下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展

1、下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖n 下肢静脉分成深浅两组。位下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。后续于髂外静脉。 浅组静脉浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。处进入股静脉。静脉血栓的形成（静脉血栓的形成（DVT）n为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，

2、深静脉血栓为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，深静脉血栓形成形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)常见于下肢，是常见于下肢，是常见病。静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，常表常见病。静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，常表现为腿疼、下肢无力、肿胀、压痛、皮肤发绀以及现为腿疼、下肢无力、肿胀、压痛、皮肤发绀以及皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。n美国每年约有

3、美国每年约有50万人患此病，我国尚无统计数字，万人患此病，我国尚无统计数字，但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂。另外，首次发病之后一年内疗费用高昂。另外，首次发病之后一年内110以上以上患者再次复发。许多患者出现身体衰弱如下肢慢性患者再次复发。许多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡。肿胀、疼痛以及下肢溃疡。n深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数段。在我

4、国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，被误诊、漏诊，是是猝死猝死的重要原因之一。近年来，由于临床医师的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率高漏诊率、高死亡率三高三高疾病进行正确的诊断治疾病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周疗。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。的热门课题。n以下肢多见，通常首先以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，发生在腓肠肌深静脉内，向上可

5、以延伸至向上可以延伸至腘腘静脉、静脉、股静脉和髂静脉；上肢股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留继发于静脉炎和导管留置术后。置术后。危险因素危险因素nDVT的常见高危因素有长期卧床、外科手的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常，少见疾病，如白肿瘤以及凝血因子异常，少见疾病，如白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症、高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿症、高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿等。等。DVT形成机制形成机制n血液的高凝状态血液

6、的高凝状态n血管壁损伤血管壁损伤n血流缓慢血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是三个因素中，单一因素较少致病，常常是2 2个或个或3 3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。 临床表现临床表现n 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以水

7、肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。循环建立的表现。n 肺动脉血栓栓塞（肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中），其中50%-60%的的DVT患者可发生患者可发生PE，后者是，后者是致死的常见原因。致死的常见原因。DVT的临床表现类型的临床表现类型n小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓小腿

8、肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。Homans征阳性。征阳性。n髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显

9、；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。形成肺栓塞。DVT的临床表现类型的临床表现类型n股青肿股青肿: :无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整状态，同时引起动脉强

10、烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达体温常达3939以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。n股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛诊断（一）下肢周径的测量方法（一）下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm（二）血管多普勒超声检查（二）血管多普勒超声检查(三）三）D-二聚体二

11、聚体n纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。降解。Harvey等利用等利用D-二聚体作为检测无症状二聚体作为检测无症状DVT的手段，的手段，检测检测105例卒中患者，发现以例卒中患者，发现以1 092 ng/ml为阈值，敏感性为为阈值，敏感性为100%。但是，。但是，Cortellaro等等2对动脉粥样硬化患者进行前瞻对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，性研究后发现，D-二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D-二

12、聚体水平较高，二聚体水平较高，在在30 d内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。（四）下肢上行性静脉造影（四）下肢上行性静脉造影DVT的辅助检查的辅助检查n（五）磁共振静脉造影（五）磁共振静脉造影n（六）多排螺旋（六）多排螺旋CT静静脉造影脉造影治疗急性期药物治疗急性期药物治疗- 抗凝疗法抗凝疗法n时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。n UFH： 静脉法：首剂静脉推注静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以，继以18U/kg/h维持，根据维持，根据aPTT调整。调整。 皮下注射：第一天首剂皮下注射：

13、第一天首剂5000U，然后，然后17500U，1/12h，根据，根据aPTT调整。调整。n低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率肾衰竭（内生肌酐清除率 100kg) 、极度消瘦、极度消瘦(体重体重2.0时，停用肝素。时，停用肝素。 新型抗凝药物新型抗凝药物n按作用机制分为按作用机制分为3大类大类,每一类又可分为直接与间接抑制剂每一类又可分为直接与间接抑制剂2种。种。n凝血始动阶段抑制剂凝血始动阶段

14、抑制剂 该类药物包括该类药物包括3种非口服制剂，替法可近、重种非口服制剂，替法可近、重组线虫抗凝肽和活性位点被阻断的因子组线虫抗凝肽和活性位点被阻断的因子a 。 n凝血发展阶段抑制剂凝血发展阶段抑制剂 该类药物包括该类药物包括a、a以及以及a因子抑制剂。因子抑制剂。n纤维蛋白形成阶段抑制剂纤维蛋白形成阶段抑制剂 即凝血酶抑制剂，可阻断凝血酶将纤即凝血酶抑制剂，可阻断凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，也分为直接和间接两种。间接抑制维蛋白原转变为纤维蛋白，也分为直接和间接两种。间接抑制剂通过催化肝素辅助因子剂通过催化肝素辅助因子特异性抑制凝血酶，而直接抑制剂特异性抑制凝血酶，而直接抑制剂则通过与凝

15、血酶的活性位点结合来阻断其与底物作用。三种静则通过与凝血酶的活性位点结合来阻断其与底物作用。三种静脉直接凝血酶抑制剂水蛭素、阿加曲班和比伐卢定在北美获准脉直接凝血酶抑制剂水蛭素、阿加曲班和比伐卢定在北美获准用于限定的适应证。旧版指南介绍的西美加群由于明显的肝脏用于限定的适应证。旧版指南介绍的西美加群由于明显的肝脏毒性而撤市。毒性而撤市。溶栓治疗溶栓治疗n 适应证：适应证：n新发生的大面积髂股血管新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。n急性大面积急性大面积PE、血流动力学不稳定、

