病理与临床关系

1、病理与临床病理与临床 复旦大学附属肿瘤医院病理科复旦大学附属肿瘤医院病理科王朝夫王朝夫病理学的基本概念病理学的基本概念 研究疾病的形态结构、代研究疾病的形态结构、代谢和功能等方面的改变，从而谢和功能等方面的改变，从而揭示疾病的病因、发病机制和揭示疾病的病因、发病机制和转归的一门学科转归的一门学科病理学的范畴病理学的范畴人体病理学人体病理学实验病理学实验病理学尸体剖验尸体剖验诊断病理学诊断病理学细胞学细胞学病理学在医学中的地位病理学在医学中的地位 基础医学基础医学 临床医学临床医学在临床医学中，病理诊断是迄今诊断疾病的在临床医学中，病理诊断是迄今诊断疾病的 最可靠的方法最可靠的方法 在医学科学研

2、究中，病理学是重要的支掌点在医学科学研究中，病理学是重要的支掌点 William Osler: As is our pathology, so is our medicine（病理是医学之本）（病理是医学之本） 疾病诊断的形式疾病诊断的形式 临床诊断临床诊断 生化诊断生化诊断 超声诊断超声诊断 影像学诊断影像学诊断 细胞病理学诊断细胞病理学诊断 组织病理学诊断组织病理学诊断、明确疾病的性质、明确疾病的性质 内窥镜活检内窥镜活检 穿刺活检穿刺活检 手术活检手术活检 术中冰冻术中冰冻病理诊断在临床中的作用病理诊断在临床中的作用、判断肿瘤的来源、判断肿瘤的来源几个基本概念几个基本概念 （1）癌（）癌

3、（carcinomacarcinoma） 来源于上皮组织的恶性肿瘤来源于上皮组织的恶性肿瘤 （2）肉瘤（）肉瘤（sarcoma） 来源于间叶组织的恶性肿瘤来源于间叶组织的恶性肿瘤 （3）癌肉瘤（）癌肉瘤（carcinosarcoma） 肿瘤内同时含有癌和肉瘤两种成分肿瘤内同时含有癌和肉瘤两种成分 （4）癌症（）癌症（cancer） 所有恶性肿瘤的总称所有恶性肿瘤的总称3 3、对肿瘤进行分类、分型、对肿瘤进行分类、分型 例如，淋巴瘤例如，淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤？霍奇金淋巴瘤？非霍奇金淋巴瘤？霍奇金淋巴瘤？B B细胞性？细胞性？T T细胞性？细胞性？NK/TNK/T细胞性？细胞性？前躯前躯B B细

4、胞源性？成熟细胞源性？成熟B B细胞源性？细胞源性？B B小细胞性？小细胞性？B B大细胞性？大细胞性？套细胞性？其它套细胞性？其它B小细胞性？小细胞性？套区型？结节型？弥漫型？套区型？结节型？弥漫型？（鼻咽）鳞状细胞癌（鼻咽）鳞状细胞癌（鼻咽）低分化鳞状细胞癌（鼻咽）低分化鳞状细胞癌（右卵巢）浆液性腺癌（右卵巢）浆液性腺癌（右卵巢）浆液性腺癌，（右卵巢）浆液性腺癌，3级级5、帮助对肿瘤分期、帮助对肿瘤分期例如，贲门表浅溃疡型管状腺癌，例如，贲门表浅溃疡型管状腺癌，2 2级，癌肿大小级，癌肿大小为为2.31.50.2cmcm ，侵至黏膜下层。脉管内未见，侵至黏膜下层。脉管内未见癌栓，神经无癌侵

