激素测定和妇科内分泌

1、激素测定和妇科内分泌生 殖 轴下丘脑-垂体-卵巢轴这三级结构形成了一个功能中心，使生殖活动维持正常下丘脑-垂体l下丘脑的一些神经元既能分泌激素（神经激素），又保持典型神经细胞的功能l能分泌肽类激素的神经分泌细胞称为肽能神经元l促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH):（焦）谷-组-色-丝-酪-甘-亮-精-脯-甘-NH2促性腺激素 FSH:糖蛋白激素分子量33000 刺激卵泡发育最主要的激素、促进雌激素的分泌 LH:糖蛋白激素分子量28000刺激排卵、维持黄体功能，促进雌孕激素的分泌双氢睾酮双氢睾酮睾酮睾酮17 雌二醇雌二醇17 羟孕稀醇酮羟孕

2、稀醇酮17 羟孕酮羟孕酮11去氧皮质醇去氧皮质醇皮质醇皮质醇孕烯醇酮孕烯醇酮孕酮孕酮11去氧皮质酮去氧皮质酮皮质酮皮质酮醛固酮醛固酮类固醇生物合成途径和相关酶17 羟羟 化化 酶酶21 羟羟化化酶酶11 羟羟化化酶酶5 还还原原酶酶芳芳香香化化酶酶17、20碳链裂解酶碳链裂解酶胆固醇胆固醇去氢表雄酮去氢表雄酮雌酮雌酮雄稀二酮雄稀二酮两种细胞两种促性腺激素胆固醇胆固醇雄烯二酮雄烯二酮睾酮睾酮雄烯二酮雄烯二酮睾酮睾酮雌酮雌酮雌二醇雌二醇芳香化酶芳香化酶卵泡膜细胞颗粒细胞LHFSH雌激素合成的两种细胞两种促性腺激素学说雌激素合成的两种细胞两种促性腺激素学说雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在

3、FSH和LH的共同作用下完成雌激素月经周期中基础体温、激素水平与子宫内膜的周期变化雌激素的生殖作用l促使子宫肌细胞增生肥大，血液循环增加，促使维持子宫发育，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。l 使子宫内膜腺体及间质发生周期性的增殖、修复，形成月经l 使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，稀薄，易拉成丝状l 卵巢：协同FSH促进卵泡发育l 输卵管：促进肌层发育及上皮分泌，增加输卵管肌肉的节律性收缩，有利精子与卵子的运行l阴道上皮：使阴道上皮细胞增生角化，粘膜变厚，增加细胞内的糖原合成，使阴道维持酸性环境l促进外生殖器和第二性征的发育雌激素的非生殖作用雌激素的非生殖作用皮肤皮肤孕激素的生殖作用l促使在雌激

4、素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，并发生分泌期的变化 ，有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。l着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞l降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止子宫收缩，保持胚胎生长的环境l使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成网，使精子难以通过。l输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅l阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落l在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡发育，并在妊娠后为泌乳作用好准备孕激素的非生殖作用l 兴奋下丘脑体温调节中枢： 女性基础体温在排卵前先出现短暂降低 而在排卵后升高0.5左右，并在黄体期一直维持在此水平上 临床上常将这一基础体温的双相变化，作为判定

5、排卵的标志之一l 代谢作用：促进水钠排泄月经l 月经周期一般2435天，月经期的第1天被称为月经周期的第1天。l 月经的发生标志着子宫内膜周期的结束，但是FSH已经于月经前的1或2天开始升高。l 月经周期的长短主要由卵泡期的长短来决定，因为黄体期是固定的，一般为14天子宫内膜在月经周期中的变化l 子宫内膜分基底层和功能层l 基底层不受月经周期中的激素的影响l 功能层呈现周期性变化，月经期坏死脱落l 共分为增殖期、分泌期、月经期增殖期：子宫内膜腺体和间质细胞成增殖状态分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形

6、成月经血阴道粘膜在月经周期中的变化l 月经周期中阴道粘膜的周期性变化l 排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增厚 底层细胞增生，逐渐演变成中层与表层细胞，使，表层细胞出现角化 细胞内富含糖原 糖原经阴道乳酸杆菌分解成乳酸l 排卵后表层细胞脱落宫颈粘液在月经周期中的变化l 月经周期中宫颈粘液的周期性变化l 宫颈腺细胞分泌宫颈粘液月经净后，量很少，随着雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉丝度大排卵后，孕激素的作用，分泌量减少，质地粘稠，拉斯度差宫颈黏液羊齿结晶卵原细胞卵母细胞出生青春期绝经数目（百万卵原细胞的发生孕周卵巢内卵泡数目的变化围绝经妇女的激素变化（1）l 雌激素：由于卵

7、巢功能衰退，雌激素分泌减少绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态整个绝经过渡期雌激素水平呈逐渐下降趋势而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才下降 绝经后卵巢不再分泌雌激素l孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝经后无孕酮分泌围绝经妇女的激素变化（2）l 雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降l 促性腺激素：绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍可在正常范围，但FSH/LH仍1.绝经后垂体释放FSH和LH增加，FSH升高较LH更显著，FSH/LH1，绝经后2-3年达最高水平，约持续10年，然后下降围绝经妇女的激素变化（3