16、无出血倾向的患者。、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。 n溶栓的时间窗：溶栓的时间窗： 越早越好，但越早越好，但14天仍可获益。天仍可获益。n溶栓药物溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。短期静滴溶栓优于长时间静滴。n尿激酶负荷量为尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以，继以2200IU/kg/h，滴注，滴注12h；ntPA 100mg滴注滴注2h，同时合用肝素。，同时合用肝素。n其他其他:去氨普酶、去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶、蛇毒降纤酶n注意事项注意事项 溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否

17、有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。ACCP 8th指南抗凝治疗总结指南抗凝治疗总结n骨科大手术后、大型普外手术、大型妇科手术及大型开放性泌尿外科手骨科大手术后、大型普外手术、大型妇科手术及大型开放性泌尿外科手术后均推荐以术后均推荐以LUDHLUDH，LWMHLWMH（克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝治疗。（克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝治疗。n普通外科术后推荐普通外科术后推荐LMWHLMWH延长抗凝延长抗凝 ( (可至可至 28 28 天天)

18、 )。n髋骨骨折术后抗凝及延长抗凝中磺达肝癸钠均为髋骨骨折术后抗凝及延长抗凝中磺达肝癸钠均为1A1A推荐推荐n对于因急性内科疾病住院患者推荐以对于因急性内科疾病住院患者推荐以LUDHLUDH，LWMHLWMH（克赛）和磺达肝（克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝预防治疗癸钠进行抗凝预防治疗nICUICU内的患者均需评估内的患者均需评估VTEVTE风险，多数需要抗凝预防治疗。风险，多数需要抗凝预防治疗。n单纯抗血小板治疗（阿司匹林）单纯抗血小板治疗（阿司匹林）VTEVTE无效。无效。n非类固醇抗炎药治疗非类固醇抗炎药治疗DVTDVT的疗效证据有限。不推荐应用非甾体类抗炎药的疗效证据有限。不推荐应用非甾体类

19、抗炎药治疗治疗DVTDVT。 n 华法林和其他维生素华法林和其他维生素K抑制剂抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的发生可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。机械性瓣膜置换术后个月的患者应禁用。机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用继续应用VKAs。其他孕期妇女可用低分子肝素（。其他孕期妇女可用低分子肝素（LMWH）或普）或普通肝素钠（通肝素钠（UFH）替代）替代VKAs。 准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种

20、选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或或UFH替代替代VKAs。另一种方案是在怀孕前直接用。另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或或UFH替代替代VKAs。后一种治疗方案可避免后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之处对胎儿造成不良影响，其不足之处包括包括LMWH和和UFH比比VKAs费用高；投药方式为每天一次或两次费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用注射给药；长期应用UFH或或LMWH 容易导致骨质疏松症。容易导致骨质疏松症。 溶栓治疗溶栓治疗n 适应证：适应证：n新发生的大面积髂股血管

21、新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。闭塞继发肢体坏疽危险的患者。n急性大面积急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。 n溶栓的时间窗：溶栓的时间窗： 越早越好，但越早越好，但14天仍可获益。天仍可获益。n溶栓药物溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。短期静滴溶栓优于长时间静滴。n尿激酶负荷量为尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以，继以2200IU/kg/h，滴注，滴注12h；ntPA 100mg滴注滴注2h，同时合用肝素。，同时合用肝素。n其他其他:去

22、氨普酶、去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶、蛇毒降纤酶n注意事项注意事项 溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。非药物治疗非药物治疗n制动制动 对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可。对已发生动即可。对已发生DVT的患者，在积极

23、抗凝下，可在能耐受的情况下离的患者，在积极抗凝下，可在能耐受的情况下离床活动。床活动。n腔静脉滤器腔静脉滤器n近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；nPE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；n某些急性上肢某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；脉滤器；n经充分的抗凝治疗血栓栓塞（经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；）仍复发；n肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症；n植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。

24、植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。 TrapEaseTMTrapEaseTM永久性腔静脉滤器永久性腔静脉滤器可回收腔静脉滤器可回收腔静脉滤器 介入和外科治疗介入和外科治疗n导管溶栓治疗导管溶栓治疗DVT：是通过专用：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种治疗。不推荐成部位进行的一种治疗。不推荐常规使用，对闭塞性髂股常规使用，对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益风险。应仔细评估获益风险。 经颈静脉下腔静脉滤器置入联合插管溶栓治经颈静脉下腔静脉滤器置入联合插管溶栓治疗下肢深静脉血栓疗下肢深静脉血栓 在导管支撑下，滤器外鞘管道通过在导管支撑下，滤器外鞘管道通过滤器到达髂静脉开口滤器到达髂静脉开口 外鞘管（箭头）进入髂总静脉，造外鞘管（箭头）进入髂总静脉，造影示髂外静脉血栓形成影示髂外静脉血栓形成 导管下行至股静脉下段，造影证实为导管下行至股静脉下段，造影证实为股静脉血栓股静脉血栓股静脉下段连续溶栓股静脉下段连续溶栓2日后，股日后，股静脉血栓基本消失静脉血栓基本消