5、犯。贲门左淋巴结（癌栓，神经无癌侵犯。贲门左淋巴结（0/60/6）、贲）、贲门右淋巴结（门右淋巴结（0/30/3）、胃小弯淋巴结（）、胃小弯淋巴结（0/80/8）和胃大）和胃大弯淋巴结（弯淋巴结（0/40/4）均无癌转移）均无癌转移分期的原则：分期的原则：原发肿瘤的大小、浸润深度、范围、原发肿瘤的大小、浸润深度、范围、是否累及临近器官、有无局部和远处淋巴结转移、是否累及临近器官、有无局部和远处淋巴结转移、有无血路或其他远处转移等有无血路或其他远处转移等6 6、为肿瘤的治疗提供分子生物学依据、为肿瘤的治疗提供分子生物学依据 例如，右乳外上象限浸润性导管癌，例如，右乳外上象限浸润性导管癌，2级，瘤

6、级，瘤 体大小为体大小为 3.4 2.5 2.0cm 。脉管内查见癌。脉管内查见癌 栓，神经有癌侵犯。乳头、皮肤及上、下、栓，神经有癌侵犯。乳头、皮肤及上、下、 内、外和基底切缘均未有癌侵犯。右腋窝淋内、外和基底切缘均未有癌侵犯。右腋窝淋 巴结（巴结（6/17）有癌转移）有癌转移免疫组化标记结果免疫组化标记结果癌细胞显示：癌细胞显示：ER，PR，CerBb27 7、为可能出现的医疗纠纷提供物证、为可能出现的医疗纠纷提供物证 阑尾一条，长阑尾一条，长5.5cm，直径，直径0.60.8cm，表面充血；，表面充血； 切面，腔内有淡黄色脓液流出切面，腔内有淡黄色脓液流出 病理诊断：急性化脓性阑尾炎病理

7、诊断：急性化脓性阑尾炎病理科保存有临床送检的所有标本的送检时间、大病理科保存有临床送检的所有标本的送检时间、大体记录、病理诊断、石蜡包埋的病变组织和切片体记录、病理诊断、石蜡包埋的病变组织和切片再如，某患者右乳腺有一结节，术后病理诊断为再如，某患者右乳腺有一结节，术后病理诊断为 纤维腺瘤纤维腺瘤，术后，术后18月，患者在原部位旁出现一肿月，患者在原部位旁出现一肿 块，并伴有同侧腋窝淋巴结肿大，再次手术后，块，并伴有同侧腋窝淋巴结肿大，再次手术后， 经病理证实为经病理证实为浸润性导管癌浸润性导管癌，伴腋窝淋巴结转移，伴腋窝淋巴结转移术中冰冻病理学检查术中冰冻病理学检查 1.1.概念概念 在手术过

8、程中，取病变组织的部分或全部，在最在手术过程中，取病变组织的部分或全部，在最短时间内送至病理科，立即取材、冷冻、制片、短时间内送至病理科，立即取材、冷冻、制片、光镜观察，病理医生在最短时间内作出病理诊断光镜观察，病理医生在最短时间内作出病理诊断 2.2.目的目的 （1 1）快速获得病变的性质）快速获得病变的性质 （2 2）初步判断肿瘤的来源）初步判断肿瘤的来源 （3 3）判断切缘是否有肿瘤累及）判断切缘是否有肿瘤累及（4 4）选择合理的手术方案）选择合理的手术方案 3.3.术中冰冻病理诊断的指征和客观要求术中冰冻病理诊断的指征和客观要求 实体病变组织实体病变组织 确保送检组织有代表性确保送检组

9、织有代表性 送检组织不能太小，一是组织太小对病变送检组织不能太小，一是组织太小对病变 的观察不全面，容易给诊断造成困难或误的观察不全面，容易给诊断造成困难或误 诊，二是冰冻切片后没有足够的组织进行诊，二是冰冻切片后没有足够的组织进行 石蜡切片检查（如免疫组化及激素受体检石蜡切片检查（如免疫组化及激素受体检 查等）查等） 冰冻组织要用干纱布包裹，不能沾水或固定冰冻组织要用干纱布包裹，不能沾水或固定 淋巴结的冰冻病理检查，要了解临床意图，淋巴结的冰冻病理检查，要了解临床意图， 可疑淋巴瘤不能靠冰冻切片诊断，因淋巴瘤可疑淋巴瘤不能靠冰冻切片诊断，因淋巴瘤 的诊断要有优质的石蜡切片作保证，淋巴结的诊断

