肺纤维化七年课件

1、第一页，共五十四页。 以弥漫性肺泡壁为主，并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构以弥漫性肺泡壁为主，并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构(jigu)(jigu)病变的一组疾病群，病变可波及细支气管。病变的一组疾病群，病变可波及细支气管。 以活动性呼吸困难、以活动性呼吸困难、X X线胸片弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功线胸片弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症、肺纤维化及炎变伴肺实质肉芽肿为临床表现能降低和低氧血症、肺纤维化及炎变伴肺实质肉芽肿为临床表现的不同类疾病群构成的临床的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。病理实体的总称。第二页，共五十四页。 肺实质的概念肺实质的概念: :指各级

2、支气管和肺泡结构指各级支气管和肺泡结构 肺间质的概念肺间质的概念: :主要包括结缔组织、血管和淋巴管主要包括结缔组织、血管和淋巴管 组成：细胞成分约组成：细胞成分约 75% 75%，间叶细胞占间叶细胞占30-40%30-40%，其其 余为炎症细胞和免疫余为炎症细胞和免疫(miny)(miny)细胞细胞 细胞外基质：细胞外基质：包括基质和纤维成分包括基质和纤维成分 第三页，共五十四页。 间叶细胞：成纤维细胞、平滑肌细胞、间叶细胞：成纤维细胞、平滑肌细胞、 血管周细胞血管周细胞 炎症细胞：炎症细胞：90%90%为单核为单核- -巨噬细胞巨噬细胞 淋巴细胞：淋巴细胞：3/43/4为为T T淋巴细胞、

3、淋巴细胞、B B淋巴细胞、淋巴细胞、 NKNK细胞细胞 细胞成分在致病因子的作用下可产生多种炎症介质细胞成分在致病因子的作用下可产生多种炎症介质(jizh)(jizh)和和 细胞因子，在细胞因子，在ILDILD的发生发展中起重要作用。的发生发展中起重要作用。 第四页，共五十四页。基底膜基底膜：糖蛋白，层粘连蛋白，糖蛋白，层粘连蛋白， 纤维连接蛋白纤维连接蛋白纤维成分纤维成分(chng fn)(chng fn)：胶原纤维（胶原纤维（70%70%），）， 弹性纤维。弹性纤维。 第五页，共五十四页。内皮细胞内皮细胞第六页，共五十四页。发发 病病 机机 制制 发病机制尚不清楚，但细胞因子介导的细胞和发

4、病机制尚不清楚，但细胞因子介导的细胞和细胞间相互作用在肺泡炎和肺纤维化中起决定性作细胞间相互作用在肺泡炎和肺纤维化中起决定性作用。弥慢性用。弥慢性(mn xng)间质性肺疾病从肺泡炎开始，肺间质性肺疾病从肺泡炎开始，肺纤维化告终。纤维化告终。第七页，共五十四页。炎症炎症(ynzhng)细胞细胞 实质细胞实质细胞肺纤维化肺纤维化O2 OH H2O2嗜酸性嗜酸性(sun xn)细胞细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞淋巴细胞淋巴细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞成纤维细胞成纤维细胞 IL-4 IL-4 FGF-2 TGF TNF IL-1 PDGF IGF-4 HB-EGF TGF- IL-4I

5、FNET-1 PDGF TGF TGF ET-1 PGE2FGFD 成纤维细胞生长因子TGF 转移生长因子IGF-1 胰岛素生长因子HB-EGF 肝素结合(jih)表皮样生长因子 IFN 干扰素PGE 前列腺素E2ET-1内皮素-1 纤维化纤维化第八页，共五十四页。按按 按按 按发病缓急分：急性按发病缓急分：急性、亚急性亚急性、慢性慢性(mn xng)按病因明确与否分：病因明确和病因未明按病因明确与否分：病因明确和病因未明按病理分类按病理分类第九页，共五十四页。 病因明确的病因明确的ILDILD 职业职业/ /环境环境(hunjng)(hunjng)/ /爱好爱好/ /肺感染肺感染/ /药物药

