直疝三角？下列哪项构成直疝三角？ A 腹直肌外侧缘、凹间韧带、腹股沟韧带腹直肌外侧缘、凹间韧带、腹股沟韧带 B 腹直肌外侧缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带腹直肌外侧缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带 C 陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带 D 联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉 E 凹间韧带、腹直肌外缘