10、要有优质的石蜡切片作保证，淋巴结 的冰冻病理检查主要用于确定有无肿瘤转移的冰冻病理检查主要用于确定有无肿瘤转移 严重物理性损伤组织、液体、钙化灶、骨不严重物理性损伤组织、液体、钙化灶、骨不 宜作术中冰冻病理诊断（若骨内有宜作术中冰冻病理诊断（若骨内有“软组织软组织” 病灶例外）病灶例外） 4. 4. 术中冰冻病理诊断的特点和主观要求术中冰冻病理诊断的特点和主观要求 （1 1）冰冻诊断快，但准确率较石蜡诊断低，国内三级医院）冰冻诊断快，但准确率较石蜡诊断低，国内三级医院 冰冻切片与石蜡切片诊断的符合率在之间冰冻切片与石蜡切片诊断的符合率在之间 可能的原因：冰冻切片诊断时间仓促、取材局限、固定时可

11、能的原因：冰冻切片诊断时间仓促、取材局限、固定时 间短、有冰晶出现等因素，制片质量不如石蜡切片，往往间短、有冰晶出现等因素，制片质量不如石蜡切片，往往 有假象（陷阱），诊断有其局限性；病理医生对冰冻切片有假象（陷阱），诊断有其局限性；病理医生对冰冻切片 的特征认识不足和对少数病变解释错误。然而，需要说明的特征认识不足和对少数病变解释错误。然而，需要说明 的是无论多么精明和富有经验的病理医师，总会有少数冰的是无论多么精明和富有经验的病理医师，总会有少数冰 冻切片不能确诊，甚至偶有误诊，对此临床医师要给予理冻切片不能确诊，甚至偶有误诊，对此临床医师要给予理 解，并应于术前告知患者及其家属解，并应于

12、术前告知患者及其家属 （2 2）当冰冻诊断与术中所见对病变良恶性认识不一致时，）当冰冻诊断与术中所见对病变良恶性认识不一致时， 应坦诚地反馈给病理医师，必要时重取组织应坦诚地反馈给病理医师，必要时重取组织 正确的病理诊断对临床医师的要求正确的病理诊断对临床医师的要求1、活检代表性的标本、活检代表性的标本取最可疑的病灶；多发性病灶应分别取材取最可疑的病灶；多发性病灶应分别取材在病变与正常组织交界处取材在病变与正常组织交界处取材要避开坏死或明显继发感染区要避开坏死或明显继发感染区不要沿病灶做水平切取，而应垂直切取，有不要沿病灶做水平切取，而应垂直切取，有 一定深度，胃肠道黏膜活检应包括黏膜肌层一定

13、深度，胃肠道黏膜活检应包括黏膜肌层活检取材应避免挤压或用无齿镊钳夹活检取材应避免挤压或用无齿镊钳夹大体标本宜对解剖位置标志大体标本宜对解剖位置标志淋巴结活检应切除完整的淋巴结送检。视检查目淋巴结活检应切除完整的淋巴结送检。视检查目 的选取不同部位的淋巴结：欲了解转移情况应取的选取不同部位的淋巴结：欲了解转移情况应取 引流区域淋巴结；如怀疑淋巴瘤则应首先选取颈引流区域淋巴结；如怀疑淋巴瘤则应首先选取颈 部淋巴结，并且深部者比表浅者好；除非下有肢部淋巴结，并且深部者比表浅者好；除非下有肢 恶性肿瘤，一般不取腹股沟淋巴结恶性肿瘤，一般不取腹股沟淋巴结2、病理检查申请单的填写、病理检查申请单的填写 内

