诊断学课件：脑脊液、浆膜腔积液检测

1、脑脊液、浆膜腔积液检测脑脊液、浆膜腔积液检测脑脊液检测脑脊液检测 cerebrospinal fluid （CSF） test脑脊液的循环和功能脑脊液的循环和功能 脑脊液（脑脊液（ Cerebrospinal fluid, CSF Cerebrospinal fluid, CSF ）：循环）：循环流动于脑和脊髓表面，由脑室系统脉络膜丛产生流动于脑和脊髓表面，由脑室系统脉络膜丛产生7070，其余由室管膜和蛛网膜下腔产生，存在于，其余由室管膜和蛛网膜下腔产生，存在于脑室及蛛网膜下腔内，通过蛛网膜绒毛回收吸入脑室及蛛网膜下腔内，通过蛛网膜绒毛回收吸入静脉静脉 正常容量成人约正常容量成人约90-150

2、ml,90-150ml,新生儿约新生儿约10-60ml, 10-60ml, 无无色透明液体色透明液体 主要功能主要功能: :保护功能；调节颅压；供给营养；维持保护功能；调节颅压；供给营养；维持中枢神经系统内环境等中枢神经系统内环境等脑脊液循环脑脊液循环脑脊液检查的意义脑脊液检查的意义中枢神经系统任何部位发生病变都可引起脑脊液性中枢神经系统任何部位发生病变都可引起脑脊液性状和成分的改变。状和成分的改变。脑脊液检查对中枢神经系统疾病脑脊液检查对中枢神经系统疾病的诊断，疗效观察和预后判断具有重要意义。的诊断，疗效观察和预后判断具有重要意义。标本采集标本采集 一般一般腰椎穿刺术腰椎穿刺术获得（小脑延髓

3、池或脑室穿刺术）获得（小脑延髓池或脑室穿刺术） 穿刺后先测压穿刺后先测压( (正常成人卧位时压力为正常成人卧位时压力为8 80-180mmH0-180mmH2 2O O， 儿童压力为儿童压力为40-10040-100mmHmmH2 2O O） 收集三管，每管收集三管，每管1-2ml1-2ml，第一管作细菌学，第二，第一管作细菌学，第二管作化学和免疫学检查，第三管作细胞计数和分管作化学和免疫学检查，第三管作细胞计数和分类，如怀疑为恶性肿瘤，还需另留一管做脱落细类，如怀疑为恶性肿瘤，还需另留一管做脱落细胞学检查。标本应胞学检查。标本应即取即送即取即送。腰椎穿刺术腰椎穿刺术适应症？禁忌症？适应症？禁

4、忌症？适应症适应症1 1、有脑膜刺激症状、有脑膜刺激症状2 2、疑有颅内出血、疑有颅内出血3 3、中枢神经系统恶性肿瘤、中枢神经系统恶性肿瘤4 4、神经脱髓鞘疾病、神经脱髓鞘疾病5 5、剧烈头痛、昏迷、抽搐、瘫痪，疑为中枢神经系、剧烈头痛、昏迷、抽搐、瘫痪，疑为中枢神经系统疾患者统疾患者6 6、需椎管内给药治疗者、需椎管内给药治疗者禁忌症禁忌症1 1、颅内压明显升高者、颅内压明显升高者2 2、休克、衰竭或濒危状态、休克、衰竭或濒危状态3 3、局部皮肤有炎症、局部皮肤有炎症脑脊液检查项目脑脊液检查项目 一般性状检查一般性状检查 化学检查化学检查 显微镜检查显微镜检查 细菌学检查细菌学检查 免疫学

5、检查免疫学检查 其他其他一般性状检查一般性状检查1 1、颜色、颜色正常为无色透明液体正常为无色透明液体红色：穿刺损伤或蛛网膜下腔、脑室出血红色：穿刺损伤或蛛网膜下腔、脑室出血1 1）损伤：第一管血性后逐渐变浅）损伤：第一管血性后逐渐变浅 2 2）出血：三管均为血性）出血：三管均为血性黄色：蛛网膜下腔陈旧性出血、重度黄疸、椎管阻塞、黄色：蛛网膜下腔陈旧性出血、重度黄疸、椎管阻塞、 多神经炎、脑膜炎等多神经炎、脑膜炎等乳白色：化脓性脑膜炎乳白色：化脓性脑膜炎绿色：绿脓杆菌脑膜炎绿色：绿脓杆菌脑膜炎褐黑色：脑膜黑色素瘤褐黑色：脑膜黑色素瘤一般性状检查一般性状检查2 2、透明度、透明度正常为清晰透明正

