糖尿病及治疗

1、L/O/G/O糖尿病及治疗什么是糖尿病？什么是糖尿病？ 胰岛素：胰岛素：v 它是一种蛋白质，由胰岛中的它是一种蛋白质，由胰岛中的细胞分泌产生，是我们身细胞分泌产生，是我们身体内唯一能降低血糖的激素；体内唯一能降低血糖的激素；v 人体要保持血糖稳定必须依靠胰岛素将血液中的葡萄糖运人体要保持血糖稳定必须依靠胰岛素将血液中的葡萄糖运输到细胞中以利用。当胰岛素数量不足或作用障碍时，血输到细胞中以利用。当胰岛素数量不足或作用障碍时，血液中的葡萄糖无法运输到细胞内，将导致血糖的升高，形液中的葡萄糖无法运输到细胞内，将导致血糖的升高，形成糖尿病。成糖尿病。v 糖尿病的糖尿病的发发生生与遗传体制相当有关系与遗

2、传体制相当有关系，其他如肥胖、，其他如肥胖、情绪情绪压力压力、怀孕怀孕、药物药物、营养失调营养失调，都，都会促进糖尿病得发生会促进糖尿病得发生。 谁易得糖尿病谁易得糖尿病？v 糖尿病人的家属患有糖尿病的机会比一般人高出糖尿病人的家属患有糖尿病的机会比一般人高出5 5倍以上。倍以上。父母皆有糖尿病时，子女得病的机会可高达父母皆有糖尿病时，子女得病的机会可高达60-70%60-70%，而，而双双亲只有一人有糖尿病时，子女得病的机会则约为亲只有一人有糖尿病时，子女得病的机会则约为20-30%20-30%。 v 4040岁以上的中，老年人。岁以上的中，老年人。v 体形肥胖的人，糖尿病的初发病例中约有体

3、形肥胖的人，糖尿病的初发病例中约有60%60%是是肥胖的人。肥胖的人。一般当体重超过标准体重一般当体重超过标准体重120%120%或肥胖指数或肥胖指数（BMIBMI）大于大于2727kg/mkg/m2 2时，即为得到糖尿病的高危险人群。时，即为得到糖尿病的高危险人群。v 葡萄糖耐受性葡萄糖耐受性不良者不良者( (IGTIGT) )或或空腹空腹高血糖症高血糖症者者( (IFGIFG) )。v 有妊娠糖尿病病史或有妊娠糖尿病病史或曾曾生下生下4 4公斤以上公斤以上体重体重之新生之新生儿儿者。者。v 高血压高血压患者（患者（血压超过血压超过140/90 140/90 mmHgmmHg）。）。v 血脂

4、肪血脂肪异常异常者，如高密度脂者，如高密度脂胆固醇小于胆固醇小于35 35 mg/dlmg/dl或三酸甘或三酸甘油油 酯酯超过超过250 250 mg/dlmg/dl者者 1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病 其它特殊类型糖尿病其它特殊类型糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病分类糖尿病分类糖尿病的分类糖尿病的分类 1 1型糖尿病特点：型糖尿病特点： 多见于儿童和青少年多见于儿童和青少年 由于体内产生胰岛素的能力下降由于体内产生胰岛素的能力下降 需要使用外源性的胰岛素进行治疗需要使用外源性的胰岛素进行治疗免疫介导免疫介导1 1型糖尿病型糖尿病 由自身免疫过程导致的胰岛由自身免疫过

5、程导致的胰岛B B细胞破坏或功能细胞破坏或功能缺失缺失, ,机体存在自身免疫参与证据机体存在自身免疫参与证据: : 与某些特殊的与某些特殊的HLA类型有关类型有关 体液中存在针对胰岛体液中存在针对胰岛B细胞的抗体细胞的抗体 伴随其他自身免疫病伴随其他自身免疫病 1型糖尿病型糖尿病（T1DM ）特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病 在美国黑人和南亚印度人所见的特殊类型在美国黑人和南亚印度人所见的特殊类型急性发病：多见青少年缓发性发病：成人隐匿自身免疫 糖尿病（LADALADA）糖尿病的分类糖尿病的分类 2 2型糖尿病特点型糖尿病特点 超过超过90%90%的病人属于的病人属于2 2型糖尿病；型糖尿病