14、容包括病人姓名、性别、年龄、病房、床内容包括病人姓名、性别、年龄、病房、床 号、住院号、或门诊号、临床病史、有关的影像号、住院号、或门诊号、临床病史、有关的影像 学和实验室检查结果、取材部位、手术所见、临学和实验室检查结果、取材部位、手术所见、临 床诊断等。如患者以往曾作过病理检查，应注明床诊断等。如患者以往曾作过病理检查，应注明 以往的病理诊断及病理检查号。如需较快地知道以往的病理诊断及病理检查号。如需较快地知道 结果，最好注明送检医师的联系方式。申请单一结果，最好注明送检医师的联系方式。申请单一 定要与标本一起送达定要与标本一起送达 3、病理标本的及时固定与送检、病理标本的及时固定与送检

15、如能及时送达，可将新鲜标本放在不加任何如能及时送达，可将新鲜标本放在不加任何 液体的玻璃、塑料、金属容器中或塑料袋中，避液体的玻璃、塑料、金属容器中或塑料袋中，避 免用纱布包裹（易造成标本干枯）。不能及时送免用纱布包裹（易造成标本干枯）。不能及时送 达的标本则应及时固定。活检的小组织应立即放达的标本则应及时固定。活检的小组织应立即放 入固定液中。固定液常规使用入固定液中。固定液常规使用4%的中性甲醛，固的中性甲醛，固 定液要充分（应达到固定组织的定液要充分（应达到固定组织的5倍以上），如组倍以上），如组 织漂浮，则在组织上覆盖厚厚的纱布。送检标本织漂浮，则在组织上覆盖厚厚的纱布。送检标本 上应

16、标有患者的姓名、性别、年龄、病房、床号、上应标有患者的姓名、性别、年龄、病房、床号、 住院号、或门诊号住院号、或门诊号4、熟悉各种病理诊断方法的适用范围及局限性、熟悉各种病理诊断方法的适用范围及局限性 例如，对于一个淋巴结肿大的病人，如怀疑淋巴瘤，最例如，对于一个淋巴结肿大的病人，如怀疑淋巴瘤，最 好完整切取淋巴结活检；如怀疑转移癌则细胞穿刺常可好完整切取淋巴结活检；如怀疑转移癌则细胞穿刺常可 获得足够的标本获得足够的标本 病理诊断也有局限性，这一点临床医生应当了解并对病病理诊断也有局限性，这一点临床医生应当了解并对病 人及其家属作解释人及其家属作解释病理诊断的几种形式病理诊断的几种形式（1

17、1）明确诊断）明确诊断 例如，（胃小弯溃疡，活检）印戒细胞癌例如，（胃小弯溃疡，活检）印戒细胞癌（2 2）不能完全肯定或有所保留的诊断）不能完全肯定或有所保留的诊断 原因：一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽能原因：一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽能 肯定病变的性质，但来源难定。此类报告中，会出现肯定病变的性质，但来源难定。此类报告中，会出现 “ “考虑为考虑为”、“倾向为倾向为”、“可能性可能性”等字样等字样 例如，（喉部，活检）鳞状上皮中例如，（喉部，活检）鳞状上皮中- -重度不典型增生，重度不典型增生， 局部癌变可能局部癌变可能 又如，（腹膜后肿块）小圆细胞恶性肿瘤，倾向神经又如

18、，（腹膜后肿块）小圆细胞恶性肿瘤，倾向神经 源性源性（3 3）描述性诊断）描述性诊断原因：病变无特异性原因：病变无特异性 例如，（右小腿）送检组织部分为坏死物，部分为肉芽例如，（右小腿）送检组织部分为坏死物，部分为肉芽 组织，其中有较多淋巴细胞浸润，边缘的鳞状上皮呈假组织，其中有较多淋巴细胞浸润，边缘的鳞状上皮呈假 上皮瘤样增生上皮瘤样增生（4 4）阴性诊断）阴性诊断 原因：多是人为因素原因：多是人为因素 例如，送检组织例如，送检组织3 3粒，有严重的机械性挤压伤，细胞形粒，有严重的机械性挤压伤，细胞形 态无法辨认态无法辨认病理报告的要求病理报告的要求（1 1）有形态学依据）有形态学依据（2 2）免疫表型支持）免疫表型支持（3 3）与临床不矛盾）与临床不矛盾（4 4）必要时有基因异常的证据）必要时有基因异常的证据及时