心肌酶学教学课件

1、心肌酶学和心肌蛋白检测 心脏病生物标志物检测心脏病生物标志物检测 心血管疾病在工业发达国家死亡率已上升为第一位。心血管疾病在工业发达国家死亡率已上升为第一位。急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS):ACS): 病理：病理： 临床：临床： 血小板聚集；血小板聚集； 隐性心绞痛；隐性心绞痛； 血栓形成；血栓形成； 不稳定心绞痛；不稳定心绞痛； 粥样斑块脱落；粥样斑块脱落； 急性心梗；急性心梗； 心肌缺血；心肌缺血； 心衰；心衰； 心肌坏死；心肌坏死； 急性心肌损伤的生物标志物检测急性心肌损伤的生物标志物检测 1 1、心肌酶学、心肌酶学 用于心肌缺血诊断的心肌酶，也存在于其他组织，酶学指标特异性差

2、；用于心肌缺血诊断的心肌酶，也存在于其他组织，酶学指标特异性差； 酶活性往往在心肌缺血发生后的一段时间才会升高，且持续时间短，时相难酶活性往往在心肌缺血发生后的一段时间才会升高，且持续时间短，时相难以捕捉，故人们一直期望找到一种特异性高、持续时间长、早期释放入血的生化以捕捉，故人们一直期望找到一种特异性高、持续时间长、早期释放入血的生化指标，诊断心肌缺血性损伤。指标，诊断心肌缺血性损伤。 2 2、心肌蛋白检测、心肌蛋白检测 对心肌损伤的诊断和治疗监测较血清酶学更有价值。对心肌损伤的诊断和治疗监测较血清酶学更有价值。心肌损伤的生物化学指标 意义 生物化学指标最早出现 Mb、CK亚型、FABP特异

3、性高 cTnI、cTnT、CK-MB、CK亚型广泛性诊断价值 cTnI、cTnT、LD风险划分 cTnI、cTnT、CK-MB再灌注标志 Mb、 cTnI、cTnT 、CK亚型2-4天后再次梗死的标志 CK-MB一、肌酸激酶一、肌酸激酶CKCKCKCK主要存在于主要存在于骨骼肌、心肌骨骼肌、心肌，其次存在于脑和平滑肌等细胞，其次存在于脑和平滑肌等细胞的胞质和线粒体中。的胞质和线粒体中。CKCK能可逆地催化肌酸和能可逆地催化肌酸和ATPATP生成磷酸肌酸和生成磷酸肌酸和ADPADP的反应，的反应，Mg2+Mg2+是是CKCK的激活剂。的激活剂。包括同工酶包括同工酶CK-MMCK-MM（肌型）、（

4、肌型）、CK-MBCK-MB（心型）、（心型）、CK-BBCK-BB（脑（脑型）、型）、CK-MiCK-Mi（线粒体（线粒体CKCK） 参考值参考值 连续监测法连续监测法 男性为男性为38-174u/L38-174u/L 女性为女性为26140u/L26140u/L临床意义：临床意义：CKCK活性升高通常发生在肌肉组织损伤后。广泛用于活性升高通常发生在肌肉组织损伤后。广泛用于心肌、骨骼肌和脑疾病的临床诊断和治疗监测心肌、骨骼肌和脑疾病的临床诊断和治疗监测（一）心脏疾病：主要用于诊断心肌疾病1、心肌梗死AMI CK是早期诊断AMI的灵敏指标之一。 AMI发病3-8hCK明显，峰值在10-36h，

5、3-4d恢复正常 如在AMI病程中CK再次，提示再次发生心梗。 注意时效性。发病8h内CK不升高，不可轻易排除。 注意动态观察，24h价值最大，如不增高，可排除AMI。2、一般心绞痛、慢性冠心病的慢性缺血和陈旧性心肌梗死，CK、CK-MB不升高，若突然上升，表明有新的心肌梗死。3、心肌疾病：病毒性心肌炎、风湿性心肌炎和风湿病心肌损伤等，血清CK轻或中度升高，CK-MB轻度增高，高血压性心脏病、肺源性心脏病CK、CK-MB不升高。（二）骨骼肌疾病：重症肌无力、肌萎缩、进行性肌营养不良、多发性肌炎CK、CK-MM升高为主。（三）溶栓治疗：AMI溶栓后出现再灌注CK活性峰值时间提前。CK有助于判断溶

6、栓后的再灌注情况。（四）其他：手术：与肌肉损伤程度、手术范围、手术时间有密切关系。脑及神经系统疾病，内分泌疾病（甲低、糖尿病酮症酸中毒等）。CK见于长期卧床、甲亢、激素治疗等。肌酸激酶同工酶正常人血清中以CK-MM （肌型）为主，CK-MB （心型）较少，CK-BB （脑型）含量极微CK-MM：94-96%，CK-MB5%，CK-BB极少或无1、CK-MB AMI：对AMI早期诊断的灵敏度明显高于总CK，100%高度特异性，比CK高峰出现早，消失快，高峰出现越早预后越好其他心肌损伤：心绞痛、心包炎、慢性房颤、安装起搏器等肌肉疾病及手术，骨骼肌疾病时也有增高，但CK-MB/MB6%正常人血清中以