6、； 由于胰岛素作用障碍而产生；由于胰岛素作用障碍而产生； 大多用口服降糖药进行治疗；大多用口服降糖药进行治疗；多发于中老年人多发于中老年人2 2型糖尿病主要病理生理改变：型糖尿病主要病理生理改变：胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和 - -细胞功能不全细胞功能不全Adapted from De Fronzo J. Diabetes 1998; 37:667687.2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肝糖原产生肝糖原产生 葡萄糖摄取葡萄糖摄取 -细胞功能不全细胞功能不全胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损糖尿病的分类糖尿病的分类 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 在妊娠时出现在妊娠时出现, ,通常在分娩后消失通常在分娩后消

7、失, ,但随年但随年龄的增加以后患龄的增加以后患2 2型糖尿病的机会将会增加型糖尿病的机会将会增加 妊娠期间发生或发现妊娠期间发生或发现 用胰岛素治疗，严格控制血糖用胰岛素治疗，严格控制血糖妊娠糖尿病 产后需重新定型产后需重新定型 只要血糖高于正常就诊断只要血糖高于正常就诊断1.1.B B细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 青年人中的成年发病型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病（MODYMODY） 线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病2.2.胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷其他特殊类型的糖尿病3. 3. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病4. 4. 内分泌病内分泌病5. 5. 药物或化学

8、品所致糖尿病药物或化学品所致糖尿病6. 6. 感染感染7. 7. 不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病8. 8. 其他其他其他特殊类型的糖尿病L/O/G/O病因、发病机制和病因、发病机制和自然史自然史第第1 1期期遗传学易感性遗传学易感性第第2 2期期启动自身免疫反应启动自身免疫反应第第3 3期期免疫学异常免疫学异常第第4 4期期进行性胰岛进行性胰岛B B细胞功能丧失细胞功能丧失第第5 5期期临床糖尿病临床糖尿病第第6 6期期-脆性糖尿病脆性糖尿病 T1DM 病因、发病机制和自然史病因、发病机制和自然史 - -共共6 6阶段阶段 1型糖尿病的自然病程糖耐量受损糖耐量受损自身免疫自身免疫

9、(ICA, IAA, Anti-GAD65,etc.)触发因触发因素素临床糖尿病临床糖尿病第第5,6期期第第4期期第第1期期遗传易感性遗传易感性第第2,3期期胰岛炎胰岛炎100%0%T2DM 病因、发病机制和自然史病因、发病机制和自然史 - -共共4阶段阶段 第第1 1期期-遗传易感性遗传易感性第第2 2期期-胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和 B细胞功能缺陷细胞功能缺陷第第3 3期期糖耐量受损糖耐量受损第第4 4期期-临床糖尿病临床糖尿病DeFronzo R.A. et al., Diabetes Care (1998)2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程正常状态代偿期糖耐量异常 IRIR B B细

10、胞细胞 功能功能 血糖血糖L/O/G/O病理生理病理生理+Insulin secretionGlucoseproductionGlucose absorptionGlucoseutilizationPlasmaglucose 随着血糖升高，出现症状的可能性增随着血糖升高，出现症状的可能性增加，但有个体差异。加，但有个体差异。 代谢紊乱症状群：多尿、多饮、多食和代谢紊乱症状群：多尿、多饮、多食和体重下降。体重下降。 反应性低血糖反应性低血糖 并发症和（或）伴发病并发症和（或）伴发病 其他其他临床表现临床表现急性并发症急性并发症- 糖尿病糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒- - 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗

11、性非酮症糖尿病昏迷- - 感染感染 慢性并发症慢性并发症- - 大血管并发症：冠心病、脑卒中大血管并发症：冠心病、脑卒中- - 微血管并发症：视网膜病变、肾病微血管并发症：视网膜病变、肾病- 神经并发症：周围神经病变、植物神神经并发症：周围神经病变、植物神经病变经病变- 眼的其他病变眼的其他病变- 糖尿病足糖尿病足大血管并发症大血管并发症 心血管病： 较正常者高3倍 脑血管病： 较正常者高3倍 下肢血管病:较正常者高5-10倍胰岛素抵抗与一系列的胰岛素抵抗与一系列的大血管疾病危险因素有关大血管疾病危险因素有关动脉粥样硬化动脉粥样硬化高血糖高血糖血脂紊乱血脂紊乱高血压高血压血管损伤血管损伤凝血异