6、物/ /治治疗相关疗相关 的的ILDILD 病因不明的病因不明的ILDILD 特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIPIIP）/ /结节病结节病/ /结缔结缔组织相关的组织相关的ILDILD第十页，共五十四页。 急性急性(jxng)(jxng)型型 亚急性亚急性(jxng)(jxng)型型 慢性型慢性型 慢性急性慢性急性(jxng)(jxng)发作发作第十一页，共五十四页。 UIP(IPFUIP(IPF，特发性肺纤维化特发性肺纤维化) )、DIP(DIP(脱屑型间脱屑型间质性肺炎质性肺炎) )、RBILD(RBILD(呼吸性细支气管炎型呼吸性细支气管炎型) )、AIP(AIP(急性间质性肺炎

7、急性间质性肺炎) )、 NSIP(NSIP(非特异性间非特异性间质性肺炎质性肺炎) )、 LIP(LIP(淋巴细胞性淋巴细胞性) )、机化性肺机化性肺炎、细胞性间质性肺炎、炎、细胞性间质性肺炎、 蜂窝肺、肺泡蛋蜂窝肺、肺泡蛋白沉积症、弥漫性肺泡出血、淀粉白沉积症、弥漫性肺泡出血、淀粉(dinfn)(dinfn)样物样物质沉积、肉芽肿质沉积、肉芽肿第十二页，共五十四页。第十三页，共五十四页。胸部胸部(xin b)影像学检查影像学检查第十四页，共五十四页。第十五页，共五十四页。第十六页，共五十四页。第十七页，共五十四页。 1 1 ）磨玻璃）磨玻璃(b l)(b l)样改变样改变 2 2 ）线条影或

8、网格影）线条影或网格影 3 3 ）小结节影、片状实变影）小结节影、片状实变影 4 4 ）囊状影或蜂窝样改变）囊状影或蜂窝样改变高分辨高分辨(fnbin) CT 呈现为呈现为第十八页，共五十四页。第十九页，共五十四页。第二十页，共五十四页。第二十一页，共五十四页。第二十二页，共五十四页。第二十三页，共五十四页。通气功能异常：限制性障碍，肺活量及肺总通气功能异常：限制性障碍，肺活量及肺总量减低，残气量随病情减低量减低，残气量随病情减低 气体气体(qt)(qt)交换异常：弥散功能降低，通气交换异常：弥散功能降低，通气/ /血流比失调，出现低氧血症及低碳酸血症。血流比失调，出现低氧血症及低碳酸血症。肺

9、功能肺功能(gngnng)第二十四页，共五十四页。 * * 1974 1974年年ReynoldsReynolds提出提出 “液 体液 体(yt)(yt)肺 活 检肺 活 检 ” 淋巴细胞增多型淋巴细胞增多型 中性粒细胞增多型中性粒细胞增多型 支气管支气管- -肺泡灌洗肺泡灌洗( (un x)un x)检查检查第二十五页，共五十四页。 细胞总数细胞总数510106个个/ml, 其中其中(qzhng)肺泡巨嗜细胞肺泡巨嗜细胞85%90%， 淋巴细胞淋巴细胞10%15%， 中性和嗜酸粒细胞仅占中性和嗜酸粒细胞仅占1%以下。以下。支气管支气管BALF细胞细胞(xbo)数及细胞数及细胞(xbo)分类正

10、常分类正常值值第二十六页，共五十四页。ILDILD患者患者BALFBALF中细胞总数为正常的中细胞总数为正常的2 23 3倍，细胞类型比倍，细胞类型比例因病而异。例因病而异。中性粒细胞增多型：中性粒细胞增多型：特发性肺纤维化，胶原血特发性肺纤维化，胶原血管性疾病伴肺间质纤维化，石棉肺。管性疾病伴肺间质纤维化，石棉肺。淋巴细胞增多型淋巴细胞增多型：结节病、过敏性肺泡：结节病、过敏性肺泡(fipo)(fipo)炎、慢炎、慢性铍肺。性铍肺。BALBAL呈牛乳样外观呈牛乳样外观: :肺泡蛋白沉着症。肺泡蛋白沉着症。第二十七页，共五十四页。确诊确诊(quzhn)价值价值找到感染原，如卡氏肺孢子虫；找到感

