超声引导下外周神经阻滞

1、 超声引导下外周神经阻滞超声引导下外周神经阻滞广东医学院附属医院麻醉科广东医学院附属医院麻醉科刘新刘新 主要内容主要内容 超声引导下外周神经阻滞的背超声引导下外周神经阻滞的背景景 设备和条件的准备设备和条件的准备 超声引导下上肢外周神经阻滞超声引导下上肢外周神经阻滞 超声引导下下肢外周神经阻滞超声引导下下肢外周神经阻滞 背背 景景传统的外周神经阻滞神经阻滞方传统的外周神经阻滞神经阻滞方法法 主要依赖体表解剖标志定位主要依赖体表解剖标志定位 阻滞成功的标志：触发的异感阻滞成功的标志：触发的异感 成功率较低，易损伤神经和血管成功率较低，易损伤神经和血管 背背 景景 超声一种影像定位方法超声一种影像

2、定位方法优点：优点：无创无辐射无创无辐射直观直观( (可直接看到穿刺针、观察到注射药物的分布情可直接看到穿刺针、观察到注射药物的分布情况况) )方便方便 超声引导下行外周神经阻滞超声引导下行外周神经阻滞可提高神经阻滞穿刺成功率可提高神经阻滞穿刺成功率可提高安全性，降低并发症的发生可提高安全性，降低并发症的发生 背背 景景 超声用于神经阻滞使我们从过去超声用于神经阻滞使我们从过去的盲法穿刺时代进入到直视时代的盲法穿刺时代进入到直视时代 是现代麻醉医生的第三只眼睛是现代麻醉医生的第三只眼睛 主要内容主要内容 超声引导下外周神经阻滞的背超声引导下外周神经阻滞的背景景 设备和条件的准备设备和条件的准备

3、 超声引导下上肢外周神经阻滞超声引导下上肢外周神经阻滞 超声引导下下肢外周神经阻滞超声引导下下肢外周神经阻滞 无菌探头的准备无菌探头的准备 无菌、保证探头与皮肤间无气体存在无菌、保证探头与皮肤间无气体存在 无菌膜法无菌膜法 无菌手套法无菌手套法 无菌灯罩法无菌灯罩法 神经刺激仪神经刺激仪 主要内容主要内容 超声引导下外周神经阻滞的背超声引导下外周神经阻滞的背景景 设备和条件的准备设备和条件的准备 超声引导下上肢外周神经阻滞超声引导下上肢外周神经阻滞 超声引导下下肢外周神经阻滞超声引导下下肢外周神经阻滞 超声引导下上肢神经阻滞超声引导下上肢神经阻滞 肌间沟入路臂丛神经阻滞 锁骨上入路臂丛神经阻滞

4、 锁骨下入路臂丛神经阻滞 腋窝入路臂丛神经阻滞 超声引导下上肢神经阻滞超声引导下上肢神经阻滞 臂丛解剖AXI = 腋神经C5-8 = 颈神经根 5-8T1 = 胸1神经根MED = 正中神经MC = 肌皮神经RAD = 桡神经ULN = 尺神经 超声引导下上肢神经阻滞超声引导下上肢神经阻滞 臂丛神经发自C5-T1脊神经根腹侧支，从颈部走形至腋窝顶。臂丛是一个复杂的神经网络，通常从近端到远端被描述成：根(肌间沟区) ,干和股( 锁骨上区)，束(锁骨下区)及终末分支(腋窝区)。 总体来说，臂丛神经支配上肢的感觉和运动，但是也有几处例外：如胸外侧支（C5-7）和胸内侧支（C8，T1）支配胸肌；胸长神

5、经（C5-7）支配前锯肌；胸背神经（C6-8）支配背阔肌；肩胛上神经支配冈上肌和冈下肌。 臂丛支配区域臂丛支配区域 超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞 适应症：肩和上臂和锁骨外侧的手术 超声探头：6MHz13MHz高频线形超声探头 探头位置：横向放置在颈部，横跨颈外静脉表面，约锁骨上34cm 处 目标：局麻药在前，中斜角肌之间，臂丛的上中干周围扩散 局麻药：1525ml 超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞 超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞肌间沟臂丛断层解剖 超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞超声引导下肌间

