原发性肺癌诊疗规范

1、原发性肺癌诊疗规范DNA损伤：化学物电离辐射病毒正常细胞DNA损伤体细胞基因突变活化调节凋亡的基因活化促进生长的癌基因灭活肿瘤抑制基因表达异常的癌蛋白失去抑制生长产物凋亡失去控制恶性肿瘤形成遗传性DNA突变见于：DNA修复有关基因 细胞生长或凋亡基因 69 carcinogens4000 chemicals + LD50 : Lethal dose of 50% in 70kg adults* Carcinogens proved in humanGas chamberPolonium210香烟的危害30 packs of tobaccon27%27%目前全球近三成的烟民在中国目前全球近三成的

2、烟民在中国n36%36%目前中国近四成人口吸烟目前中国近四成人口吸烟2 2n33%33%目前全球每三支香烟中就有一支是在中国消耗的目前全球每三支香烟中就有一支是在中国消耗的3 3n3,0003,000目前中国每天目前中国每天30003000人因吸烟丧生（人因吸烟丧生（2/min)2/min)n1,200,0001,200,000 目前中国每年有目前中国每年有120120万公民因吸烟致死万公民因吸烟致死n3,000,0003,000,000目前每分钟中国消耗香烟目前每分钟中国消耗香烟300300万支万支3 3n5,000,0005,000,000 目前中国有目前中国有500500万儿童抽烟万儿童

3、抽烟2 2n320,000,000320,000,000目前中国有目前中国有3 3亿亿2 2千万烟民千万烟民2 2n65,000,000,00065,000,000,000目前吸烟对中国年经济损失约目前吸烟对中国年经济损失约650650亿人民币亿人民币n1,800,000,000,0001,800,000,000,000目前中国年消耗香烟目前中国年消耗香烟1 1万万8 8千亿支千亿支气管内鳞癌右主支气管内腺癌送标本次数以34次为宜，非小细胞癌的阳性率较小细胞癌高，并非金标准v完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单！详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师

4、与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础Small Cell Carcinoma of the LungT无变化 胸膜(心包)侵犯T4归入M1a 对侧肺结节M1归入M1a 远处转移M1归入M1b T1:T1a2cm3cm5cm7cm 原发肺叶内的其他结节T4归入T3 同侧不同肺叶的其他结节M1归入T4 肺癌TNM分期（IASLC 2009）分期TNM隐形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0分期TNMIIIAT1，N2

5、，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b 气道内超声针吸活检术 纵膈镜检查和纵膈切开术 胸腔镜 开胸探查 远处转移的诊断 功能状态评分 病史和体格检查 痰细胞学检查 影像学检查 胸腔穿刺术、胸膜活检术 经皮肺活检病理学检查 支气管镜检查（经气管、食 道针吸活检术） SCLCEPIPCAV一线后3个月进展，PS评分02分，二线化疗药物选用依托泊苷、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、异环磷酰胺3个月以后进展， PS评分02分，首选托泊替康单药或联合用药6个月以后进展，选用初始治疗有效的方

6、案NSCLC的治疗原则PDQ Guidelines 2000I 期 肺叶切除或区段/楔形切除 根治性放疗(不适于外科手术者) 完全切除者，不推荐辅助治疗 切缘阳性的不完全切除者，推荐再次手术，不能手术，术后放疗+化疗II 期 肺叶切除,全肺切除,个别患者区段/楔形切除 根治性放疗(不适于外科手术者) 辅助化疗 辅助放疗IIIA 期 单纯手术 化疗+放疗/新辅助治疗 术后放疗 单纯放疗IIIB 期 单纯化疗 化疗+放疗 单纯放疗IV 期化疗(铂类),生存受益 新化疗药使用 放疗(姑息)支气管梗阻行腔内激光 或内放射Cisplatin + paclitaxelCisplatin + gemcita

7、bineCisplatin + docetaxelCisplatin + vinorelbine贝伐单抗贝伐单抗+化疗化疗Tarceva（EGFR突变检测）突变检测）IRESSA （EGFR突变检测）突变检测）ALIMTA(非鳞癌）非鳞癌）一线 铂类为基础两药方案分子靶向治疗二线 DocetaxelAlimtaGefitinib Erlotinib三线Gefitinib Erlotinib 循证医学的指引彻底改变NSCLC 的治疗British Medical Journal 1995， 311；899-909 Schiller JH et al. N Engl J Med. 2002;346

8、:92-98.Stage IIIB/IV PatientSurvival, %顺铂/泰素顺铂/双氟胞苷顺铂/多西他赛卡铂/泰素1008060402051015202530Months0EGFR inhibition by IRESSA (gefitinib)AngiogenesisMetastasisInhibition of apoptosisInvasionProliferationLigandEGFREGFR-TKEGFR-TK inhibitor*不吸烟指100支烟；少吸烟指戒烟15年和吸烟10包年*最长6个周期易瑞沙进展的患者给予卡铂/紫杉醇治疗易瑞沙250 mg/d(n=609)卡

9、铂 (AUC5/6)紫杉醇200mg/m2q3w (n=608)* 入组患者l既往未接受化疗l年龄18岁l腺癌l不或少吸烟*l生存预期12周lPS 0-2l可测量IIIB/IV期病灶主要终点lPFS (非劣效性)次要终点l缓解率l总生存l生活质量l疾病相关症状l安全性和耐受性探索性终点l生物标记物lEGFR突变lEGFR基因拷贝数lEGFR蛋白表达全部腺癌患者Mok et al ESMO LBA 2, 2008.EGFR过表达？化疗+ 西妥昔单抗(化疗：NP or PC)YesNo (未知)化疗(PC)+ 贝伐单抗化疗(新药含铂方案)组织学非鳞癌鳞癌化疗(PC/培美曲塞/顺铂)PC:泰素/卡铂GP:健择/顺铂NP:诺维本/顺铂EGFR TKI(化疗EGFR TKI?)EGFR突变？突变检测or 女性,腺癌,非吸烟未突变(检测 or 无突变患者特征)晚期NSCLC一线治疗NSCLC的二线化疗