小柴胡汤及其临床应用

1、心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉概述概述一、一、 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 (MS)二、二、 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 (MI)三、三、 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 (AS)四、四、 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 (AI)心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - 概述概述Lei Chen心脏瓣膜病变主要由风湿性心脏病引起心脏瓣膜病变主要由风湿性心脏病引起风湿性心脏瓣膜病多累及高压系统的左侧风湿性心脏瓣膜病多累及高压系统的左侧心脏瓣膜心脏瓣膜 受累率受累率二尖瓣二尖瓣95 - 98 %主动脉瓣主动脉瓣20 - 35 %三尖瓣三尖瓣5 %肺动脉瓣肺动脉瓣1 %心脏瓣膜置换术的麻醉心脏

2、瓣膜置换术的麻醉 - 概述概述Lei Chen心脏瓣膜病变的共同起始点心脏瓣膜病变的共同起始点通过瓣膜的血流发生异常引起心腔的（容量通过瓣膜的血流发生异常引起心腔的（容量和和/或压力）负荷异常或压力）负荷异常进一步发展而导致心输出量下降进一步发展而导致心输出量下降心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - 概述概述Lei Chen机体机体通过各种代偿机制尽量维持有效的心输出量通过各种代偿机制尽量维持有效的心输出量心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - 概述概述Lei Chen麻醉医师必须充分掌握麻醉医师必须充分掌握A. 受损瓣膜引起的心腔容量和压力负荷受损瓣膜引起的心腔容量和压力负荷异

3、常异常B. 为维持有效的前向心输出量，心脏在为维持有效的前向心输出量，心脏在结构上和功能上的代偿机制结构上和功能上的代偿机制C. 提示心脏代偿受限的表现提示心脏代偿受限的表现心律失常、缺血和心力衰竭心律失常、缺血和心力衰竭D. 继之而来的并发症继之而来的并发症心内膜炎、栓塞等心内膜炎、栓塞等心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - 概述概述Lei Chen心脏瓣膜置换术麻醉管理的原则心脏瓣膜置换术麻醉管理的原则A. 在围术期避免加重已经异常的容量和在围术期避免加重已经异常的容量和/或压力负荷或压力负荷B. 利用和保护机体的各种代偿机制，尽利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的前向心输

4、出量量维持有效的前向心输出量C. 尽可能减少并发症的发生尽可能减少并发症的发生心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - 概述概述Lei Chen一、一、 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 (MS)概述概述一、一、 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 (MS)二、二、 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 (MI)三、三、 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 (AS)四、四、 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 (AI)心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen(一一)病理生理学改变病理生理学改变(二二)术前探视术前探视(三三)围术期血液动力学管理围术期血液动力学管理(四四)麻醉管理麻醉管理心脏瓣膜置换术的麻醉心

5、脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-182022-3-18Friday, March 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-182022-3-182022-3-183/18/2022 8:33:13 PM11、人总是珍惜为得到。2022-3-182022-3-182022-3-18Mar-2218-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022-3-182022-3-182022-3-18Friday, March 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-182022-3-18

6、2022-3-182022-3-183/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月18日星期五2022-3-182022-3-182022-3-1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-182022-3-182022-3-183/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-182022-3-18March 18, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-182022-3-182022-3-182022-3-18正常成人：正常成人：二尖瓣口面积二尖瓣口面积 4 - 6 cm2静息时瓣口血流静息时瓣口血

7、流5 l/min二尖瓣口面积：二尖瓣口面积：轻度狭窄轻度狭窄1.5 - 2.0 cm2中度狭窄中度狭窄1.0 - 1.5 cm2重度狭窄重度狭窄 1.0 cm21. 形态学改变形态学改变瓣叶游离缘的瘢痕形成和纤维化瓣叶游离缘的瘢痕形成和纤维化漏斗形的二尖瓣漏斗形的二尖瓣瓣膜连合部的融合瓣膜连合部的融合进行性的瓣叶瘢痕形成进行性的瓣叶瘢痕形成 腱索挛缩腱索挛缩继发性的钙化继发性的钙化心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen2. 房颤房颤左房扩大左房扩大风湿性炎症风湿性炎症左房的压力负荷增加左房的压力负荷增加左房壁心肌纤维化及肌束排列紊乱左房壁心肌纤维化及肌束排列紊乱心脏