11、染原，如卡氏肺孢子虫；找到癌细胞；找到癌细胞；肺泡蛋白沉积症：牛乳状、肺泡蛋白沉积症：牛乳状、PAS染色阳性。染色阳性。提供提供(tgng)参考价值参考价值淋巴细胞增多型淋巴细胞增多型 ：结节病、过敏性肺泡炎。：结节病、过敏性肺泡炎。中性粒细胞增多型：中性粒细胞增多型：IPF、石棉肺、胶原血管石棉肺、胶原血管 病伴肺间质纤维化。病伴肺间质纤维化。 第二十八页，共五十四页。血清血管紧张素转换血清血管紧张素转换(zhunhun)酶检查对结节病酶检查对结节病、抗中性粒细胞胞浆抗体对抗中性粒细胞胞浆抗体对Wegener肉芽肿肉芽肿抗肾小球基底膜抗体对抗肾小球基底膜抗体对Goodpasture综合症诊断

12、综合症诊断有意义。有意义。血液血液(xuy)检查检查第二十九页，共五十四页。v纤支镜肺活检纤支镜肺活检(hu jin)(hu jin)（TBLBTBLB）* * 开胸肺活检（开胸肺活检（OLBOLB） * * 胸腔镜肺活检（胸腔镜肺活检（TGLTGL）第三十页，共五十四页。某些有价值的实验室检查某些有价值的实验室检查ANCAANCA：WegenerWegener肉芽肿；肉芽肿；抗肾小球基底膜（抗肾小球基底膜（GBMGBM）抗体：抗体：Good pastureGood pasture综合征；综合征；针对针对(zhndu)(zhndu)有机抗原测定血清沉淀抗体：过敏性肺泡炎。有机抗原测定血清沉淀抗

13、体：过敏性肺泡炎。特异性自身抗体：相应的风湿性疾病。特异性自身抗体：相应的风湿性疾病。第三十一页，共五十四页。第三十二页，共五十四页。 病史(bn sh) 职业性？职业性？ 风湿病风湿病 家族性家族性 药物性药物性 （吸入性）（吸入性） 证实证实 病因不明病因不明 检查检查 证实证实 影像线索影像线索 BALF特点特点 明确明确 实验室线索实验室线索 证明证明 病因仍不明病因仍不明 IIP 肺活检肺活检 IPF/UIP DIP RBILD AIP NSIP COP LIP DILD第三十三页，共五十四页。第三十四页，共五十四页。第三十五页，共五十四页。临床临床(ln chun)特点特点进行性呼

14、吸困难和刺激性干咳，双肺可闻及进行性呼吸困难和刺激性干咳，双肺可闻及Velcro啰音，杵状指（趾）。胸部啰音，杵状指（趾）。胸部X线片表现为线片表现为双肺底和周边分布双肺底和周边分布(fnb)的弥漫性网格状、蜂窝状阴的弥漫性网格状、蜂窝状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍。最终死于呼影，肺功能为限制性通气功能障碍。最终死于呼衰。衰。第三十六页，共五十四页。 * * 确切发病机制尚不清楚，可能与接触确切发病机制尚不清楚，可能与接触(jich)(jich)粉尘、金粉尘、金 属，自身免疫、病毒感染和吸烟有关属，自身免疫、病毒感染和吸烟有关 * * 与遗传因素有关与遗传因素有关 致病因子致病因子 损伤肺

15、泡上皮和上皮下损伤肺泡上皮和上皮下 成纤维细胞分化增值成纤维细胞分化增值 基底膜基底膜 纤维化纤维化 细胞因子及炎症介质细胞因子及炎症介质 ( (TNF-TNF- TGF- IL-8)第三十七页，共五十四页。 * * 肺泡炎、肺泡壁细胞浸润，弥漫肺泡炎、肺泡壁细胞浸润，弥漫 性增厚。性增厚。 * * 肺泡结构破坏、肺泡数量肺泡结构破坏、肺泡数量(shling)(shling)减少减少、 变形，间质纤维化变形，间质纤维化 。 * * 肺泡管、呼吸性细支气管代偿、肺泡管、呼吸性细支气管代偿、 扩张成蜂窝肺。扩张成蜂窝肺。第三十八页，共五十四页。第三十九页，共五十四页。Katzenstein 199

16、8 寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎=特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（UIP=IPF) 脱屑性肺炎脱屑性肺炎/呼吸呼吸(hx)性细支气管炎性细支气管炎ILD（RBILD） 急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIP） 非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIP）第四十页，共五十四页。 急性型急性型 极少见极少见 多发生于儿童多发生于儿童(r tng)(r tng)和青年和青年 病程短，在两周至半年内死亡病程短，在两周至半年内死亡 起病急骤极似肺部感染起病急骤极似肺部感染 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭第四十一页，共五十四页。 慢性型慢性型 绝大多数多发生在绝大多数多发生在40-5040-50岁，男

