慢性肾衰竭(新)

1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭(C R F) 定义定义流行病学流行病学病因病因发病机制发病机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治 各种各种慢性肾脏病慢性肾脏病持续进展持续进展, 导致导致代谢产物潴留代谢产物潴留，水电解质及酸碱代谢水电解质及酸碱代谢失衡失衡，并产生，并产生各系统症状各系统症状为主要表现为主要表现的的一组临床综合征一组临床综合征。定定 义义CKDCKD（慢性肾脏病）的定义（慢性肾脏病）的定义1.肾损害肾损害3个月，肾脏结构或功能异常，个月，肾脏结构或功能异常，伴或不伴伴或不伴GFR降低，表现为：降低，表现为：l 病理学异常病理学异常l 肾损害标志，包括血、尿成份

2、异常，肾损害标志，包括血、尿成份异常，或影像学检查异常或影像学检查异常2.GFR40%) (USA:40%) 2.2.高血压肾损害高血压肾损害(USA:33%)(USA:33%)3.3.慢性肾炎慢性肾炎(USA:(USA:约约10%)10%) 4.4.囊性肾病变囊性肾病变( (如如PKDPKD，5-10%)5-10%)5.5.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎6.6.其它其它: : 缺血性肾病缺血性肾病v1990s 1990s （发展中国家发展中国家）: : 1.1.慢性肾炎慢性肾炎2.2.糖尿病肾病或高血糖尿病肾病或高血压肾损害压肾损害3.3.间质性肾炎间质性肾炎 4.4.其它其它 . 定义定义流

3、行病学流行病学病因病因进展机制进展机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治进展机制健存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 多肽生长因子和细胞因子的作用多肽生长因子和细胞因子的作用 健存肾单位学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说GFRGFR血中某物质血中某物质(P)(P)( (矫枉矫枉) )浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)(PTH)机体损害机体损害( (失衡失衡) )( (促进排泄促进排泄) )矫枉失衡学说矫枉失衡学说 GFRP的排泄的排泄高血高血P、低血、低血C

4、a2+ 刺刺激激PTH分泌分泌肾小管排肾小管排P血血P正常正常 当肾功能进一步恶化当肾功能进一步恶化GFRP的排泄也的排泄也进一步进一步PTH的分泌增多也不足以排泄过的分泌增多也不足以排泄过多的多的P血血P、血、血Ca2+刺激刺激PTH分泌分泌继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用溶骨作用，骨，骨P释放释放，但同时有引起了肾性骨营养不良、，但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。状。 健存肾单位负荷增加，代偿性健存肾单位负荷增加，代偿性高灌注、高压力高灌注、高压力和高滤过和高滤过。“三高三高”引起：引起： 上皮

5、细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，生，肾小球肾小球肥大肥大硬化硬化 内皮细胞损伤，血小板聚集内皮细胞损伤，血小板聚集微血栓微血栓促进促进硬化硬化 肾小球通透性肾小球通透性 蛋白尿蛋白尿 损伤肾小管间质损伤肾小管间质 恶性循环，肾功能不断恶化恶性循环，肾功能不断恶化健存肾单位学说健存肾单位学说尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制 尿毒症毒素：尿毒症毒素：影响细胞的基本功能，引起影响细胞的基本功能，引起组织器官功能异常组织器官功能异常 小分子物质（小分子物质（ 300 D12000D12000D），如），如2 2- -微球蛋白、糖基化终末产物、

6、瘦微球蛋白、糖基化终末产物、瘦素素 水、电解质及酸碱平衡失调水、电解质及酸碱平衡失调 内分泌激素产生及代谢障碍内分泌激素产生及代谢障碍 促红细胞生成素和促红细胞生成素和1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3产生减少产生减少 多肽类激素灭活减少多肽类激素灭活减少定义定义流行病学流行病学病因病因发病机制发病机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治临床表现临床表现 早期早期可以可以没有任何临床症状没有任何临床症状 尿常规和肾功能尿常规和肾功能的筛查的筛查对于早期发现和诊对于早期发现和诊断非常重要断非常重要 全身各系统全身各系统均可能受累均可能受累，临床表现广泛，临床

