医院手术和操作名称字典使用规章与流程.docx

1、医院手术和操作名称字典使用规章与流程1目的与适用范围制订本规章与流程的目的是规范临床手术和操作名称书写，保障 ICD9-CM3编码正确性。适用于所有临床科室医师、病案统计人员及信息 中心工作人员。2规章无。3名词释义3.1手术和操作名称字典：临床医师根据专业知识确定手术和操作 名称，经病案统计人员根据ICD9-CM3编码原则给予相应ICD9编码， 双方讨论并达成共识，此时的手术和操作名称及ICD9-CM3编码即形成 我院的手术和操作名称字典。信息中心工作人员将手术和操作名称字典嵌 入到电子病历系统，供临床医师使用。4流程4.1医师在电子病历系统中书写手术记录或操作记录时，首先从手术 和操作记录

2、名称字典中调取所需手术名称或操作名称。4. 1.1通过手术或操作名称首字母选择手术或操作名称。4.1. 1. 1点选“ICD9”按钮，在“检索码”处录入手术或操作名称的 首字母。4. 1.1.2系统自动调出与之相应的手术或操作名称。4. 1. 1. 3医师点选需要的手术或操作名称。4. 1.1.4被点选的手术或操作名称自动显示在“手术名称”或“操作 名称”的位置，同时，“手术代码”或“操作代码”处自动带出相应TCD9 编码。4.1.1. 5点击“保存”后，即完成一个手术或操作名称的书写。4.1.2通过手术或操作名称部分字段选择手术或操作名称。4. 1. 2. 1点选“ICD9”按钮，在“检索码

3、”下面先选择“按名称检 索”。4. 1.2.2在“检索码”处录入手术或操作名称部分字段。4. 1.2.3系统自动调出手术或操作名称。4. 1. 2.4医师点选手术或操作名称。4.1. 2. 5点击“保存”后，完成一个手术或操作名称的书写。4.1.3临床医师需要对手术或操作名称进行补充说明时，如区分左右 侧、双侧等，可在点选手术或操作名称后，点击“保存”按钮前，在“手 术描述”或“操作描述”处填写具体描述文字，然后点击“保存”即完成 手术或操作名称的书写。4.2手术或操作名称字典中未检索到所需手术或操作名称时，医师可 通过“院自备”填写手术或操作名称。4. 2.1点选“院自备”按钮。4. 2.2

4、系统弹出对话框提醒医师首先使用ICD手术或操作名称，并提 示在对话框内输入“申请使用院自备手术名称”或“申请使用院自备操作 名称"。4. 2.3系统弹出对话框，医师在对话框内书写所需手术或操作名称。4.3医务处工作人员每周收集“院自备”中手术或操作名称，并通过 短信反馈至相应临床科主任。4.4临床科主任收到医务处质控短信后，将需要增加到手术或操作名称字典中的手术或操作名称反馈至医务处。4. 5医务处工作人员将临床需要增加的手术或操作名称交病案统计人 员编码，并组织双方讨论后达成共识。4. 6经临床科室医师和病案统计人员讨论并达成共识的手术或操作名 称及编码交由信息中心工作人员增加到手术名称字典中供临床医师使用。5参考文件5. 1国际疾病分类第九次修订版本玉湖临床版（ICD9-CM3-BJ）6文件保留1年7附件无。8特别说明8.1临床医生写手术记录和操作记录时，首先从手术或操作名称