6、沟入路臂丛神经阻滞 肌间沟超声解剖ASM：前斜角肌SCM：胸锁乳突肌VA：椎动脉 超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞进针点及进针路径ASM：前斜角肌MSM：中斜角肌臂丛神经与上肢肌肉的关臂丛神经与上肢肌肉的关系系上、中、下干前股上、中、下干前股外侧束外侧束内侧束内侧束肌皮神经肌皮神经肱二头肌肱二头肌屈肘屈肘正中神经正中神经桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌桡侧屈腕、桡侧屈腕、屈指屈指掌长肌掌长肌旋前肌旋前肌尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌屈腕、屈指屈腕、屈指旋前旋前尺侧屈腕、尺侧屈腕、屈指屈指尺神经尺神经尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌尺侧屈腕、尺侧屈腕、屈指屈指拇对掌肌拇对掌肌拇对掌拇对掌臂丛神经与

7、上肢肌肉的关臂丛神经与上肢肌肉的关系系上、中、下干后股上、中、下干后股后束后束腋神经腋神经三角肌三角肌肩外展肩外展桡神经桡神经肱三头肌肱三头肌伸肘伸肘 肱桡肌肱桡肌前臂伸肌群前臂伸肌群屈肘屈肘伸腕伸指伸腕伸指 腋窝入路臂丛神经阻滞腋窝入路臂丛神经阻滞 适应症：前臂和手的手术 超声探头：6MHz13MHz高频线形超声探头 探头位置：平行于手臂短轴，近胸大肌远端 目标：局麻药在腋动脉周围扩散 局麻药：2025ml 腋窝入路臂丛神经阻滞腋窝入路臂丛神经阻滞腋部横轴位图 腋窝入路臂丛神经阻滞腋窝入路臂丛神经阻滞 进针点及超声解剖M：正中神经Mc：肌皮神经R：桡神经U：尺神经AA：腋动脉 主要内容主要内

8、容 超声引导下外周神经阻滞的背景超声引导下外周神经阻滞的背景 设备和条件的准备设备和条件的准备 超声引导下上肢外周神经阻滞超声引导下上肢外周神经阻滞 超声引导下下肢外周神经阻滞超声引导下下肢外周神经阻滞 超声引导下下肢外周神经阻滞超声引导下下肢外周神经阻滞 腰丛腰丛 股神经股神经 隐神经隐神经 股外侧皮神经股外侧皮神经 坐骨神经坐骨神经（臀区臀区、臀下臀下、转子下、转子下、腘腘窝窝、前路）、前路） 腰丛腰丛 腰丛由腰丛由L1-L4前支和前支和T12、L5前支前支的一部分的一部分组成组成 50%的人群腰丛包含的人群腰丛包含T12前支的一部分和前支的一部分和/或或L5前支的一部分前支的一部分 上部

9、三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神上部三支神经：髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经；经及生殖股神经； 下部三支神经：股外侧皮神经、股神经、下部三支神经：股外侧皮神经、股神经、及闭孔神经；支配大腿前外内侧和外生殖及闭孔神经；支配大腿前外内侧和外生殖器。器。通常腰丛位于腰大肌后通常腰丛位于腰大肌后1/3处，处，腰椎横突的前方腰椎横突的前方 腰丛神经解剖腰丛神经解剖7. 腰丛腰丛 (成人成人) 8. 髂腰韧带 通常在超声下不可见的结构包括： 腰丛超声解剖腰丛超声解剖 腰丛在腰丛在MRI和超声上均很难成像和超声上均很难成像 超声常用来超声常用来标记定位解剖标志（横标记定位解剖标志（横突、关节突、棘突等

10、）突、关节突、棘突等） 也可用于引导穿刺，但因位置较深也可用于引导穿刺，但因位置较深，故追踪针有很大难度，故追踪针有很大难度 优势：最大程度优势：最大程度避免损伤重要器官避免损伤重要器官 仍仍需联合使用神经刺激器需联合使用神经刺激器 超声引导下腰丛阻滞超声引导下腰丛阻滞 探头选择：探头选择：(2-5 MHz)的凸阵探头，景深的凸阵探头，景深8cm 超声引导下的腰丛神经阻滞的目的在于：在超声引导下的腰丛神经阻滞的目的在于：在影像下影像下识别横突和腰大肌以及两者至皮肤表识别横突和腰大肌以及两者至皮肤表面的距离面的距离，这样可以让操作者在进针前判断，这样可以让操作者在进针前判断腰丛神经的深度腰丛神经