7、表现广泛（一）胃肠道症状（一）胃肠道症状 最早、最常见的症状最早、最常见的症状 与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关质、酸碱失衡等有关 表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味味 严重者可有消化道出血严重者可有消化道出血（二）血液系统（二）血液系统 1.贫血贫血 正细胞、正色素性贫血正细胞、正色素性贫血 原因：肾脏原因：肾脏促红细胞生成素产生减促红细胞生成素产生减少少 、 铁、叶酸缺乏、感染、出血等铁、叶酸缺乏、感染、出血等 2.出血倾向出血倾向 凝血功能异常凝血功能异常 血小板

8、减少或功能减退血小板减少或功能减退（三）心血管系统（三）心血管系统 心力衰竭心力衰竭 最最常见的死亡原因常见的死亡原因(容量负荷、高容量负荷、高血压、贫血血压、贫血)v高血压、左心室肥厚高血压、左心室肥厚 80的患者（容量负荷、的患者（容量负荷、RAS激活等）激活等）v 动脉粥样硬化动脉粥样硬化：冠心病：冠心病v尿毒症性心肌病、尿毒症性心肌病、心包炎心包炎（四）肾性骨病（四）肾性骨病 是尿毒症时的骨骼改变是尿毒症时的骨骼改变 原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、 1, 25（OH）2D3缺乏缺乏 加重因素：铝中毒、铁负荷过重、营养不加重因素：铝中毒、铁负荷过重、

9、营养不良、贫血等良、贫血等 表现：关节周围炎和关节炎、骨痛、骨折、表现：关节周围炎和关节炎、骨痛、骨折、肌无力、原发性肌腱断裂、骨骼变形、生肌无力、原发性肌腱断裂、骨骼变形、生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死慢性肾衰时严重血管钙化、缺血性坏死动脉钙化局部组织缺血坏死（动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxiscalciplylaxis) )躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡躯干或四肢皮肤青紫色改变，进展至溃疡动脉钙化局部组织缺血坏死（动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxiscalciplylaxis) )皮肤

10、活检示：血管钙化，血栓形成皮肤活检示：血管钙化，血栓形成慢性肾衰骨骼外钙化慢性肾衰骨骼外钙化动脉钙化动脉钙化（五）精神神经系统症状（五）精神神经系统症状 外周神经病外周神经病 对称性、缓慢进展对称性、缓慢进展 早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征 烧灼足综合征，较少见烧灼足综合征，较少见 后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳等征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳等 植物神经病变植物神经病变 常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少、性功能障碍等少

11、、性功能障碍等精神神经系统症状精神神经系统症状尿毒症脑病尿毒症脑病 常见于老年患者常见于老年患者 随病程进展，出现情绪、性格改变随病程进展，出现情绪、性格改变 早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等等 后期表现：判断力丧失、易激惹、行为改后期表现：判断力丧失、易激惹、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等（六）呼吸系统症（六）呼吸系统症状状 肺水肿肺水肿，胸膜炎胸膜炎、胸腔积液、胸腔积液 肺部感染，结核，肺炎肺部感染，结核，肺炎 肺内转移性钙化肺内转移

12、性钙化（七）皮肤症状（七）皮肤症状 瘙痒瘙痒常见常见 面色萎黄面色萎黄 尿素随汗排出，在皮肤表面尿素随汗排出，在皮肤表面形成一层尿素霜形成一层尿素霜（八）水、电解质和酸碱平衡失调（八）水、电解质和酸碱平衡失调水平衡失调水平衡失调 脱水脱水水潴留水潴留钠平衡失调钠平衡失调 失钠失钠钠潴留钠潴留高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 (是尿毒症病人最常见的死亡原因之一是尿毒症病人最常见的死亡原因之一)低钙血症低钙血症 高磷血症高磷血症 高镁血症高镁血症（九）内分泌及代谢紊乱（九）内分泌及代谢紊乱促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少1，25（OH）2-D3减少减少肾素可正常或升高肾素可正常或升高

13、继发性甲旁亢继发性甲旁亢下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴功能异常，性肾上腺轴功能异常，性腺功能降低，甲状腺功能异常腺功能降低，甲状腺功能异常一些激素的代谢清除下降，如胰岛一些激素的代谢清除下降，如胰岛素素（十）免疫功能失调（十）免疫功能失调 体液和细胞免疫功能都可受影响体液和细胞免疫功能都可受影响 易于并发感染易于并发感染 感染是感染是CRF病人的病人的主要死亡原因之一主要死亡原因之一定义定义流行病学流行病学病因病因发病机制发病机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治诊诊 断断 明确肾衰竭的存在明确肾衰竭的存在 鉴别是急性还是慢性肾衰鉴别是急性还是慢性肾衰 寻找可逆因