6、常为清晰透明病脑、乙脑：清或微浊病脑、乙脑：清或微浊-细胞数轻度增加细胞数轻度增加结脑：毛玻璃样混浊结脑：毛玻璃样混浊-细胞数中度增加细胞数中度增加化脑：乳白色混浊化脑：乳白色混浊-细胞数极度增加细胞数极度增加一般性状检查一般性状检查3 3、凝固物、凝固物正常不含纤维蛋白原，静置正常不含纤维蛋白原，静置24h24h，无薄膜、凝块，无薄膜、凝块炎症时炎症时纤维蛋白原及细胞增多纤维蛋白原及细胞增多出现薄膜或凝块出现薄膜或凝块化脓性脑膜炎：静置化脓性脑膜炎：静置1 12h2h凝块、沉淀物凝块、沉淀物结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：121224h24h薄膜形成薄膜形成蛛网膜下腔梗阻：脑脊液蛋白高达蛛网膜下

7、腔梗阻：脑脊液蛋白高达15g/L15g/L，呈黄色，呈黄色胶冻状胶冻状一般性状检查一般性状检查4 4、压力、压力正常成人正常成人8080180mmH2O 180mmH2O ；儿童；儿童4040100mmH2O100mmH2O升高：脑水肿、脑膜炎、脑肿瘤等升高：脑水肿、脑膜炎、脑肿瘤等降低：脑脊液循环受阻、流失过多、分泌减少等降低：脑脊液循环受阻、流失过多、分泌减少等化学检查化学检查1 1、蛋白质测定、蛋白质测定生理状态下，蛋白含量少，不到血浆蛋白生理状态下，蛋白含量少，不到血浆蛋白1%1%，主要为清蛋白，主要为清蛋白定性定性（PandyPandy试验）：正常阴性或弱阳性；试验）：正常阴性或弱阳

8、性；定量定量：正常成人：正常成人0.200.200.45g/L0.45g/L（腰穿）（腰穿）增高：脑神经系统病变（感染性脑膜炎、出血、内分泌或代谢性增高：脑神经系统病变（感染性脑膜炎、出血、内分泌或代谢性 疾病、药物中毒等）疾病、药物中毒等）脑脊液循环障碍（肿瘤或椎管内梗阻）脑脊液循环障碍（肿瘤或椎管内梗阻）鞘内免疫球蛋白合成增加（各种风湿免疫性疾病）鞘内免疫球蛋白合成增加（各种风湿免疫性疾病）蛋白蛋白- -细胞分离现象：蛋白升高与细胞增多不一致（见于蛛网膜下细胞分离现象：蛋白升高与细胞增多不一致（见于蛛网膜下腔梗阻）腔梗阻）化学检查化学检查2 2、葡萄糖测定、葡萄糖测定正常成人正常成人2.5

9、2.54.5mmol/L4.5mmol/L，约为血糖的，约为血糖的60%60%减少：化脑、结脑、肿瘤、风湿等减少：化脑、结脑、肿瘤、风湿等增高：病毒性神经系统感染、脑出血、糖尿病等增高：病毒性神经系统感染、脑出血、糖尿病等化学检查化学检查3 3、氯化物测定、氯化物测定正常为正常为120120130mmol/L130mmol/L，较血浆高，较血浆高20%20% 结核性脑膜炎明显减少（结核性脑膜炎明显减少（102mmol/L102mmol/L） 化脓性脑膜炎中度减少（化脓性脑膜炎中度减少（102102116mmol/L116mmol/L） 其他中枢系统疾病多属正常其他中枢系统疾病多属正常化学检查化

10、学检查4 4、酶学测定、酶学测定（1 1）乳酸脱氢酶（）乳酸脱氢酶（LDH)LDH)及其同工酶：及其同工酶： 增高增高细菌性脑膜炎、脑血管疾病细菌性脑膜炎、脑血管疾病（2 2）天冬氨酸氨基转移酶（）天冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）: : 增高增高脑血管病变、中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑血管病变、中枢神经系统感染、脑肿瘤、 颅脑外伤等颅脑外伤等（3 3）肌酸激酶（）肌酸激酶（CKCK）: : 增高增高主要见于化脓性脑膜炎主要见于化脓性脑膜炎（4 4）其他）其他显微镜检查显微镜检查细胞计数：成人（细胞计数：成人（0-80-8）10106 6/L/L，儿童（，儿童（0-150-15）10106 6

