冠状动脉造影

1、.冠状动脉造影冠状动脉造影.l 冠脉造影可以明确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度,可以得到以下信息:1、病变的位置,长度,直径和病变的形状;2、冠状动脉管腔狭窄存在与否以及狭窄的严重程度,狭窄病变的特点(包括动脉内壁脂肪的沉积,血栓形成,内膜撕裂,痉挛或心肌桥);3、冠脉血流的评价;4、还包括对冠脉侧枝血管存在与否及其程度的评价.l 但是冠脉造影只能提供关于管腔狭窄的信息,因而具有一定的局限性.冠状动脉造影的适应证适应证以确立冠状动脉疾患诊断为目的1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食道症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；2、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动

2、平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；3、无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；4、不明原因的心律失常，如顽固性室性心律失常或新发传导阻滞；.5、不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，进行鉴别；6、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要； . 8、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预：1）风湿性心瓣膜病

3、欲行瓣膜置换术前，且年龄40岁或有胸痛症状者；2）老年性心瓣膜病换瓣手术前；3）心室壁瘤手术前；4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏四联症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者；6）其它非心血管疾病 肿瘤或胸腹部大手术前须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情况以及评价左心室功能。 .1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；2、不稳定型心绞痛；3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；.4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率高，一般不宜常规进行冠脉造影，但以下情况可行急诊冠脉造影：

4、l发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；l急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；l梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；l冠脉内溶栓治疗者；l静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；l溶栓治疗有禁忌症者；l静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。.5、陈旧性心肌梗死（OMI）lOMI伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；lOMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；lOMI伴乳头肌功能障碍者；lOMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺

5、血改变者；lOMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。.6、其它 高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时。.l碘过敏或造影剂过敏；l有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；l未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；l未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；l严重的肝肾功能不全者l出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者l病人身体状况不能接受和耐受该项检查者l发热及重度感染性疾病l其它原因.1、术前必需设备： l心电和压力监护系统l急救设备：除颤器 术前接通电源处于工作状态；呼吸复

6、苏设备；供氧系统；主动脉内球囊反搏装置l临时心脏起搏器： 特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。l各种急救药品.2、完善术前各种辅助检查：u血、尿、粪便常规检查和术前检查；u血生化全套了解肝肾功能、血糖及电解质、血糖、血脂；u测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；u心脏彩超u胸片.3、术前讨论:依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实4、术前应认真询问病人过敏史:包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史.5.5.术

7、前用药术前用药 5.1. 抗血小板药物 : 阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生,一般建议剂量是100300/,从术前23开始使用。既往未服用阿司匹林的患者,在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300水溶性阿司匹林口服或肠溶片嚼服,继以100mg/d长期维持。拟行支架置入术的患者,术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷用法为首剂 300,继之以75/。 STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180mg，以后90mg，2次/日（I，B）；或氯吡格雷600mg负荷量，以后75mg/日，至少12个月（I，A）。 替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前

8、者不受基因多态性的影响。.5.2.抗心绞痛药物: 包括硝酸酯类、受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一般情况下 ,患者应继续口服原有的常规用药 ,不必仅仅为了介入操作而另加特殊药物。 5.3.慢性肾功能不全患者的术前准备: 对于慢性肾功能不全患者应在术前给予适当容量液体以维持足够尿量 ,一般可于术前 2 3开始持续静脉点滴生理盐水或 5%葡萄糖 100/,术后持续点滴10或直至出现充足尿量。平时尿量偏少或合并左心功能不全者可同时给予适当利尿剂。. 5.4.对造影剂或多种药物过敏患者的术前准备: 如果患者有可疑的对含碘造影剂过敏或对 3种以上药物过敏的历史 ,应选用非离子型造影剂 ,可使用非离子型造影剂进

9、行静脉碘过敏试验 ,并在术前进行抗过敏治疗 ,于操作开始时静脉注射地塞米松。 . 6.1.肝素 : 一般可于介入治疗开始时给予固定剂量的肝素 ( 750010000)或根据体重调整用量 ( 100/体重 )。手术每延长 1应补加肝素 2000,目前尚不主张术中单独使用低分子量肝素抗凝。对无并发症的,不主张术后常规使用普通肝素 ,特别是用了血小板糖蛋白/受体拮抗剂者 ,以减少出血事件的发生。但对于术后有血栓形成的高危患者 (如长病变、明显残余狭窄、置入多个支架等 ) ,可皮下注射低分子量肝素 35。.6.2.血小板糖蛋白/受体拮抗剂 : 阿司匹林抑制血栓烷2的生成 , 氯吡格雷抑制受体 ,均只能

