急诊医学第十三章呼吸困难chapter

1、 呼吸困难呼吸困难急诊医学湖南师范大学第一附属医院湖南师范大学第一附属医院 急诊科急诊科 韩小彤 第一节第一节 概概 述述 呼吸困难主要教学内容主要教学内容 呼吸困难分类呼吸困难分类 1 临床特点临床特点 2 鉴别诊断鉴别诊断 34 治疗原则治疗原则 急诊快速评估与处理流程急诊快速评估与处理流程 5呼吸困难分类呼吸困难分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难源性呼吸困难 上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病 感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变COPD，弥

2、漫性间质性肺疾病 肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症 临床特点临床特点（1 1） 临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难（三凹征）见于喉和气管狭窄 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难（呼气延

3、长）见于哮喘和COPD 混合性呼吸困混合性呼吸困难难见于肺炎，肺纤维化大量积液和气胸潮式呼吸和间停潮式呼吸和间停呼吸呼吸见于神经系统疾病，酸中毒，急性中毒体位改变体位改变 端坐呼吸端坐呼吸见于急性左心衰，重症哮喘，COPD急性发作期平卧呼吸平卧呼吸见于肺间质纤维化，肺内动静脉分流端坐或前倾位症端坐或前倾位症状减轻状减轻见于急性心包炎 起病方式起病方式突然发作突然发作多见于自发性气胸，肺水肿，支气管哮喘，急性心肌梗死，肺栓塞等多见于自发性气胸，肺水肿，支气管哮喘，急性心肌梗死，肺栓塞等夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性左心衰所致急性肺水肿急性左心衰所致急性肺水肿 伴随症状伴随症状 临床特点

4、临床特点（2 2）X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 胸胸 片片正 常左侧胸腔积液右侧气胸心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查鉴别诊断鉴别诊断（1 1）鉴别诊断鉴别诊断（2 2）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 开放气道，清除分开放气道，清除分泌物及异物，解除泌物及异物，解除气管痉挛气管痉挛 支持疗法支持疗法 纠正酸碱纠正酸碱电解质紊乱加强心脑电解质紊乱加强心脑肾功能支持肾功能支持 纠正缺氧纠正缺氧 鼻导管及面罩吸氧动脉血氧分压60mmHg

5、，氧饱和度90% 病因治疗病因治疗 治疗原则 急性呼吸急性呼吸苦难苦难快速快速评估流程评估流程第二节第二节 支气管哮喘支气管哮喘 急性发作急性发作 呼吸困难主要内容主要内容 一、病因与诱因一、病因与诱因 二、临床特点二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 四、治疗四、治疗 病因及诱因病因及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、 化学刺激物临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 儿童可出现锁骨上窝、肋间隙儿童可出现锁骨上

6、窝、肋间隙凹陷辅助呼吸肌活动鼻翼扇动凹陷辅助呼吸肌活动鼻翼扇动 临临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度，但在哮喘最危重阶段双严重程度，但在哮喘最危重阶段双肺呼吸音消失肺呼吸音消失 出现中心性发绀出现中心性发绀诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；

7、只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或45mmHg诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)v（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 过敏性疾病过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿血管性水肿儿童气管内异物儿童气管内异物支气管炎支气管炎支原体肺炎支原体肺炎COPD及肺气肿及肺气肿急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征HIV感染和感染和AIDS绦虫感染绦虫感染二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄毛滴虫病毛滴虫病肺部肿瘤肺部肿瘤其他需考虑疾病其他需考虑疾病儿童过敏症儿童过敏症结节性多动脉炎结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎儿童毛细支气管炎结节病结节病诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断实验

8、室检查实验室检查 胸胸 片片 病情监护病情监护 （三）辅助检查（三）辅助检查 （1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测 （4）动脉血气分析常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护 迅速控制迅速控制哮哮 喘喘 吸入吸入22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 沙丁胺醇特布他林沙丁胺醇特布他林 给给 氧氧 高浓度鼻导管高浓度鼻导管给氧给氧PaO260mmHg严严重时面罩或鼻罩给氧重时面罩或鼻罩给氧 ，发生呼衰时可与无创辅助发生呼衰时可与无创辅助通气如无效气管插管机械通气如无效气管插管机械通气通气治治 疗疗 控制哮

9、喘控制哮喘 症症 状状 治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 异丙托溴胺喷雾剂 茶碱类茶碱类 胃肠道使用胃肠道使用肾肾上腺素能药物上腺素能药物 特布他林5mgtid 药物治疗药物治疗 目的是维持目的是维持SP0292%包括补液纠酸和电解质包括补液纠酸和电解质紊乱紊乱控制感染控制感染第三节第三节 自发性气胸自发性气胸 呼吸困难主要内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断要点诊断要点 3 急诊处理急诊处理 4概概 述述无创伤或医源性损伤因素，无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔自行发生的气体进入胸膜腔内内 开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 张力性气

10、胸张力性气胸 分 类 临床特点临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 临床特点临床特点诊断要点诊断要点v1既往既往X线胸片检查无明显病变或有线胸片检查无明显病变或有COPD、肺、肺结核、哮喘等肺部基础病变结核、哮喘等肺部基础病

11、变v2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，气管移侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，气管移位，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消位，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失失v3发病时发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法的方法 因病情危重不能立即行因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺积气体征最明显处进行诊断性穿刺诊断要点诊断要点 既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘

12、等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，气管移位听诊呼吸音减弱，甚至消失 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水复张后肺水肿处理：肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 原发病的治疗，外科手术胸膜粘连术 急诊处理第四节第四节 急性左心衰急性左心衰 呼吸困难主要内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理