11、的深度 适应症：髋、大腿前部和膝盖的手术适应症：髋、大腿前部和膝盖的手术 禁忌症：禁忌症：1.极度脊椎前凸极度脊椎前凸2.凝血功能障碍凝血功能障碍 局麻药：局麻药：2535ml 腰丛超声解剖腰丛超声解剖 腰丛超声解剖腰丛超声解剖 腰丛超声解剖腰丛超声解剖PSM:竖脊肌肉 TP：横突PsMM:腰大肌 SP：棘突 腰丛超声解剖腰丛超声解剖“三叶草” 结构 超声引导下股神经阻滞超声引导下股神经阻滞 股神经解剖FI = 髂筋膜髂筋膜 FL = 阔筋膜阔筋膜 FS = 股鞘股鞘 IPM = 髂腰肌髂腰肌 PECT = 耻骨肌耻骨肌 超声引导下股神经阻滞超声引导下股神经阻滞 适应症：大腿前面、股骨、膝关节

12、手术 探头：814MHz线阵高频线形超声探头 探头位置：横向放置、靠近腹股沟 目标：局麻药在股神经周围扩散 局麻药：1020ml 超声引导下股神经阻滞超声引导下股神经阻滞 股神经超声解剖FA：股动脉：股动脉FV：股静脉：股静脉FN：股神经：股神经 超声引导下股神经阻滞超声引导下股神经阻滞平面内进针法显现阻滞针到达股神经处 FA = 股动脉 箭头 = 股神经FV = 股静脉 LA = 局麻药 超声引导下连续股神经阻滞超声引导下连续股神经阻滞导管置入可以提供连续的股神经阻滞，常用于全膝关节置换和前交叉韧带修复的术后镇痛。 超声引导下连续股神经阻滞超声引导下连续股神经阻滞高回声的导管远端(箭头) 与

13、经导管注射时局麻药的扩散 LA：局麻药FA：股动脉 超声引导下股外侧皮神经阻滞超声引导下股外侧皮神经阻滞股外侧皮神经解剖 超声引导下股外侧皮神经阻滞超声引导下股外侧皮神经阻滞 股外侧皮神经解剖 超声引导下股外侧皮神经阻滞超声引导下股外侧皮神经阻滞 适应症：大腿前外侧至膝关节的皮肤，臀部外侧及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮肤 探头：613MHz高频线形超声探头 探头位置：平行腹股沟韧带，髂前上棘内下方 目标：局麻药在阔筋膜与髂筋膜之间扩散 局麻药：25ml 超声引导下股外侧皮神经阻滞超声引导下股外侧皮神经阻滞 定位 超声引导下股外侧皮神经阻滞超声引导下股外侧皮神经阻滞股外侧皮神经超声解剖FI = 髂

14、筋膜FL = 阔筋膜 SAR = 缝匠肌 超声引导下坐骨神经阻滞超声引导下坐骨神经阻滞 臀区坐骨神经解剖臀区坐骨神经解剖 1 = 坐骨神经坐骨神经 2 = 梨状肌梨状肌 3 = 臀大肌臀大肌 4 = 内部肌肉层（上、下庶肌内部肌肉层（上、下庶肌,闭孔内肌和股方肌）闭孔内肌和股方肌） 经臀入路经臀入路-坐骨神经坐骨神经 臀下区入路臀下区入路-坐骨神经坐骨神经 超声引导下臀区坐骨神经阻滞超声引导下臀区坐骨神经阻滞 探头探头：低频凸阵低频凸阵探头探头，10cm神经阻滞针 适应症：膝部、胫腓骨、踝关节和足部的外科手术 局麻药：1520ml 坐骨神经比较深，在横轴位可能呈扁平状 推荐使用神经刺激器神经刺激器确定阻滞针与神经的接触 尽量使局麻药呈环形包绕环形包绕坐骨神经 臀下区臀下区-坐骨神经坐骨神经 超声引导下腘窝坐骨神经阻滞超声引导下腘窝坐骨神经阻滞 腘窝 坐骨 神经 解剖 PA = 腘动脉腘动脉 PV = 腘静脉腘静脉TN = 胫神经胫神经 CPN = 腓总神经腓总神经 超声引导下