14、素寻找可逆因素 分析慢性肾衰竭的程度分析慢性肾衰竭的程度 诊断慢性肾衰竭的原发病因诊断慢性肾衰竭的原发病因明确肾衰竭的存在明确肾衰竭的存在血尿素氮、血肌酐升高血尿素氮、血肌酐升高GFR下降下降鉴别是急性还是慢性肾衰鉴别是急性还是慢性肾衰 肾炎或肾综的病史肾炎或肾综的病史 长期夜尿长期夜尿 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 无失血情况下的严重贫血无失血情况下的严重贫血 高钙、低磷伴高钙、低磷伴PTH升高升高 影像学检查显示双肾萎缩影像学检查显示双肾萎缩支持慢性支持慢性肾衰竭肾衰竭分析慢性肾衰竭的程度分析慢性肾衰竭的程度 肾功能代偿期肾功能代偿期 肾储备功能减退肾储备功能减退 GFR5080 ml/m

15、in，血肌酐，血肌酐 133mol/L 氮质血症期氮质血症期 GFR 2550 ml/min，血肌酐，血肌酐133221mol/L 尿毒症早期尿毒症早期 GFR1025 ml/min，血肌酐，血肌酐221445mol/L 尿毒症晚期尿毒症晚期 GFR445mol/L (需肾脏替需肾脏替代治疗代治疗)分期分期 疾病状态疾病状态 GFRGFR1 1期期 肾损害肾损害 GFRGFR正常正常/ /增加增加 90 90 2 2期期 肾损害肾损害 GFRGFR轻度下降轻度下降 6060 89893 3期期 GFRGFR中度下降中度下降 3030 59594 4期期 GFRGFR重度下降重度下降1515 2

16、9295 5期期 终末期肾病终末期肾病 1515注注 GFRGFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率(ml/min(ml/min）慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期寻找促使寻找促使肾功能肾功能急性恶化的危险因素急性恶化的危险因素原发病原发病复发或加重复发或加重 膜增殖性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾膜增殖性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快炎、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快 加重慢性肾衰病情的加重慢性肾衰病情的可逆因素可逆因素 血容量不足血容量不足/肾脏局部血供急剧肾脏局部血供急剧）严）严重感染重感染肾毒性药物肾毒性药物尿路梗阻尿路梗阻心血管心血管病变病变严重的水、电解质和酸碱平

17、衡失调严重的水、电解质和酸碱平衡失调急性应激状态急性应激状态饮食未控制饮食未控制CRF渐进性发展的危险因素渐进性发展的危险因素 高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟吸烟 贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积病因诊断病因诊断 1.原发性或继发性肾病原发性或继发性肾病 2.慢性肾小球肾炎或慢性间质性肾炎慢性肾小球肾炎或慢性间质性肾炎定义定义流行病学流行病学病因病因发病机制发病机制 临床病理表现临床病理表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断防治防治治治 疗疗 一般治疗一般

18、治疗 原发疾病和加重因素的治疗原发疾病和加重因素的治疗 慢性肾衰竭的一体化治疗慢性肾衰竭的一体化治疗一、一般治疗一、一般治疗 避免受凉、过度劳累，防止感冒避免受凉、过度劳累，防止感冒 避免肾毒性药物避免肾毒性药物 合理摄入水分合理摄入水分 营养治疗营养治疗二、治疗原发病和二、治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素去除致肾功能恶化的危险因素 治疗原发病治疗原发病(病因）病因） 积极寻找并纠正加重病情的积极寻找并纠正加重病情的可逆因可逆因素素：水、电解质及酸碱失衡，感染，：水、电解质及酸碱失衡，感染，肾毒性药物，尿路梗阻，心衰，高肾毒性药物，尿路梗阻，心衰，高血压等血压等积极治疗可逆的基础疾病积极

19、治疗可逆的基础疾病 狼疮性肾炎的治疗狼疮性肾炎的治疗有下述适应症之一者，透析保驾的基础上，有下述适应症之一者，透析保驾的基础上，应给予激素及环磷酰胺冲击应给予激素及环磷酰胺冲击1.1.迅速发展至肾衰者迅速发展至肾衰者2.2.影象学显示肾脏尚未缩小者影象学显示肾脏尚未缩小者3.3.病史未超过两年者病史未超过两年者4.4.有狼疮活动者有狼疮活动者5.5.肾活检病变为中等度慢性化，而有活动肾活检病变为中等度慢性化，而有活动性表现者性表现者纠正可逆因素纠正可逆因素有效循环血量不足有效循环血量不足特征特征 肾功突然恶化，血压没有升高肾功突然恶化，血压没有升高 纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿纳差、恶心、