11、/L/L细胞分类：正常无红细胞，主要为单核及淋巴细胞细胞分类：正常无红细胞，主要为单核及淋巴细胞细胞增高：细胞增高：化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎(N.C)(N.C) 结核性脑膜炎结核性脑膜炎(L.C(L.C；N.C)N.C) 病毒性脑炎、脑膜炎病毒性脑炎、脑膜炎 (L.C)(L.C) 新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎(L.C) (L.C) 其他：肿瘤、出血、寄生虫等其他：肿瘤、出血、寄生虫等细菌学检查细菌学检查革兰染色及细菌培养革兰染色及细菌培养化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎抗酸染色及结核菌培养抗酸染色及结核菌培养结核性脑膜炎结核性脑膜炎墨汁染色查隐球菌墨汁染色查隐球菌隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎培养瓶

12、培养扩增和平板接种培养瓶培养扩增和平板接种免疫学检查免疫学检查免疫球蛋白：免疫球蛋白： IgG:IgG:多发性硬化、结脑、梅毒脑等多发性硬化、结脑、梅毒脑等 IgAIgA：各种脑膜炎及脑血管病：各种脑膜炎及脑血管病IgIg：近期感染、肿瘤、多发性硬化等：近期感染、肿瘤、多发性硬化等各种细菌、病毒及肿瘤各种细菌、病毒及肿瘤抗原抗体检测抗原抗体检测临床应用临床应用1、中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断、中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断2、脑血管疾病的诊断与鉴别诊断、脑血管疾病的诊断与鉴别诊断3、协助脑部肿瘤的诊断、协助脑部肿瘤的诊断4、中枢神经系统疾病的治疗及疗效观察、中枢神经系统疾病的

13、治疗及疗效观察病例分析病例分析患者男性，患者男性，2626岁，剧烈头痛、发热岁，剧烈头痛、发热1 1周入院。查体：周入院。查体：脑膜刺激征阳性。脑脊液检查：外观呈毛玻璃样混脑膜刺激征阳性。脑脊液检查：外观呈毛玻璃样混浊，静置后有薄膜形成，浊，静置后有薄膜形成，PandyPandy试验（试验（+），氯化），氯化物物86mmol/L,86mmol/L,葡萄糖葡萄糖2.15mmol/L2.15mmol/L，白细胞，白细胞40040010106 6/L,/L,淋巴细胞为主。淋巴细胞为主。 如何分析？如何分析？小结小结正常脑脊液无色透明，有一定压力和一定细胞、化正常脑脊液无色透明，有一定压力和一定细胞、

14、化学成分。当学成分。当中枢神经系统任何部位发生病变时可引中枢神经系统任何部位发生病变时可引起脑脊液性状和成分的改变。结合脑脊液的一系列起脑脊液性状和成分的改变。结合脑脊液的一系列检查，可判断和鉴别病因。检查，可判断和鉴别病因。浆膜腔积液检测浆膜腔积液检测 Serous membrane fluid test浆膜腔积液浆膜腔积液人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔，在生理人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔，在生理状态下，腔内有少量的液体；正常人状态下，腔内有少量的液体；正常人胸腔液胸腔液20ml20ml，腹腔液腹腔液50ml50ml，心包腔液心包腔液101050ml50ml，在腔内主要起，在腔

15、内主要起润润滑作用。病理状态下，腔内有多量液体贮留，称为滑作用。病理状态下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔积液浆膜腔积液(Serous membrance fluid)(Serous membrance fluid)。浆膜腔积液浆膜腔积液积液因部位不同而分积液因部位不同而分称为称为胸膜积液胸膜积液( (胸水胸水) )、腹膜积液腹膜积液( (腹水腹水) )、心包心包积液积液等。等。浆膜积液的分类浆膜积液的分类 根据浆膜腔积液的产生原因及性质不同，将其分根据浆膜腔积液的产生原因及性质不同，将其分为为漏出液漏出液和和渗出液渗出液两大类两大类 漏出液为非炎性积液漏出液为非炎性积液 渗出液为炎性积液渗出

16、液为炎性积液漏出液漏出液发生机制及病因发生机制及病因A A、血浆胶体渗透压降低：、血浆胶体渗透压降低：血浆清蛋白低于血浆清蛋白低于25g/L25g/L 低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）B B、毛细血管内静水压增大：、毛细血管内静水压增大： 心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞C C、淋巴管阻塞：、淋巴管阻塞：肿瘤压迫、丝虫病等肿瘤压迫、丝虫病等 前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组织间液前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组织间液增多引起的水肿增多引起的水肿渗出液渗出液发生机制及病因发生机制及病因机制机制：炎症时各种因素作用