13、4概概 述述急性心力衰竭（急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水水 肿肿 心心源源性性休休克克 症状症状 1呼吸困难呼吸困难 （1）端坐呼吸）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼）夜间阵发性呼吸困难吸困难 （3）急性肺水肿）急性肺水肿2交感神经兴奋交感神经兴奋外周血管收缩动脉压升高心率加快面色苍白四肢厥冷出冷汗。心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和（两肺湿性啰音和（或）哮鸣音或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔心尖部有舒张期奔马律、马律、

14、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.心衰加重时，可在心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉周围动脉触及交替脉临床特点临床特点辅助检查辅助检查X线检查线检查肺间质水肿出现kerleyA线或B线 肺门附近出现云雾状碟翼型暗影漂浮导管漂浮导管 有创血流动力学检测有助于急性做心衰的诊断与鉴别诊断心电图心肌生心电图心肌生化标志物化标志物心律失常心肌梗塞 超声心动图超声心动图 心包积液心脏扩大心肌肥厚瓣膜狭窄及返流键索和乳头肌断裂心肌节段性功能异常并能提供心肌收缩及舒张功能及血流异常变化辅助检查辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐

15、呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘急诊处理急诊处理 体位体位 坐位坐位 半卧位半卧位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血高流量鼻导管吸氧 湿化瓶内加入消泡剂20%40%酒精或有机硅如Pa0260%BiPAP治疗 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 减轻疼痛和焦虑减弱中枢交感兴奋扩张外周静脉和小动脉降低心脏负荷降低心脏耗氧量 颅内出血神志障碍 慢性肺部疾病时慎用 利尿剂利尿剂 扩张静脉减少循环血量改善氧供扩张静脉减少循环血量改善氧供 急诊处理急诊处理 血管扩张剂血

16、管扩张剂 降低心脏前后负荷及心脏供氧硝酸甘油、硝普钠（降低收缩降低心脏前后负荷及心脏供氧硝酸甘油、硝普钠（降低收缩期室壁张力和肺毛细血管契压）心包积液、缩窄性心包炎、主动脉狭窄不宜用。期室壁张力和肺毛细血管契压）心包积液、缩窄性心包炎、主动脉狭窄不宜用。 氨茶碱氨茶碱 在支气管哮喘和心性哮喘不易鉴别时应用在支气管哮喘和心性哮喘不易鉴别时应用 （正性肌力，扩张外周（正性肌力，扩张外周血管可加强利尿作用）血管可加强利尿作用） 正性肌力药正性肌力药 洋地黄洋地黄适用于 房颤伴心室率快或心脏扩大伴左室收缩功能不全。急性心肌梗塞在24hr尽可不用，如必须则减量。重度二尖瓣狭窄伴窦律的肺水肿忌用其他药物多

17、巴胺、多巴酚丁胺、米力农。 血流动力学监测血流动力学监测PWPC、动脉血压、及心排量合理应用心血管活性药及适当补液 。其他措施其他措施 主动脉内球囊反博顽固心衰、心源性休克，不可用于主动脉夹层及主动脉关闭不全。血液超滤、PCI、心包穿刺开窗、紧急手术治疗急性急性肺肺水肿水肿处处置流程置流程第五节第五节 急性肺栓塞急性肺栓塞 呼吸困难主要教学内容一一概述概述 二二临床特点临床特点 诊断要点诊断要点 四四急诊处理原则急诊处理原则概 述 常见病因常见病因 1血栓 2其他栓子 肺肺 栓栓 塞塞常见诱因常见诱因 1血流淤滞 2静脉管壁损伤 3高凝状态临床特点临床特点临床症状临床症状不能解释的呼吸困难胸

18、痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常 非特异性容易误诊 临床类型临床类型猝死型猝死型：肺动脉主干阻塞急性肺源性心脏病型：急性肺源性心脏病型：堵塞两个以上肺血管表现为突发呼吸困难、发绀、低血压、右心衰急性心源性休克型：急性心源性休克型：50%以上血管堵塞表现为呼吸困难、发绀、休克肺梗死型：肺梗死型：外周肺血管堵塞气短、呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、胸膜摩擦音及胸腔积液。不可解释的呼吸困难型：不可解释的呼吸困难型：是最常见类型梗塞面积相对较小存在危险存在危险因

19、素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”心电图心电图SQT临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断敏感则排除诊断敏感性达性达92%100%肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）胸闷伴有下肢肿痛（一）肺动脉造影肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）胸闷伴有下肢肿痛（二）可疑急性肺栓塞的诊断流程 影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素诊断流程图大面积肺梗塞：超过两个肺叶PE伴休克血流动力学稳定无右心运动障碍及循环血流稳定不主张溶栓溶栓治疗溶栓治疗一般处理：一般处理：卧床休息、吸氧止痛、如休克可与多巴胺、多巴芬丁胺等抗凝抗凝治疗治疗外科手术介入治疗其他治疗其他治疗

20、 治疗原则第六节第六节 急性呼吸急性呼吸 窘迫综合征窘迫综合征 呼吸困难主要内容主要内容概述概述 1临床特点临床特点 2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3治疗治疗 4概概 述述（1 1） v 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。性低氧性

21、呼吸功能不全或衰竭。v 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变现为非均一性的渗出性病变v 急性肺损伤（急性肺损伤（acute lung injury,ALI）为）为ARDS早早期阶段，临床与病理改变与期阶段，临床与病理改变与ARDS只是程度上的区别只是程度上的区别.ARDS概念：概念：vARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少v临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低v急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）终版柏林定义终版柏林定义v国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自通过来自7个中心个中心2个大规模数据集（个大规模数据集（4项多中心项多中心临床研究和临床研究和3项单中心生理学研究）共计项单中心生理学研究）共计4,457例患者的例患者的meta分析进行了