8、瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen3. 血栓形成血栓形成左房扩大左房扩大血流减慢血流减慢心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen二尖瓣狭窄的主要问题二尖瓣狭窄的主要问题左房容量负荷增加左房容量负荷增加左室容量负荷不足左室容量负荷不足心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen4. 左房容量负荷增加和左房压力增加左房容量负荷增加和左房压力增加肺循环回流受阻肺循环回流受阻LAP 18 mmHg肺瘀血肺瘀血LAP25 - 30 mmHg肺水肿肺水肿肺循环高压肺循环高压肺静脉高压肺静脉高压被动性肺动脉压升高被动性肺动脉压升高肺

9、小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚慢性肺动脉高压慢性肺动脉高压右室肥厚扩大右室肥厚扩大心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen4. 左房容量负荷增加和左房压力增加左房容量负荷增加和左房压力增加右心功能不全，体循环瘀血右心功能不全，体循环瘀血右室扩大右室扩大室间隔左突室间隔左突限制已经减小的左室大小限制已经减小的左室大小进一步减少左室射血进一步减少左室射血三尖瓣返流三尖瓣返流右房扩大右房扩大右房压升高右房压升高心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen5. 左室容量负荷不足左室容量负荷不足左室充盈不足，系房到室的血流受

10、限所致左室充盈不足，系房到室的血流受限所致左室舒张末容量和压力降低左室舒张末容量和压力降低左室收缩末容量也减少左室收缩末容量也减少实际每搏输出量下降实际每搏输出量下降房颤房颤MS时左房收缩占左室充盈的时左房收缩占左室充盈的30%房颤的出现使左房收缩功能丧失房颤的出现使左房收缩功能丧失心输出量明显下降心输出量明显下降心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen5. 左室容量负荷不足左室容量负荷不足慢性的左室充盈不足慢性的左室充盈不足心室收缩力降低心室收缩力降低舒张顺应性也下降舒张顺应性也下降MS晚期，左室收缩力降低晚期，左室收缩力降低严重的充血性心力衰竭严重的充血性心力衰竭

11、右室收缩力降低右室收缩力降低限制左房充盈，最终也影响到心输出量限制左房充盈，最终也影响到心输出量心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen(一一)病理生理学改变病理生理学改变(二二)术前探视术前探视(三三)围术期血液动力学管理围术期血液动力学管理(四四)麻醉管理麻醉管理心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen1. 二尖瓣口面积二尖瓣口面积超声心动图超声心动图2. 肺动脉高压肺动脉高压听诊听诊X线平片线平片超声心动图超声心动图呼吸功能测定呼吸功能测定临床表现临床表现心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen3. 房颤与左房

12、血栓房颤与左房血栓房颤患者易形成左房血栓房颤患者易形成左房血栓继发性脑和全身栓塞继发性脑和全身栓塞肝素耐药肝素耐药心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen4. 心功能心功能反复发作的肺水肿反复发作的肺水肿呼吸困难呼吸困难夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难咯血咯血心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen4. 心功能心功能疲劳疲劳胸痛胸痛心悸心悸声嘶声嘶喉返神经受压所致喉返神经受压所致扩大的左房扩大的左房增粗的肺动脉增粗的肺动脉心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen5. 肺功能肺功能肺功能检查肺功能检查6.凝血功能凝

13、血功能凝血功能异常凝血功能异常左房血栓患者多见左房血栓患者多见凝血功能下降凝血功能下降右心衰致肝瘀血右心衰致肝瘀血心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen7. 高心输出量状态高心输出量状态包括包括甲状腺毒症甲状腺毒症妊娠妊娠贫血贫血发热发热可致严重的充血性心力衰竭可致严重的充血性心力衰竭氧需增加氧需增加左房和肺动脉的压力突然增高左房和肺动脉的压力突然增高心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen8. 术前用药情况术前用药情况强心药强心药血管活性药血管活性药抗心律失常药抗心律失常药利尿药利尿药钾剂钾剂心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 -

14、MSLei Chen(一一)病理生理学改变病理生理学改变(二二)术前探视术前探视(三三)围术期血液动力学管理围术期血液动力学管理(四四)麻醉管理麻醉管理心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei ChenA. 维持充足的血容量维持充足的血容量B. 避免心动过速避免心动过速C. 避免加重肺循环高压避免加重肺循环高压基本原则：基本原则：心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen1. 左室前负荷左室前负荷输液不足输液不足因二尖瓣狭窄，不能保证足够的前负荷因二尖瓣狭窄，不能保证足够的前负荷输液过多输液过多充血性心力衰竭充血性心力衰竭急性肺水肿急性肺水肿适量补液适量

