危重病人的风险评估及护理安全

1、 危重病人的风险评估及护理安全危重病人的风险评估及护理安全 朝 阳 医 院 ICU 孙静 危重病人的定义危重病人的定义v 生命体征不稳定,病情变化快v 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 v 病情发展可能会危及到病人生命 是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。没有危机感是最大的危机没有危机感是最大的危机没有危机感，其实就有了危机；有了危没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。，反而避免了危机。护理护理安全安全护理护理风险风险风险意识风险意识 护理风险识

2、别的概念护理风险识别的概念 对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。危重病人风危重病人风险识险识别类型别类型v 危重病人存在或潜在的风险 意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤 病情变化病情变化 危重患者转运危重患者转运 院内感染院内感染 护理并发症护理并发症 用药安全用药安全 病情观察不到位、护理记录不客观病情观察不到位、护理记录不客观 医疗设备与环境管理不善医疗设备与环境管理不善 服务态度与沟通不良服务态度与沟通不良危重患危重患者的者的风险评风险评估量表估量表APACHEAPACHE导管评估导管评估疼痛评估疼

3、痛评估压疮估压疮估量量表表Branden生活能力评分生活能力评分ALD镇静镇静评分评分Ramsay静脉炎静脉炎J:J:静静脉炎分级脉炎分级标准标准.doc.doc分级分级危重患者风危重患者风险评估险评估跌倒、坠床跌倒、坠床风险风险危重患者病情评估危重患者病情评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2血糖血糖HCGHCG病情评估病情评估系统评估系统评估“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcircu

4、lation）神经系统（神经系统（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min /min 或或140140次次/min /min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人3030次次/min/min或或1212次次/min/min血压持续血压持续160/160/90mmHg 90mmHg 以上以上或血压持续或血压持续90/60mmHg 90/60mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时

5、低快速评估快速评估生命体征生命体征快速评估快速评估SpO2第第5生命体征生命体征v 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 v 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 v 正常值：95-100%。 v SpO2监测的影响因素:v 1、体温因素:低体温致SpO2降低。v 2、低血压肢端末梢循环不良。v 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。v 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。v 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。病情评估病情评估气道气道观察有无气道梗阻观察有无气道梗阻体位体位观察痰液性状、量观察痰液性状、量人工气道种类、深度、固定方式人工气道种类、深

6、度、固定方式人工气囊管理人工气囊管理病情评估病情评估呼吸评估呼吸评估频率、节律、频率、节律、形态形态使用呼吸机时，使用呼吸机时，观察有无自主观察有无自主呼吸及参数呼吸及参数双肺呼吸音双肺呼吸音SpO2、SaO2、血气分析血气分析咳嗽咳痰能力咳嗽咳痰能力呼呼 吸吸病情评估病情评估循环循环心率、血压、皮温、尿量心率、血压、皮温、尿量中心静脉压（中心静脉压（cvp)cvp)、有创血压、有创血压(Ar(Art t泵入血管活性药物时，注意药物浓度、泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生计量、并注意有无周围静脉炎的发生周围循环评估周围循环评估v毛细血管再充盈（2-3s）v末梢温

7、度（指端发冷）v末梢颜色（苍白、青紫）提示周围提示周围循环差循环差神经系统评估神经系统评估v 意识、瞳孔意识、瞳孔 颅高压表颅高压表现现各种病理各种病理征征 1text2text3text4格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法病情评估病情评估全身评估全身评估 表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠重要检验指标的评估重要检验指标的评估v 1、血清电解质v 2、血气分析v 3、血常规v 4、肝肾功能v 5、血糖v 6、心电图转运的风险评估转运的风险评估生命体征改变生命体征改变气管插管移位气管插管移位药物使用延迟药物使用延迟t t各类导管脱出或脱开各类导管脱出或脱开Text坠床的

8、危坠床的危险险 着凉着凉中国重症患者转运指南（中国重症患者转运指南（20102010）决定计划计划实施实施转运监护转运监护危重患者院内转运安全护理危重患者院内转运安全护理设备与药物准备设备与药物准备 转运前权衡与意外评估转运前权衡与意外评估 转运前协调与沟通转运前协调与沟通转运前病人准备及人员选择转运前病人准备及人员选择输入内容3输入内容4输入内容5转运的实施与监测转运的实施与监测输入内容6交接与记录交接与记录转运病人管道护理原则：转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位确保通畅、妥善固定、标记在位 护理护理管道管道 转运前转运前 转运中转运中 转运后转运后 如发生滑脱如发生滑脱 胃

