上消化道大出血护理

1、上消化道大出血护理上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血v出血部位：屈氏（出血部位：屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道，）韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等 引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠 病变出血亦属此范围。病变出血亦属此范围。 v大量出血：指在数小时内失血量超过大量出血：指在数小时内失血量超过1000ml1000ml或循或循 环血容量的环血容量的20%20%。v临床表现：呕血和便血临床表现：呕血和便血 急性周围循环衰竭急性周围循环衰竭病因：病因：v1 1、食管疾病、食管疾病( (食管

2、炎、食管溃疡、贲门黏膜撕裂综合 征（Mallory-weiss 综合征）) )v2 2、胃、十二疾病、胃、十二疾病( (消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃 癌) )v3 3、肝、胆道疾病、肝、胆道疾病( (肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血) )v4 4、胰腺疾病、胰腺疾病( (急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌) )v5 5、全身性疾病、全身性疾病( (血管性疾病、血液疾病、尿毒症、急 性感染、应激相关胃粘膜损伤) )食管炎食管炎胃角溃疡胃角溃疡胃癌胃癌v最常见的病因最常见的病因v 消化性溃疡v 急性糜烂出血性胃炎v 食管胃底静脉曲张破裂v 胃癌v1 1、呕血与黑便、呕血与黑便v2 2、失血性周

3、围循环衰竭、失血性周围循环衰竭v3 3、氮质血症、氮质血症v4 4、发热、发热v5 5、血象、血象v呕血与黑便呕血与黑便v呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色v黑粪多呈柏油样，粘稠而发亮黑粪多呈柏油样，粘稠而发亮血红素血红素 正铁血红素正铁血红素胃酸胃酸血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁肠内硫化物肠内硫化物v失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭v 5、v氮质血症氮质血症v血象血象v（一）身体状况（一）身体状况v1 1、评估病因、评估病因 收集病人的起病原因、生命体征、发展过程等情况，根据病人的临床表现，着重询问病人的既往病史，是否有引起上消化道大出血的诱因。v2 2、评估失血量、评估失血量v 准确

4、判断失血性休克严重程度、大致估计失血量对抢救具有重要作用。v粪便隐血试验阳性：每日出血量5mlv黑粪：出血量 50-70mlv柏油样粪：500-1000mlv胃内积血达250-300ml可引起呕血。v（2）根据休克指数估计失血量v休克指数=脉搏/收缩压（mmHg），v休克指数=1 失血量约1000ml；v休克指数=1.5 失血量约为1500ml；v休克指数=2 失血量约2000ml。不同程度出血的临床指标不同程度出血的临床指标分类分类出血量（出血量（mlml）临床指标临床指标重度重度出血出血1000-1500（6-8h）有周围循环衰竭表现；收缩压120次/min；红细胞3000X109/L，血

5、红蛋白70g/L;血细胞比容30%容积，中心静脉压降低。中度中度出血出血500-1000周围循环不良表现；收缩压90mmHg（12kPa），脉搏100次/min，血红蛋白100g/L轻度轻度出血出血500多数病人可无症状或轻度头晕；血压、脉搏可以正常，红细胞、血红蛋白多无变化v鉴别要点鉴别要点 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛v 肝,胆疾患病史 块及排便异常v 或有呕血史。 病史或便血史。 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或v 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀v 成形,无血块. 多不成形,大量出v 血时可有血块v3 3、评估出血是否停止、评

6、估出血是否停止 出血是否停止不能单纯根据粪便的颜色判断，一次出血后一般经1-3d粪便色泽恢复正常，黑粪持续的天数受患者大便次数影响。主要根据患者的一般情况，病情是否变化，血压、脉搏等生命体征是否稳定进行判断。v1、出血量大及呕血为主者易再出血。v2、黑粪呈暗红色，有肠鸣音亢进，次数增多、粪质 稀薄，呕血转至鲜红色。v3、持续存在心慌、出汗、神志恍惚、烦躁等症状者。v4、门脉高压症原有脾大者，出血后脾脏缩小，如脾 大不恢复可能出血未止。v5、周围循环衰竭表现经补液输血后，血容量未见明 显改善或虽有好转而又恶化者v6、红细胞计数、血红蛋白测定或血细胞比容持续下 降，补液或尿量足够的情况下，血尿素氮

7、持续或 再次升高者。注意：有下列迹象的患者应怀疑有注意：有下列迹象的患者应怀疑有继续出血或再出血的可能！继续出血或再出血的可能！v对上消化道大出血的患者应紧急迅速补充血容量，稳定其全身状况。积极行非手术治疗的同时，设法查出出血的原因和部位，密切观察血流动力学指标的变化，判断其是否正在出血；根据患者的全身情况、出血原因和非手术治疗的效果综合考虑是否进行手术治疗。v出血的病因诊断出血的病因诊断v黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血v反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血v剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症v厌食、贫血、恶