7、CK-MM （肌型）为主，CK-MB （心型）较少，CK-BB （脑型）含量极微CK-MM：94-96%，CK-MB0.5 0.5 g/L g/L 可可AMIAMI 临床意义临床意义 1 1、诊断、诊断AMIAMI AMI发病后3-6h cTnT、cTnI，10-20h峰值，恢复10-15d；灵敏度、特异性优于CK-MB与LD，既有CK-MB升高时间早，又有LD1诊断时间长的优点2 2、判断微小心肌损伤、判断微小心肌损伤不稳定型心绞痛（UAP）患者常发生微小心肌损伤(MMD)，检测cTnT cTnI可确诊和判断UAP预后。3 3、预测血液透析心血管事件、预测血液透析心血管事件反复透析引起的血液

8、动力学和血脂异常心肌损伤，病人死亡主要原因。及时检测cTnT cTnI、变化，预测心血管事件。CTnT、 cTnI，预后不良或发生猝死可能性大4 4、其他、其他cTnT 、cTnI也可作为AMI溶栓治疗是否发生心肌再灌注损伤、 围手术期、冠状动脉成形术心肌受损的评价指标。钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲减心肌损伤、药物损伤 cTnT、cTnI。开始升开始升高时间高时间达峰值达峰值时间时间恢复正恢复正常时间常时间灵敏度灵敏度特异度特异度cTnT3-6h10-24h 10-15d 50% -59%74%- 96%cTnI3-6h14-20h 5-7d6%-44%93%-99% AMI发病后发病后cTnT

9、, cTnI的变化的变化四、肌红蛋白测定四、肌红蛋白测定(myoglobin, (myoglobin, MbMb) ) Mb Mb存在于骨骼肌与心肌的含氧结合蛋白存在于骨骼肌与心肌的含氧结合蛋白, ,正常人血清含量极微正常人血清含量极微, ,心肌或骨骼肌损伤时心肌或骨骼肌损伤时, ,血、尿中血、尿中MbMb 。 参考值参考值 血肌红蛋白定性：阴性血肌红蛋白定性：阴性 定量：定量：ELISAELISA法法 50-8550-85 g/Lg/L，RIARIA法法6-856-85 g/Lg/L， 7575 g/Lg/L为临界值为临界值 尿肌红蛋白定性：阴性：定量尿肌红蛋白定性：阴性：定量:17:17

10、g/L g/L 临床意义临床意义MbMb升高见于：升高见于：诊断诊断AMIAMI：发病后：发病后3h3h内内 ，6-12h6-12h达高峰，达高峰，18-30h18-30h恢复正常，恢复正常， MbMb作为作为早期早期诊断诊断AMIAMI指标，但特异性较差。指标，但特异性较差。判断判断AMIAMI病情：病情：MbMb发病后发病后18-30h18-30h可恢复正常。如持续升高或可恢复正常。如持续升高或 反复波动，提示心肌梗死持续存在或再发梗死。反复波动，提示心肌梗死持续存在或再发梗死。其他其他 骨骼肌损伤：急性肌损伤，肌病、手术、皮肌炎等；骨骼肌损伤：急性肌损伤，肌病、手术、皮肌炎等； 休克休克

11、MbMb ； 急、慢性肾衰、心衰急、慢性肾衰、心衰Mb Mb ,Mb,Mb主要在肾脏排泄主要在肾脏排泄; ; 遗传性遗传性MbMb尿症尿症 体力过劳、剧烈运动后体力过劳、剧烈运动后五、五、B B型钠尿肽型钠尿肽 BNPBNPBNPBNP是心肌产生的神经激素，增加尿钠排泄；舒血管；降血压；是心肌产生的神经激素，增加尿钠排泄；舒血管；降血压； 细胞内细胞内BNPBNP位于心脏分泌颗粒，当心房和心室壁张力增加和位于心脏分泌颗粒，当心房和心室壁张力增加和血容量超负荷时，能刺激血容量超负荷时，能刺激BNPBNP表达增加，故血表达增加，故血BNPBNP浓度测定是目浓度测定是目前诊断充血性心力衰竭（前诊断充

12、血性心力衰竭（CHFCHF）相对可到的指标。）相对可到的指标。 参考范围参考范围 BNP100ng/L BNP100ng/L 临床意义临床意义 1.1.心衰诊断与分级心衰诊断与分级 心衰无临床症状心衰无临床症状 BNPBNP即可升高即可升高-用于心衰早期诊断用于心衰早期诊断; ; 心衰程度与心衰程度与BNPBNP升高水平正相关升高水平正相关用于心衰分级用于心衰分级NYHA class分级标准BNP(ng/L)NYNA心脏有疾患但无明显心脏有疾患但无明显症状，无运动限制症状，无运动限制244286NYNA劳累时有轻度症状，劳累时有轻度症状，休息时无症状休息时无症状389374NYNA劳累时有严重