12、常凝血异常炎症炎症胰岛素抵抗胰岛素抵抗IRZimmet P. Trends Cardiovasc Med 2002; 12:354362. 糖尿病患者大血管内壁冠状动脉粥样硬化斑块冠状动脉中破裂斑块糖尿病糖尿病微血管微血管病变病变 微血管病变的典型改变是：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。肾脏病变：较正常者尿毒症高17倍视网膜病变：较正常者失明高25倍糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期分期分期肾小球肾小球滤过率滤过率病理变化病理变化微量白蛋白尿微量白蛋白尿或尿蛋白或尿蛋白肾小球高肾小球高滤过期滤过期（期）期）增高增高 肾体积增大肾体积增大 正常正常无临床表现的无临床表现的肾损害期肾损害

13、期 （ 期）期）较高或正较高或正常常 系膜基质轻度增宽，系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度肾小球基底膜轻度增厚增厚20g/min 早期糖尿病肾早期糖尿病肾病期病期 （ 期）期）大致大致正常正常 系膜基质增宽及肾系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更小球基底膜增厚更明显明显 20200g/min 分期分期肾小球肾小球滤过率滤过率病理变化病理变化微量白蛋白微量白蛋白尿或尿蛋白尿或尿蛋白临床糖尿临床糖尿病肾病期病肾病期 （ 期）期）减低减低肾小球硬化，肾肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间小管萎缩及肾间质纤维化质纤维化 蛋白尿蛋白尿 0. 50. 5g/d g/d 肾衰竭期肾衰竭期 （ 期）期）严重减低严重减低肾

14、单位闭锁肾单位闭锁, ,肾肾间质广泛纤维化间质广泛纤维化大量蛋白尿大量蛋白尿 糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 分期：1.背景性视网膜病变 (眼底改变 - - 期）2.增殖性视网膜病变 （眼底改变 - - 期）正常眼底期 微血管瘤出血 期 微血管瘤、 出血、硬性渗出期 棉絮状软性渗出期 新生血管形成期 机化物形成 期 继发性视网膜脱离 失明全视网膜光凝糖尿病周围糖尿病周围神经神经病变病变 感觉：疼痛、麻木、感觉过敏感觉：疼痛、麻木、感觉过敏。 运动：运动障碍运动：运动障碍。感觉神经病变失去痛觉感觉神经病变失去痛觉运动神经病变肌肉萎缩运动神经病变肌肉萎缩运动神经病

15、变手肌萎缩运动神经病变手肌萎缩颅神经病变面神经麻痹颅神经病变面神经麻痹颅神经病变动眼神经麻痹颅神经病变动眼神经麻痹动眼神经麻痹治疗后恢复动眼神经麻痹治疗后恢复糖尿病植物神经病变糖尿病植物神经病变 可影响多系统功能可影响多系统功能l 出汗异常l 瞳孔调节障碍l 肾上腺髓质(低血糖反应减弱或无症状)l 心血管系统(体位性低血压、无痛性心肌缺血或梗塞)糖尿病植物神经病变糖尿病植物神经病变-血压变化血压变化 收缩压 舒张压 卧位卧位 3030秒秒 6060秒秒 120120秒秒 180180秒秒 立位立位 12120 0 10100 0 8080 6060 4040 2020 0 0 l胃肠道系统(胃

16、麻痹、便秘、腹泻、大便失禁)l泌尿生殖系统(膀胱收缩障碍和性功能障碍)糖尿病植物神经病变糖尿病植物神经病变 糖尿病足糖尿病足分级分级 临床表现临床表现0 0级级 有发生足溃疡危险因素的足，目有发生足溃疡危险因素的足，目 前无溃疡前无溃疡1 1级级 表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染2 2级级 较深的溃疡，常合并软组织炎较深的溃疡，常合并软组织炎 Wagner分级法：分级分级 临床表现临床表现3 3级级 深度感染，伴有骨组织病变或深度感染，伴有骨组织病变或 脓肿脓肿4 4级级 局限性坏疽（趾、足跟或前足局限性坏疽（趾、足跟或前足 背）。背）。5 5级级 全足坏疽。全足坏疽。 糖尿病足糖