15、补液监测监测PAP、PCWP结合结合CVP、动脉压、心率和尿量等指标、动脉压、心率和尿量等指标心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen2. 心率和心律心率和心律PR间期间期 0.15 - 0.20 毫秒是最为合适的毫秒是最为合适的心房收缩期有足够的时间使血流通过心房收缩期有足够的时间使血流通过心动过速时心动过速时PR间期缩短间期缩短减少舒张期血流减少舒张期血流引起心输出量下降引起心输出量下降房颤房颤 心房收缩作用丧失心房收缩作用丧失应尽量维持窦性心律应尽量维持窦性心律注意控制室率以保证足够的左室充盈时间注意控制室率以保证足够的左室充盈时间首先要消除原因首先要消除原因心

16、脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen2. 心率和心律心率和心律窦性心动过速窦性心动过速短效短效 -肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂艾司洛尔艾司洛尔美托洛尔美托洛尔术前原有房颤术中心室率突然增快术前原有房颤术中心室率突然增快西地兰西地兰 0.2-0.4 mg/次次（须注意血钾水平（须注意血钾水平）不提倡电复律不提倡电复律术中新发生的房扑房颤而心室率很快者术中新发生的房扑房颤而心室率很快者立即电复律立即电复律心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen3. 心肌收缩力心肌收缩力慢性的充盈不足可引起左室收缩力降低慢性的充盈不足可引起左室收缩力

17、降低MS晚期，右室收缩力也降低晚期，右室收缩力也降低在在CPB前特别是后需正性肌力药物前特别是后需正性肌力药物低血压低血压避免使用缩血管药物避免使用缩血管药物升高肺动脉压致右心衰竭升高肺动脉压致右心衰竭早期使用正性肌力药物早期使用正性肌力药物增加心输出量，提升血压增加心输出量，提升血压心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen4. 体循环阻力体循环阻力通常增高通常增高以便在心输出量受限的情况下维持血压以便在心输出量受限的情况下维持血压降低后负荷无帮助降低后负荷无帮助因限制心输出量的因素是因限制心输出量的因素是MS应维持后负荷在正常水平应维持后负荷在正常水平心脏瓣膜置换术

18、的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen5. 肺循环阻力肺循环阻力通常有肺血管阻力增高通常有肺血管阻力增高缺氧时易发生严重的肺血管收缩缺氧时易发生严重的肺血管收缩特别注意避免任何原因引起的肺动脉压升高特别注意避免任何原因引起的肺动脉压升高酸中毒酸中毒高碳酸血症高碳酸血症低氧血症低氧血症维持血气在正常范围维持血气在正常范围心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen(一一)病理生理学改变病理生理学改变(二二)术前探视术前探视(三三)围术期血液动力学管理围术期血液动力学管理(四四)麻醉管理麻醉管理心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen1

19、. 术前用药术前用药原则原则在不影响呼吸循环功能的前提下，予以在不影响呼吸循环功能的前提下，予以充分镇静充分镇静过分镇静过分镇静急性的前负荷降低急性的前负荷降低低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症用量不足用量不足易发生心动过速而致肺水肿（特别是有易发生心动过速而致肺水肿（特别是有房颤者）房颤者）心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen1. 术前用药术前用药吗啡吗啡0.2 mg/kg，术前，术前30分钟肌肉注射分钟肌肉注射抗胆碱能药抗胆碱能药使用东莨菪碱而不是阿托品使用东莨菪碱而不是阿托品避免心动过速避免心动过速有镇静作用有镇静作用成人用量成人用量0.3 mg对心率

20、偏快者可不用抗胆碱能药对心率偏快者可不用抗胆碱能药心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen2. 术前控制心率术前控制心率使用洋地黄控制心率，直至术晨使用洋地黄控制心率，直至术晨心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen3. 麻醉用药麻醉用药1)麻醉诱导麻醉诱导一般情况下一般情况下咪唑安定咪唑安定0.05 - 0.1 mg/kg芬太尼芬太尼 5 - 10 g/kg心功能不全、肺循环高压心功能不全、肺循环高压乙咪酯乙咪酯0.3 mg/kg芬太尼芬太尼 10 - 20 g/kg严重心功能衰竭严重心功能衰竭给予少量正性肌力药物维持循环稳定给予少量正性肌