17、性岁，男性(nnxng)(nnxng)居多居多。 平均病程平均病程5-65-6年，最长年，最长1515年。年。 隐袭性进行性呼吸困难，食欲减退、体重减隐袭性进行性呼吸困难，食欲减退、体重减轻、无力等。两肺可闻及爆裂音，紫绀、杵轻、无力等。两肺可闻及爆裂音，紫绀、杵状指（趾）、右心衰、呼吸状指（趾）、右心衰、呼吸 衰竭。衰竭。 第四十二页，共五十四页。 常规检查：常规检查：类风湿因子或抗核抗体弱阳性。免疫球蛋类风湿因子或抗核抗体弱阳性。免疫球蛋 白升高。白升高。 血气血气(xuq)(xuq)分析：分析：PaCOPaCO2 2正常或降低，正常或降低，PaOPaO2 2降低。降低。 肺功能：肺功能：

18、 进行性限制性通气功能障碍，弥散功能下降。进行性限制性通气功能障碍，弥散功能下降。 胸部胸部X X线：线：早期正常或毛玻璃样，中期呈弥漫性网状早期正常或毛玻璃样，中期呈弥漫性网状 或结节影，后期呈蜂窝状。或结节影，后期呈蜂窝状。第四十三页，共五十四页。少量磨玻璃少量磨玻璃(b l)影；影；不规则线状或网格状影；不规则线状或网格状影；牵引性气管或细支气管扩张；牵引性气管或细支气管扩张；斑片状实变影；斑片状实变影；小结节影；小结节影；双肺蜂窝状影双肺蜂窝状影高分辨高分辨(fnbin)度度CT（HRCT）第四十四页，共五十四页。纤维支气管镜：纤维支气管镜：可以排除可以排除(pich)其他疾病，结节病

19、、其他疾病，结节病、结核病及肿瘤。结核病及肿瘤。BALF中细胞成分可分期：早期淋中细胞成分可分期：早期淋巴细胞升高，晚期中性粒细胞升高。巴细胞升高，晚期中性粒细胞升高。肺组织活检：肺组织活检：可提供重要的病理依据，但创伤性检可提供重要的病理依据，但创伤性检查，有适应症及禁忌症。查，有适应症及禁忌症。第四十五页，共五十四页。主要指标主要指标1、排除其它引起间质性肺病、排除其它引起间质性肺病的原因的原因2、肺功能异常、肺功能异常限制性通限制性通气障碍及弥散功能下降。气障碍及弥散功能下降。3、高分辨度、高分辨度CT（HRCT）显示显示双肺线状、网状及蜂窝状阴双肺线状、网状及蜂窝状阴影影4、经纤支镜活

20、检或肺泡、经纤支镜活检或肺泡(fipo)灌灌洗液检查排除其它诊断洗液检查排除其它诊断次要指标年龄年龄(ninlng)50岁岁 不能解释的进行性呼吸困难不能解释的进行性呼吸困难疾病时间疾病时间3个月个月双下肺吸气相细罗音双下肺吸气相细罗音（干性或（干性或Velcro 音）音）第四十六页，共五十四页。确诊确诊(quzhn)标准标准肺活检为普通型间质性肺炎，同时具备肺活检为普通型间质性肺炎，同时具备(jbi)(jbi)以下条件：以下条件：排除病因明确的排除病因明确的ILDILD；肺功能为限制性通气功能障碍伴弥散功能减低；肺功能为限制性通气功能障碍伴弥散功能减低；影像学为网状改变或蜂窝肺。影像学为网状改变或蜂窝肺。第四十七页，共五十四页。 第四十八页，共五十四页。强的松（龙）强的松（龙）0.5mg/kg/d2-3周评价周评价(pngji)耐受性耐受性3个月后再评价耐受性个月后再评价耐受性改善改善(gishn)并稳定并稳定恶化或不能耐受恶化或不能耐受强的松强的松0.125mg/kg/d至少一年至少一年强的松减至强的松减至20mg qd (或或qod)加加硫唑嘌呤硫唑嘌呤1-3mg/kg.d第四十九页，共五十四页。激素冲击疗法激素冲击疗法 急性急性(jxng)(jxng)型或病情凶险者型或病情凶险者 甲泼尼松龙甲泼尼松龙500-1000500-1000mg/dmg/d，3-5 3