17、尿病足糖尿病足发生的原因糖尿病足发生的原因 神经病变神经病变 血管病变血管病变 感染感染糖尿病与牙齿病变糖尿病与牙齿病变糖尿病与皮肤大疱糖尿病与皮肤大疱糖尿病与痈糖尿病与痈糖尿病合并肝脓肿糖尿病合并肝脓肿糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤如何确定糖尿病如何确定糖尿病 实验室检查实验室检查 一、尿糖测定一、尿糖测定 二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的 主要依据主要依据三、葡萄糖耐量试验三、葡萄糖耐量试验 四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白 - - 唯一指标是血糖唯一指标是血糖- - 葡萄糖氧化酶法测静脉血糖葡萄糖氧化酶法测静脉血糖糖

18、尿病的诊断1. 糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖任意时间血浆葡萄糖水平水平 11.1mmol/l 或或 2. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖（FPG）水平水平 7.0mmol/l 或或 3. OGTT试验中，试验中，2hPG水平水平 11.1mmol/l注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。糖尿病诊断标准L/O/G/O用全血血糖诊断时，诊断切用全血血糖诊断时，诊断切点与前述标准不同点与前述标准不同儿童糖尿病诊断标准与成人相同L/O/G/OIGT （impaired glucose tolerance） 糖耐量减低糖耐量减低 IFG（impaire

19、d fasting glycemia） 空腹血糖调节受损空腹血糖调节受损5.6 糖尿病的诊断标准IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l糖负荷后糖负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/lDiabetes care 2005;28(1):S37S42 正常血糖稳态L/O/G/Ov 其他原因所致的尿糖阳性其他原因所致的尿糖阳性 如，急性应激状态、甲亢、弥漫性肝病、如，急性应激状态、甲亢、弥漫性肝病、 肾性糖尿等肾性糖尿等v 药物对糖耐量的影响药物对糖耐量的影响 如，噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、避孕药等如，噻嗪类利尿剂、糖皮质激

20、素、避孕药等v 继发性糖尿病继发性糖尿病 如，一些内分泌疾病对糖耐量的影响如，一些内分泌疾病对糖耐量的影响糖尿病的鉴别诊断 糖尿病控制目标糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0中国糖尿病防治指南，2004糖尿病的治疗方法糖尿病的治疗方法饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗

21、 药物治疗药物治疗 血糖监测血糖监测 糖 尿 病 知糖 尿 病 知识教育识教育v达到理想体重达到理想体重v降低餐后高血糖降低餐后高血糖v减轻胰岛减轻胰岛B B细胞负担细胞负担v纠正已发生的代谢紊乱纠正已发生的代谢紊乱v改善整体健康水平改善整体健康水平 糖尿病饮食治疗目的饮食饮食治治疗疗原则原则v 制制定总热量定总热量v 热量分配：热量分配： 5555 6565碳水化合物、碳水化合物、 25302530脂肪、脂肪、15%15%蛋白质蛋白质v 合理配餐合理配餐v 高纤维高纤维、清淡饮食清淡饮食v 戒戒烟烟限限酒酒 糖尿病运动治疗的目的糖尿病运动治疗的目的 加强心血管系统的功能和整体感觉 改善胰岛素

22、的敏感性 改善血糖、血压和血脂 运动治疗运动治疗 运动的过程是机体消耗能量的过程，通过运运动的过程是机体消耗能量的过程，通过运动，血糖被降低了，胰岛素的效用被提高了，与动，血糖被降低了，胰岛素的效用被提高了，与血糖有关的一些代谢指标（如糖化血红蛋白），血糖有关的一些代谢指标（如糖化血红蛋白），被改善了。运动也会消耗脂肪，肥胖患者的体重被改善了。运动也会消耗脂肪，肥胖患者的体重也会相应变化。同时运动还能加强体质，放松心也会相应变化。同时运动还能加强体质，放松心情，因此运动是增进健康的很好方式。情，因此运动是增进健康的很好方式。一般原则一般原则 注意：以下人员不易运动治疗注意：以下人员不易运动治疗

23、l 自身胰岛素严重分泌不足的自身胰岛素严重分泌不足的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者l 血糖及不稳定的脆性糖尿病患者血糖及不稳定的脆性糖尿病患者l 血压：收缩压大于血压：收缩压大于180180mmHgmmHg的患者的患者l 血糖过高者，大于血糖过高者，大于1414mmolmmol/L/L患者患者l 严重心脏病患者严重心脏病患者l 脑供血不足患者脑供血不足患者l 肾脏病并发症患者肾脏病并发症患者l 急性感染的糖尿病患者急性感染的糖尿病患者自我自我监测监测l血糖血糖：每月至少每月至少2 2次，至少包括餐后次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测两小时。鼓励每月测1-21-2次每日次每日4-74-7次的血糖