20、呕吐、腹泻、过度利尿 体位性低血压，心率加快体位性低血压，心率加快 消化道大量出血消化道大量出血处理处理 饮水、补液、不限盐饮水、补液、不限盐 一般应避免单独使用葡萄糖一般应避免单独使用葡萄糖感感 染染特征特征 尿路感染最常见，且大多没有尿路感染尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿 常见的肾外感染在呼吸道常见的肾外感染在呼吸道处理处理 非肾毒性抗菌非肾毒性抗菌 药物的有效治疗药物的有效治疗纠正可逆因素纠正可逆因素特征特征v突然尿量减少，肾功能恶化突然尿量减少，肾功能恶化v超声或核素检查判断有无梗阻存在超声或核素检查判断有无梗阻存在v

21、最常见的原因是结石（多伴感染），其最常见的原因是结石（多伴感染），其次是肿瘤、前列腺肥大、神经性膀胱次是肿瘤、前列腺肥大、神经性膀胱处理处理 尽快解除梗阻尽快解除梗阻纠正可逆因素纠正可逆因素特征特征v最常见者是氨基糖甙类、造影剂、甘露醇最常见者是氨基糖甙类、造影剂、甘露醇v病肾组织耐受性差，易引起近端小管细胞溶酶病肾组织耐受性差，易引起近端小管细胞溶酶体的破坏和细胞坏死体的破坏和细胞坏死处理处理v尽量不用，确实必要，小剂量尽量不用，确实必要，小剂量v一旦造成肾功恶化，立即停药一旦造成肾功恶化，立即停药v根据药物生化特性可考虑血透析或腹透速去除根据药物生化特性可考虑血透析或腹透速去除纠正可逆因素

22、纠正可逆因素营养治疗营养治疗 优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食 “低蛋白低蛋白”能满足人体基本生理需要，能满足人体基本生理需要，又不摄入过多的氮又不摄入过多的氮 “优质优质”富含必需氨基酸的蛋白质富含必需氨基酸的蛋白质营养治疗营养治疗 必需氨基酸和酮酸疗法必需氨基酸和酮酸疗法 低蛋白饮食（每天每公斤体重低蛋白饮食（每天每公斤体重0.3g）的同时，给予外源性必需氨基酸和的同时，给予外源性必需氨基酸和/或或-酮酸治疗酮酸治疗营养治疗营养治疗 足量热量足量热量饮食饮食 热量摄入：每天每公斤体重热量摄入：每天每公斤体重3035千卡千卡 ，老老 人及肥胖患者应适当减少人及肥胖患者应适当减少 碳水化合物应占热

23、量摄入的碳水化合物应占热量摄入的60%70% 脂肪应占总热量的脂肪应占总热量的30%40% 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:1营养治疗营养治疗 其他其他 限制磷的摄入限制磷的摄入 限制食盐摄入限制食盐摄入 限制钾的摄入，如尿量正常可不限制钾的摄入，如尿量正常可不 伴水潴留患者应严格限制液体入量；伴水潴留患者应严格限制液体入量； 无水潴留患者，应多饮水，以利代谢产物排泄无水潴留患者，应多饮水，以利代谢产物排泄 补充维生素和微量元素，尤补充维生素和微量元素，尤B族维生素、锌和铁族维生素、锌和铁补充肉毒碱补充肉毒碱三、三、1.纠正水、电解质及酸碱失衡纠正水、电解质及酸

24、碱失衡 水钠平衡失调水钠平衡失调 限制水盐限制水盐摄入摄入 使用使用利尿剂利尿剂 在肾功能重度减退而容量过多在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重情况时，紧急行造成心衰等严重情况时，紧急行透析治疗透析治疗水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡 高钾血症高钾血症 1.1.去除去除引起高钾的引起高钾的原因原因，如高钾食物，含钾及易，如高钾食物，含钾及易致高钾的药物致高钾的药物 2.2.处理：处理： 轻度高钾血症者，口服降钾树脂轻度高钾血症者，口服降钾树脂 血钾血钾 6.5 6.5 mmolmmol/L/L，出现心电图改变、肌无，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：力等症状时，须紧急处理