13、症状，劳累时有严重症状，轻微劳动时有症状，轻微劳动时有症状，休息时无症状休息时无症状640447NYNA休息时有症状休息时有症状817435NYHA NYHA 心衰分级标准与心衰分级标准与BNPBNP2.鉴别心源性与肺源性呼吸困难: 心源性-BNP 3.心梗后监测心功能与判断预后: AMI早期BNP ,反映梗死面积、严重程度、心功能状态与预后.4.判断左室肥厚、肥大性阻塞性心肌病、扩张性心肌病； BNP升高与心肌肥厚相关；与左心室射血分数呈负相关； 反映左心室超负荷的指标。5.心衰病情观察、疗效监测； BNP检测减少CHF心血管意外发生率； BNP对容积敏感指导利尿剂与扩血管剂的应用；6.心脏

14、术后心功能评估；用于心脏手术最佳时期选择；六、脂肪酸结合蛋白测定六、脂肪酸结合蛋白测定 FABPFABP所结合的蛋白是清蛋白，以心肌和骨骼肌含量最丰【参考值】 5ug/L【临床意义】1 诊断AMI 早期诊断指标之一。30min-3h开始，12-24h恢复正常。灵敏度高于Mb和CK-MB。2 其他 骨骼肌损伤、肾衰竭患者也可AMIAMI的心肌酶学和心肌蛋白变化的心肌酶学和心肌蛋白变化指标指标 开始增高时间开始增高时间 峰值时间峰值时间 恢复正常时间恢复正常时间 灵敏度灵敏度 特异性特异性 （小时）（小时） （小时）（小时） （小时）（小时） （% %） （% %）CK 3-8 10-36 72-

15、96 - -CK 3-8 10-36 72-96 - -CK-MB 3-8 9-30 48-72 17-62 92-100CK-MB 3-8 9-30 48-72 17-62 92-100CK-MBCK-MB异型异型 1-4 4-8 12-24 92-96 94-1001-4 4-8 12-24 92-96 94-100LD 8-18 24-72 144-240 - -LD 8-18 24-72 144-240 - -LD1 8-18 24-72 144-240 - -LD1 8-18 24-72 144-240 - -cTnT 3-6 10-24 240-360 50-59 74-96cTn

16、T 3-6 10-24 240-360 50-59 74-96cTnI 3-6 14-20 120-148 6-44 93-99cTnI 3-6 14-20 120-148 6-44 93-99Mb 0.5-2.0 5-12 18-30 50-59 77-95Mb 0.5-2.0 5-12 18-30 50-59 77-95FABP 0.5-3.0 - 12-24 78 -FABP 0.5-3.0 - 12-24 78 -三、心脏疾病危险因素的检测三、心脏疾病危险因素的检测WHOWHO预测，有效减少心血管病危险因素，使人口寿命延长预测，有效减少心血管病危险因素，使人口寿命延长5-105-10年

17、。年。1.1.血清脂质血清脂质-TC、TG、LDL-c、HDL-c、LP(a) 等。2.2.同型半胱氨酸检测：同型半胱氨酸检测：HPY血症与AS心脑血管性疾病相关，采用HPLC或分光光度法检测。参考值血浆4.713.9mol/L; 平均8.0mol/L临床意义 (1)HPY- AS、MI、CVD、PVD、AD、DM 合并症危险性 (2)HPY- 减少缺血性心肌损伤及血管疾病的发生率。3.3.超敏超敏C-C-反应蛋白（超敏方法检测的反应蛋白（超敏方法检测的CRP)CRP)非特异急性时相蛋白，炎症、损伤、术后6-12h 升高；心血管炎性病变标志物；参考值免疫法：血hs-CRP3mg/L临床意义hs

18、-CRP持续升高，示AS风险；作为心血管疾病风险指标： hs-CRP1.0mg/L低危险性； hs-CRP1.03.0mg/L中度危险性； hs-CRP3.0mg/L高危险性病例一：病例一： 男，男，6363岁，糖尿病史八年。晚饭后二小时出现上腹部疼痛，疑为胃岁，糖尿病史八年。晚饭后二小时出现上腹部疼痛，疑为胃痛，后疼痛逐渐放散到肩背部，休息后不缓解。痛，后疼痛逐渐放散到肩背部，休息后不缓解。 查体：血压查体：血压90/70mmHg90/70mmHg，体温，体温37.837.8，面色苍白，头晕，伴恶心，呕，面色苍白，头晕，伴恶心，呕吐，脉搏吐，脉搏105105次次/ /分，心律不齐。分，心律不齐。 心电图检查：室性期前收缩心电图检查：室性期前收缩 实验室检查：实验室检查：1 1、WBC:18.0WBC:18.010109 9/L/L 2 2、血沉加快、血沉加快 3 3、心肌酶检查、心肌酶检查项目项目 结果结果 参考值参考值 单位单位CK-MB 130.2 0-25 U/LCK 824.5 38-290 U/LLDH 214.8 98-192 U/LAST 78.2 15-41 U/LcTnI 2.56 0-0.3 ng/mL 诊断：诊断： 急性心肌梗死急性心肌梗死病例二：病例二： 男，八个月，哭闹，气喘。半月前有发热史。男，八个月，哭闹，气喘。半月前有发热史。