17、使血管内皮细胞受损，导致血：炎症时各种因素作用使血管内皮细胞受损，导致血 管通透性增加，以致血液中各种大分子物质以及各管通透性增加，以致血液中各种大分子物质以及各 种细胞成分渗出血管壁。种细胞成分渗出血管壁。病因病因：1)1)感染性感染性: :化脓性细菌化脓性细菌, ,分枝杆菌，病毒或支原体等分枝杆菌，病毒或支原体等 2)2)非感染性非感染性: :外伤外伤, ,化学性刺激化学性刺激 3)3)肿瘤性肿瘤性4)4)风湿性风湿性渗出液常表现为渗出液常表现为单一浆膜腔积液单一浆膜腔积液浆膜腔积液检查项目浆膜腔积液检查项目 一般性状检测一般性状检测 化学检测化学检测 显微镜检测显微镜检测 细菌学检测细菌

18、学检测一般性状检查一般性状检查1 1、颜色、颜色（1 1）漏出液漏出液：呈淡黄（透明）：呈淡黄（透明）（2 2）渗出液渗出液：颜色与病因有关：颜色与病因有关 血性血性恶性肿瘤、出血性疾病、外伤等恶性肿瘤、出血性疾病、外伤等 脓性脓性化脓菌感染化脓菌感染 绿色绿色-铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 乳白色乳白色-胸导管或淋巴管阻塞（真性乳糜液）胸导管或淋巴管阻塞（真性乳糜液） 一般性状检查一般性状检查2 2、透明度、透明度 （1 1）漏出液漏出液-清晰透明清晰透明 （2 2）渗出液）渗出液-混浊混浊3 3、比重、比重 （1 1）漏出液漏出液1.018 1.018 （2 2） 渗出液渗出液1.0181.0

19、184 4、凝固性、凝固性 （1 1）漏出液不易凝固漏出液不易凝固 （2 2）渗出液易自凝、有凝块）渗出液易自凝、有凝块 漏出液和渗出液一般性状比较漏出液和渗出液一般性状比较漏出液漏出液渗出液渗出液颜色颜色淡黄色淡黄色黄色或其他颜色黄色或其他颜色透明度透明度清晰透明清晰透明呈不同程度混浊呈不同程度混浊比重比重小于小于1.0181.018大于大于1.0181.018凝固性凝固性不易凝固不易凝固易自行凝固易自行凝固化学检测化学检测1 1. .粘蛋白定性试验（粘蛋白定性试验（RivaltaRivalta）：）： 原理：原理： 酸性蛋白酸性蛋白+ +稀酸稀酸沉淀沉淀 漏出液漏出液- -阴性，阴性， 渗

20、出液渗出液- -阳性阳性2.2.蛋白定量：蛋白定量：漏出液漏出液25g/L30g/L30g/L3.3.葡萄糖测定：葡萄糖测定：漏出液与血糖相近，漏出液与血糖相近， 渗出液较血糖低渗出液较血糖低4.4.乳酸测定乳酸测定: :乳酸乳酸10mmol/L10mmol/L高度提示细菌感染高度提示细菌感染 化学检测化学检测5.5.乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH） 化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎LDHLDH活性显著升高，癌性积液中度升高，活性显著升高，癌性积液中度升高， 结核性积液仅稍增高结核性积液仅稍增高6.6.腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA） 结核性积液活性增加明显，常结核性积液活性增加明显，常4

21、0U/L40U/L；癌性次之；癌性次之； 漏出液最低漏出液最低7.7.溶菌酶溶菌酶 用于结核性和癌性胸腹水的鉴别用于结核性和癌性胸腹水的鉴别8.8.淀粉酶淀粉酶 急性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤急性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤提醒：提醒： 脑脊液蛋白定性试验：脑脊液蛋白定性试验： Pandy （潘迪试验）（潘迪试验） 浆膜腔积液粘蛋白定性试验：浆膜腔积液粘蛋白定性试验：Rivalta（李凡（李凡他试验）他试验）显微镜检测显微镜检测（一）细胞计数：（一）细胞计数：漏出液漏出液10050050010106 6/L/L（二）细胞分类：（二）细胞分类：漏出液以间皮细胞，淋巴细胞为主；漏出液以间皮细胞，淋巴细胞为主；渗出液：渗出液：1.1.中性粒细胞为主：化脓性、结核性早期；中性粒细胞为主：化脓性、结核性早期； 2.2.淋巴细胞为主：结核、梅毒、肿瘤、结缔组织病；淋巴细胞为主：结核、梅毒、肿瘤、结缔组织病； 3.3.嗜酸细胞为主：过敏性、寄生虫嗜酸细胞为主：过敏性、寄生虫（三）脱落细胞检查（三）脱落细胞检查：癌细胞：癌细胞 （四）寄生虫检测（四）寄生虫检测细菌学检测细菌学检测若肯定或怀疑是渗出液，可行若肯定或怀疑是渗出液，可行革兰染色革兰染色或或抗酸染色抗酸