10、部分抑制血小板的聚集。纤维蛋白及其他黏附蛋白通过/受体将相邻的血小板连接起来 ,是形成血小板血栓的最后共同通路 ,因此 ,血小板糖蛋白/受体拮抗剂能有效抑制血小板聚集 ,降低介入后缺血性并发症的发生率。 以下情况应考虑使用血小板糖蛋白/受体拮抗剂 :有血栓的病变、急性冠状动脉综合征、糖尿病小血管病变、静脉旁路移植血管病变、介入治疗中发生慢血流或无再流现象者。.6.3.硝酸酯类药物 : 介入治疗过程中冠状动脉内注射硝酸甘油可减少冠状动脉痉挛的发生 ,并有助于正确判断血管直径和选择合适的器械。一般可在操作开始时于冠状动脉内注射硝酸甘油100300,必要时可重复,每次 100200。.7、术前应纠正

11、病人电解质紊乱和酸碱平衡失调8、疑有冠状动脉痉挛者，术前23天服用钙拮抗剂和或硝酸酯类药物9、对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等10、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术11、详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病变情况，以帮助术中选择投照体位12、签订术前协议书.(三三) 1、术后用药:介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林 100300/。置入支架的患者术后还应口服氯吡格雷75/,至少12个月。非完全血管重建的患者应继续服用抗心绞痛药物。 .l2. 术后观察 : (1)严密观察血压、心率、心律等生命体征及尿量情况,注意血容量是否充足。

12、(2)注意穿刺局部有无出血、血肿,经股动脉径路者应注意足背动脉搏动情况,并警惕腹膜后血肿的发生。 (3)常规复查全导联心电图并与术前比较,有疑似心绞痛症状时应随时复查心电图变化。介入治疗后不少患者主诉有胸痛 (或胸部不适 )症状 ,心电图改变有助于识别有血管急性闭塞风险的患者。当术后出现心绞痛或缺血性心电图改变时,应根据血液动力学是否稳定、缺血范围大小以及进一步处理的可能性个体化地决定进一步治疗方案。 . (4)监测血清心肌损害标志物水平: 介入治疗后约5%30%患者发生血清心肌损害标志物水平增高,其机制包括分支闭塞、远端血管栓塞、内膜撕裂、冠状动脉痉挛等。这些患者以后发生心脏事件的危险增高。

13、术后有可疑缺血征象者应及时检查心肌损害标志物。术前、术后68、术后24分别取血进行系列检查,能准确检出小范围心肌梗死。如-达到正常高限3倍以上者应按处理 ,并做进一步观察。 . (5)有肾功能障碍和糖尿病的患者应监测有无造影剂肾病 ,造影剂用量较大以及72内再次使用造影剂者也应检查肾功能。如有可能 ,术前2448至术后48内应停用有肾毒性的药物 (某些抗生素、非甾体类消炎药、环孢菌素等 )。 .( (四四) ) 1、介入治疗术后患者应每月接受定期门诊随访 ,以及时发现药物毒副反应和心肌缺血症状的复发。对左心室功能不良、多支血管病变、左前降支近段病变、有猝死病史、合并糖尿病、从事危险职业、介入治

14、疗效果不理想者 ,应在 3 6个月时进行运动负荷试验。 . 2、冠心病危险因素的控制: 对所有患者均应在出院前进行生活指导并针对危险因素给以适当的药物治疗 ,作为冠心病二级预防措施。治疗建议包括控制血压、治疗糖尿病、戒烟、控制体重、规律锻炼、严格控制血脂。应使用他汀类调脂药将低密度脂蛋白胆固醇 (-)保持在100/以下 ,对40%者应使用。除非患者不能耐受 ,阿司匹林、他汀类调脂药、应长期服用。 . 3、建议对高危患者于介入治疗术后9-12个月时复查冠状动脉造影 ,对有可疑心肌缺血复发者更应及时造影复查。.特殊病人准备特殊病人准备糖尿病：术前最好将空腹血糖降至接近正常严重高血压：应将血压降至160100mmhg时再行手术比较安全。换瓣术后口服华法林者：术前3-4天停服华法林心功能不全：常规强心，利尿，扩血管，是心功能尽可能纠正道最佳状态且能平卧24小时以上.监护监护 介入术后最好入CCU或ICU至少24小时，监测心电血压呼吸，密切观察腹股沟或桡动脉穿刺处有无渗血及血肿，术侧肢体末梢颜色，温度，足背动脉或桡动脉搏动情况，如有异常及时向医生汇报.术后活动指导术后活动指导l未拔出穿刺鞘前术侧肢体绝对制动，其余肢体可活动。l拔除穿刺鞘后压迫止血6小时，凝血功能差者适当延长，牢记如咳嗽或用力解大便时，要压紧