25、： 10% 10%葡萄糖酸钙静注或葡萄糖酸钙静注或5%5%碳酸氢钠静推，或葡碳酸氢钠静推，或葡萄糖（萄糖（46g46g）- -胰岛素（胰岛素（1u1u）溶液输入。）溶液输入。 上述处理无效者，紧急血液透析上述处理无效者，紧急血液透析水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡 钙磷代谢失调钙磷代谢失调 少食含磷高的食物少食含磷高的食物增加饮食中钙的摄入增加饮食中钙的摄入餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙活性维生素活性维生素D D3 3治疗治疗水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 轻、中度轻、中度：口服口服小苏打小苏打 严重严重：患者出现意

26、识障碍，深长呼吸时，：患者出现意识障碍，深长呼吸时，静脉静脉补充补充5%碳酸氢钠碳酸氢钠溶液溶液 药物不能纠正时，应紧急药物不能纠正时，应紧急血液透析血液透析2.心血管并发症心血管并发症高血压高血压 CKD目标值，一般在目标值，一般在130/80 mmHg以下以下； 低盐饮食，体育锻炼和减肥低盐饮食，体育锻炼和减肥 药物治疗，常需联合治疗：药物治疗，常需联合治疗：Diuretic、ACEI、ARB、CCB、blocker2.心血管并发症心血管并发症 心力衰竭心力衰竭 限制水钠摄入限制水钠摄入 常用强力利尿、扩血管药物常用强力利尿、扩血管药物 药物如洋地黄类、利尿剂、氨茶碱等通常效药物如洋地黄类

27、、利尿剂、氨茶碱等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒果不佳，且易致药物蓄积中毒 难以控制的心衰：积极行透析超滤难以控制的心衰：积极行透析超滤2.心血管并发症心血管并发症 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 经积极透析，心包炎可望改善经积极透析，心包炎可望改善 心包填塞时应急行心包穿刺引流心包填塞时应急行心包穿刺引流 缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术包切除术 重组人促红细胞生成素重组人促红细胞生成素（EPOEPO）的应用）的应用 HctHct25%400 PTH400 ngng/ml/ml时，补充活性维生素时，补充活性维生素D3D3， 采取罗钙全冲击治疗采取罗

28、钙全冲击治疗 可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术5.神经、精神和肌病症状神经、精神和肌病症状 充分透析充分透析 肾移植肾移植 补充补充B族维生素族维生素 使用活性维生素使用活性维生素D3、促红素，、促红素，加强营养补充加强营养补充6.中医中药中医中药 中药大黄可延缓肾衰进展中药大黄可延缓肾衰进展 冬虫夏草、黄芪、川穹、六月雪、红参冬虫夏草、黄芪、川穹、六月雪、红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用的作用8.替代治疗替代治疗开始透析时机开始透析时机（适时透析适时透析 Timely Dialysis） 血尿素氮血尿素氮28.

29、6 mmol/L，血肌酐，血肌酐707 mol/L，肌酐清除率肌酐清除率10 ml/min，即可开始透析，即可开始透析 如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等，均可开始透析病变及严重营养不良等，均可开始透析 儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早者早血液透析血液透析 （Hemodialysis， HD） 机制：机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清通过血液和透析液之间的物质弥散以清除

30、机体代谢废物除机体代谢废物 适应证：适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者败患者 透析通路：透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年血流通道，可使用多年血液透析血液透析 方法：方法：一般每周血透三次，每次一般每周血透三次，每次46小时小时 效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利效果：对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利 缺点：缺点：对血流动力学

31、影响较大（低血压、心绞对血流动力学影响较大（低血压、心绞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血风险，肌肉痉挛痛），肝炎病毒感染，抗凝出血风险，肌肉痉挛及恶心、呕吐等及恶心、呕吐等不断衍生的新血液透析方式不断衍生的新血液透析方式 血液滤过（血液滤过（Hemofiltration，HF） 血液透析滤过（血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF） 血液灌流（血液灌流（Hemoperfusion，HP） 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（Continous Renal Replacement Treatment，CRRT）腹膜透析腹膜透析（Peritoneal Dailysis， PD） 原理：原理：利用腹膜生物半透膜的特性进行毒素和利用腹膜生物半透膜