9、管和胃肠造胃管和胃肠造瘘瘘 除特殊者需持续胃肠除特殊者需持续胃肠减压外，用纯净水减压外，用纯净水20-30ml封管后夹闭封管后夹闭 夹闭夹闭 夹闭或开放夹闭或开放 确保病人无误吸确保病人无误吸 气管插管和套气管插管和套管管 准备氧气袋或氧气瓶准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器和简易呼吸器 接氧气袋或氧气瓶接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易备用，必要时简易呼吸机加压通气呼吸机加压通气 接氧气气管导接氧气气管导管内给氧或接管内给氧或接呼吸机辅助通呼吸机辅助通气气 打开气道，简易呼打开气道，简易呼吸器加压给氧，确吸器加压给氧，确保病人呼吸保病人呼吸 深静脉管道深静脉管道 肝

10、素盐水封管后夹闭肝素盐水封管后夹闭，特殊情况维持静脉，特殊情况维持静脉通道通道 夹闭或保持静脉通夹闭或保持静脉通畅畅 保持静脉通畅保持静脉通畅 立即压迫局部止血立即压迫局部止血 动脉管道动脉管道 去除监护仪连接，也去除监护仪连接，也可肝素封管后夹闭可肝素封管后夹闭 打开或夹闭打开或夹闭打开或夹闭打开或夹闭立即压迫局部止血立即压迫局部止血 胸腔闭式引流胸腔闭式引流管管 两个卵圆钳交叉夹闭两个卵圆钳交叉夹闭 打开打开两个卵圆钳交两个卵圆钳交叉夹闭后打开叉夹闭后打开立即封堵伤口，防立即封堵伤口，防止气体进入伤口止气体进入伤口 导尿管导尿管 夹闭夹闭 夹闭夹闭夹闭后打开夹闭后打开 检查有无尿道损伤检查

11、有无尿道损伤 应急措施应急措施呼吸停止心跳停止畅通呼吸道立即抢救通知医师通知病房做好抢救准备血压下降或测不出血管活性药液体扩容加快转运速度简易呼吸器接面罩加压给氧胸外心脏按压院内感染的风险评估及安全护理院内感染的风险评估及安全护理v环境的特殊性院内感染的风险评估v病人自身的特点各种侵入性操作较多v医疗仪器与灭菌不彻底v医务人员因素胃肠外营养引起的菌群失调护理并发症的风险评估及护理护理并发症的风险评估及护理采用肢体气压治疗仪采用CPT :深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流、机械吸引采用气垫床、翻身等v坠积性肺炎v下肢深静脉血栓 压疮并并发发症症用药安全的分险评估及护理用药安全的分险评估及护理

12、 用药安全用药安全穿刺部位及局部皮肤Text in herev药物的种类、效期Text in herev药物使用时间Text in herev药物输入途径Text in here器械的相关风险评估器械的相关风险评估v 1、仪器是否处于完好备用状态v 2、护理人员能否正确使用v 3、各报警值能否正确处理危重病人病情观察不到位危重病人病情观察不到位风险评估风险评估不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时风险评估风险评估各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效抢救治疗达不到预期效果或无效。病人因抢救不力死亡护理记录不客观护理记录不客观记录流于

13、形式，不能反应患者病情变化。不注重痕迹记录，甚至记录与病情不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。服务态度与沟通的风险服务态度与沟通的风险v 多医疗纠纷的发生，均是由于医护人员在应对危急重病人时忽略了与患者和家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己的抢救手段和能力。v 把家属当局外人不予理睬，甚至把家属的问话和过分关注当成阻碍抢救的原因加以训斥，当患者病情未按家属的愿望发展时，家属的不满就会成为纠纷隐患。危重患者十大安全目标危重患者十大安全目标v 1、严格执行手卫生v 2、预防呼吸机相关肺炎v 3、预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染v 4、提高人工气道患者安全性v 5、提高危重患者保护性约束的安全性v 6、提高患者管道安全v 7、提高危重患者