21、力药物维持循环稳定注意避免心率过快注意避免心率过快心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen3. 麻醉用药麻醉用药2)麻醉维持麻醉维持心功能较好心功能较好吸入异氟醚、七氟醚为主吸入异氟醚、七氟醚为主辅以小量芬太尼辅以小量芬太尼10 - 20 g/kg心功能不全心功能不全麻醉性镇痛药为主麻醉性镇痛药为主芬太尼芬太尼40 - 50 g/kg辅助吸入小量异氟醚、七氟醚辅助吸入小量异氟醚、七氟醚手术刺激强烈时手术刺激强烈时心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen3. 麻醉用药麻醉用药3) 肌松药的选择肌松药的选择万可松万可松(vecuronium)或阿

22、端或阿端诱导剂量诱导剂量 0.1 - 0.2 mg/kg维持剂量维持剂量0.05 - 0.1 mg/kg 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen4. 稳定血液动力学稳定血液动力学避免有下列作用的药物避免有下列作用的药物引起心动过速引起心动过速增加肺血管阻力增加肺血管阻力降低前负荷降低前负荷抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤尽量维持窦性心律尽量维持窦性心律选用麻醉性镇痛药麻醉并吸入高浓度氧选用麻醉性镇痛药麻醉并吸入高浓度氧心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei

23、Chen5. 肺动脉导管肺动脉导管PCWP可可反映反映LAP，LAP又反映又反映LVEDP在在MS时时PADP（肺动脉舒张压）、（肺动脉舒张压）、PCWP、LAP和和左室充盈压左室充盈压缺乏很好的相关性缺乏很好的相关性显著的肺动脉高压显著的肺动脉高压狭窄的二尖瓣狭窄的二尖瓣综合考虑综合考虑PCWP、MAP和和CVP，可在一定，可在一定程度上了解程度上了解MS的严重程度的严重程度心动过速时，心动过速时，LAP和和PCWP上升，上升，LVEDP却下降，却下降，PCWP更不能反映左室充盈压更不能反映左室充盈压心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen5. 肺动脉导管肺动脉导管

24、持续监测肺动脉压很有帮助持续监测肺动脉压很有帮助肺循环高压恶化能促发右心衰竭肺循环高压恶化能促发右心衰竭导管置入较深导管置入较深肺动脉扩张肺动脉扩张特别小心肺动脉破裂的危险特别小心肺动脉破裂的危险心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen5. 肺动脉导管肺动脉导管未能放置漂浮导管时未能放置漂浮导管时可放置左房管，停机后直接测定可放置左房管，停机后直接测定LAP同时监测同时监测CVP和和LAP有助于有助于指导输血及指导输血及病情判断病情判断重症肺高压有右心衰竭的患者重症肺高压有右心衰竭的患者CVP明显升高而明显升高而LAP降低降低避免将右心衰竭错误地判断为低血容量避免将右

25、心衰竭错误地判断为低血容量输血只会加重右心衰竭输血只会加重右心衰竭给予正性肌力药物给予正性肌力药物心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen6. 术中处理术中处理改善前向血流改善前向血流CPB后增加前负荷后增加前负荷降低后负荷降低后负荷慢性房颤患者慢性房颤患者CPB后后可能会转复为窦性心律可能会转复为窦性心律尽可能长地使用心房起搏维持窦性机制尽可能长地使用心房起搏维持窦性机制心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen7. 术后治疗术后治疗常需用正性肌力药物常需用正性肌力药物虽然肺血管阻力、虽然肺血管阻力、PAP和和LAP下降，下降，CO增加增加重

26、症肺动脉高压或心衰患者重症肺动脉高压或心衰患者用肺动脉扩张药以减轻右心后负荷用肺动脉扩张药以减轻右心后负荷硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油NO心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen7. 术后治疗术后治疗PAP术后肺血管阻力将持续下降术后肺血管阻力将持续下降PAP不降表明不降表明不可逆的肺高压不可逆的肺高压左室功能不全左室功能不全提示患者预后不良提示患者预后不良心脏瓣膜置换术的麻醉心脏瓣膜置换术的麻醉 - MSLei Chen7.术后治疗术后治疗 补钾 纠酸 谢 谢！9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.1822.3.18Friday, March 18, 2