8、）l 催乳激素：绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（PIF），使催乳激素水平升高。绝经后由于雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，使催乳激素浓度降低l 促性腺激素释放激素：绝经后GnRH的分泌增加，与LH相平衡21诊 断 疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血（为稀发排卵或无排卵的临床表现）。同时符合下列2项中的一项： 高雄激素的临床表现或高雄激素血症；超声表现为PCO。确诊PCOS：诊断疑似PCOS并排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病 需排除疾病 高雄激素疾病：迟发型先天性肾上腺皮质增生和柯兴氏综合征等；月经异常疾病：低促性腺激素低性腺激

9、素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常和高催乳素血症等；1.引起异常子宫出血的器质性疾病。卵巢多囊样改变 polycystic ovary PCO 一侧或双侧卵巢内直径2mm9mm的卵泡数12个 卵巢体积10cm3 卵巢体积按0.5长径(cm)横径(cm)前后径(cm)超声检查对卵巢形态的一种描述高雄激素血症男性男性女性女性多毛女性多毛女性总睾酮总睾酮78与与SHBG结合结合80与与SHBG结合结合79与与SHBG结合结合19与与白蛋白结合白蛋白结合19与白蛋白结合与白蛋白结合19与白蛋白结合与白蛋白结合游离睾酮游离睾酮312高雄激素 缓解临床症状 满足生育要求 维护身体健康 提

10、高生活质量 月经失调月经失调高雄症状高雄症状肥胖和胰岛素抵抗肥胖和胰岛素抵抗不育不育 治疗原则l PCOS病因未明, 难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗；l 向患者介绍远期并发症，需长期治疗；l PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：患者主诉治疗需求代谢改变信心、毅力、恒心调整月经周期，预防子宫内膜增生l适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。l对于有规律的排卵性月经患者，周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如无生育或避孕要求，可观察随诊。l主要方法 周期性孕激素治疗 低剂量短效口服避孕药缓解高雄激素症状l 有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者可到皮肤科

11、就诊, 采取相关的局部治疗或物理治疗l 也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为短效口服避孕药提高胰岛素敏感性 l调整生活方式，减体脂治疗l二甲双胍l 排除其他的健康和生育问题l 强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重 l 枸椽酸氯米酚（CC）l 促性腺激素或手术治疗l 辅助生殖技术 促进生育体重控制是PCOS促排卵的优先步骤l 减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%；l 肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局；l 克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善

12、卵巢反应和排卵；l 临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；IVF治疗PCOS的临床指标评估 三线治疗l 在体重控制、CC或AI刺激、或LOD治疗失败后，是否放弃Gns方案，直接进行IVF的观点存在争议；l IVF-ET前抑制LH和T是合理的措施l 因为可控的胚胎移植数目，IVF是一个合理选择;l 合理的IVF促排卵方案仍然存在争议；l 现有文献表明，对PCOS或非PCOS患者，IVF治疗的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎种植的环节正常月经的必要条件畅通的生殖道有功能的子宫（内膜）雌激素作用于子宫内膜增殖期孕激素作用于增殖期内膜分泌期转化雌孕激素的撤退产生激素周期性变化的条件激素的协调排卵人

13、工周期正常月经周期需要闭经诊断顺序 取血检查生殖激素水平 孕激素试验 来月经：雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能但功能异常，考虑无排卵、PCOS或高泌乳素血症等 不来月经 大剂量雌激素孕激素试验 不来月经：生殖道原因：畸形、宫腔粘连 来月经 生殖激素测定结果 FSH、LH高，E2低：卵巢性 FSH、LH正常，E2低：中枢性孕激素试验（+） 说明问题 体内有一定雌激素水平 生殖道正常 可能疾病 多囊卵巢综合征 高泌乳素血症 绝经或卵巢早衰前期 其他一过性HPO轴功能紊乱孕激素试验（）雌孕激素试验（） 说明问题生殖道异常 可能疾病先天性无子宫、阴道或宫颈闭锁后天性子宫内膜破坏孕激素试验（）雌孕激素

14、试验（） 说明问题体内没有雌激素生殖道正常 可能疾病卵巢性（FSH和LH高，E2低） 卵巢早衰 绝经中枢性闭经（ FSH和LH正常或低，E2低） 下丘脑垂体功能低下，低促性腺激素性闭经闭经的原因和激素变化卵巢卵巢FSH和和LH雌激素雌激素孕激素孕激素生殖道因素正常功能，有卵泡发育及排卵正常正常正常卵巢因素卵巢无功能，无卵泡发育及排卵升高无无垂体下丘脑因素卵巢有功能，无卵泡发育及排卵降低或正常无无其他因素精神因素、高泌乳素、PCOS基本正常正常低闭经的诊断部位部位孕激素孕激素试验试验雌孕激素雌孕激素实验实验FSH和和LH雌激素雌激素孕激素孕激素生殖道无撤血无撤血正常正常正常卵巢无撤血有撤血高缺乏缺乏垂体下丘脑无撤血有撤血不高（正常或低） 缺乏缺乏其他因素有撤血不做正常有缺乏先部位后疾病完成试验再看激素化验闭经的治疗部位部位缺什么？缺什么？来月经来月经生育生育生殖道都不缺手术，内膜修复手术，内膜修复卵巢缺E和PE+P周期借卵IVF-ET下丘脑垂体缺E和P，但卵巢正常E+P周期Gn促排卵精神因素缺PP自然或CCPCOS缺P，但T高P，OCCC，Gn高泌乳素血症缺P或E和P溴隐亭溴隐亭过渡期缺PP劝退先明确缺乏什么激素缺什么补什么妇科内分泌第一层：神秘莫测看不懂，不知道，不能解释，无法与疾病联系第二层：激素万能激素说明