8、病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌v寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 v1、观察出血先兆v2、紧急处理v3、非手术治疗 (1)药物治疗 (2)内镜下介入治疗 (3)血管栓塞止血治疗 (4)三腔二囊管压迫止血 v4、手术治疗v1 1、神志和生命体征观察、神志和生命体征观察v 上消化道大量出血可导致急性周围循环衰竭。失血量过大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。而缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物蓄积，引起周围血管扩张，毛细血管广泛受损，大量体液瘀滞于腹腔内脏和周围细胞，使有效血容量锐减，发生休克。临床表现为头晕、心悸、恶心、口渴、黑矒或晕厥等现象。v2 2、尿、尿量量的观

9、察与记录的观察与记录v 尿量可反映肾血流和全身循环状况，是观察出血性休克病人的重要指标，应准确观察记录尿量。必要时留置导尿观察量，如30nl/h或15-20mmHgBP15-20mmHg、P10 P10 次次/ /分，分， 示血容量明显不足，需紧急输血。示血容量明显不足，需紧急输血。4 4、根据、根据HbHb、RBCRBC变化：变化： 但不能反应早期急性出血但不能反应早期急性出血（三）出血病因的评估（三）出血病因的评估v1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解消化性溃疡消化性溃

10、疡药物史药物史酗酒史酗酒史应急状态应急状态急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害v有肝病有肝病 史，及史，及 肝病、肝病、 门脉高门脉高 压表现压表现食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病门脉高压性胃病v1 1、基础护理、基础护理v（1）饮食护理：出血期或恶心、呕吐时应禁食，避免因进食而刺激胃肠蠕动，使出血加重或再次出血，但禁食时间不宜过长，因饥饿性胃肠蠕动也能引起再次出血，一般禁食24-48h。如不继续出血，可给少量流质易消化饮食，应少量多餐，进食时保持良好情绪，细嚼慢咽。v忌食用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物忌食用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物v禁用烟酒、浓茶、咖啡、过甜、过酸的

11、饮料禁用烟酒、浓茶、咖啡、过甜、过酸的饮料v出血后前几天不宜吃饱，以免血痂过早脱落引起出血后前几天不宜吃饱，以免血痂过早脱落引起再次出血再次出血v门脉高压食管静脉曲张破裂出血的病人禁食时间门脉高压食管静脉曲张破裂出血的病人禁食时间应适当延长应适当延长v有腹水时予低钠饮食，肝昏迷时予低蛋白饮食有腹水时予低钠饮食，肝昏迷时予低蛋白饮食v（2 2）体位护理）体位护理v 病人出血期间，应安排在安静病室，绝对卧床休息，呕血及休克早期采取休克卧位。v（3 3）口腔护理）口腔护理v 除每次呕血后必须给予漱口外，随时保持病人口腔的清洁，按常规做好口腔护理，以减少病人口腔中的血腥味，增加病人的舒适感，防止口腔感

12、染。v（4 4）皮肤护理）皮肤护理v 上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管、翻身活动受限，预防褥疮非常重要。应使用气垫床，保持床褥平整、干燥，呕血或便血后及时清理，勤更换床单衣物，定时协助病人翻身，经常按摩骨隆突和受压处。v2、心理护理v 沉着冷静沉着冷静v 安慰病人安慰病人v 忙而不乱忙而不乱v 清除血迹清除血迹v3 3、健康宣教、健康宣教v帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。v注意饮食卫生和饮食规律。v生活起居要有规律。v病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。v【病例】 患者黄某，男，62岁，以“肝炎后肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎”收

13、治入院。2年前开始出现柏油样便，1-2次/月，每次约500g，便后有头晕、乏力表现。v1 1、作为患者的责任护士，入院作为患者的责任护士，入院宣教的重点是什么？宣教的重点是什么？v这是一位肝炎后肝硬化失代偿期的患者，有反复的食管、胃底静脉曲张破裂出血的病史，是再次发生大出血的高危人群。在积极准备手术的过程中应尤其注意卧床休息，饮食上注意适量蛋白质摄入，避免辛辣刺激性和带刺的食物，去厕所应有人陪，有不适主诉及时向医务人员反馈等。v2 2、患者住院后、患者住院后3d3d无明显诱因突然无明显诱因突然出现大量呕血，量约出现大量呕血，量约1000ml1000ml，为，为鲜红色，患者出现头晕、心悸，鲜红色，患者出现头晕、心悸，如你是当班护士，应立即如何处如你是当班护士，应立即如何处理？理？v1、立即派他人通知医生。v2、嘱患者平卧，头侧向一边，保持呼吸道通畅，以免误吸，并取脸盆承接呕血， 以便估计出血量。v3、立即测量患者血压、脉搏，与呕血量一起估计患者可能的出血量。v4、建立两条静脉通路，并同时抽取5ml血标本，做血型和交叉配血之用，全速输入平衡液和右旋糖酐等，以尽快补充血容量。v5、进行各项操作的同时，嘱患者放松心情，告知患者医生马上就到，医院的抢救措施和手段都很先进，取得患者的配合。v3 3、患者为食管、患者为食管- -胃底静脉