24、谱。次的血糖谱。l糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）：）：每每2 2- -3 3月月1 1次。次。l尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球。球。l血压血压：首诊必查，此次高下次再测，首诊必查，此次高下次再测，此次不高每此次不高每3 3个月查个月查1 1次。次。l血脂血脂/ /血粘血粘：首诊必查，此次高下次再：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到测，此次不高每半年到1 1年查年查1 1次。次。l肝肝功、功、肾功肾功、心电图、眼底心电图、眼底、肾系列肾系列等等, ,根据病情决定次数。根据病情决定次数。自我自我监测监测患者教育意义患者教育意义 确立糖尿病

25、患者对疾病的正确认识确立糖尿病患者对疾病的正确认识 加强糖尿病患者服药的依从性加强糖尿病患者服药的依从性 认识糖尿病并发症的危害性（大血管及微血管）认识糖尿病并发症的危害性（大血管及微血管） 提高糖尿病患者的生活质量提高糖尿病患者的生活质量v 不但患者通过教育能明确自己的健康情况；不但患者通过教育能明确自己的健康情况；v 同时也让糖尿病的家属参与其中；同时也让糖尿病的家属参与其中；v 通过教育更让整个社会重视糖尿病患者，关注糖通过教育更让整个社会重视糖尿病患者，关注糖尿病患者；尿病患者；药物治疗药物治疗 v2 2型糖尿病患者首选口服降糖药。型糖尿病患者首选口服降糖药。v在服用药物的同时不能替代

26、饮食控制、体育锻在服用药物的同时不能替代饮食控制、体育锻炼和减少体重的作用炼和减少体重的作用 治疗原则治疗原则 糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗v 口服药物治疗口服药物治疗 胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 双胍类双胍类 a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂v 胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂v磺脲类磺脲类v非非磺脲药磺脲药生理状态下葡萄糖刺激生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶葡萄糖激酶G-6-PG-6-P代谢代谢信号信号ATPATPADPADPK K+ +ATPATP去极化去极化钙内流钙内流

27、胰岛素分泌胰岛素分泌分泌颗粒分泌颗粒钙内流钙内流胰岛素促泌剂结合位点的模式图胰岛素促泌剂结合位点的模式图去极化 CaCa+K K+ +K K+ + ATPATPADPADP非磺脲类药物结合位点CaCa+磺脲类降糖药物结合位点 FuhlendorffFuhlendorff, Diabetes 1998; 47, Diabetes 1998; 47 磺脲药适用对象磺脲药适用对象l2 2型糖尿病，有胰岛素分泌者。型糖尿病，有胰岛素分泌者。l血糖，尤其是空腹血糖高者。血糖，尤其是空腹血糖高者。l体重较轻或正常者。体重较轻或正常者。 磺脲药副作用磺脲药副作用l低血糖症：最常见也最危险。低血糖症：最常见也

28、最危险。l体重增加：未及时调整饮食和运动者。体重增加：未及时调整饮食和运动者。l消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。l皮肤过敏反应：不常见，较轻。皮肤过敏反应：不常见，较轻。l血细胞减少：偶见。血细胞减少：偶见。l神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见。调等，也不常见。药物半衰期（h）峰值（h）作用时间（h）日剂量（mg）日服次数（n）强度活性代谢产物格列本脲10-16420-242.5-201-2150-/+格列吡嗪1-51-212-142.5-301-2100-格列齐特6-153-610-1540-3201-2

29、15-格列喹酮1.52-34-615-1202-31-格列美脲5-82-3241-61180-磺脲类药物药代动力学参数比较非非磺脲药磺脲药v与磺脲药受体相同，但作用位点不同。与磺脲药受体相同，但作用位点不同。v作用较快，半衰期短。作用较快，半衰期短。v副作用与磺脲药相似。副作用与磺脲药相似。 药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈瑞格列奈 诺和龙 0.5、 1、2 那格列奈那格列奈 唐力 60、 120 非磺脲药瑞格列奈药代动力学瑞格列奈药代动力学 时间时间( (分钟分钟) )0 0100100200200瑞瑞格格列列奈奈浓浓度度 ( (mg/lmg/l) )25252020151510105

30、 50 0300300400400起效时间：起效时间：0 03030分钟分钟达峰时间：达峰时间：1 1小时小时半衰期：半衰期： 1 1小时小时92% 92% 经粪胆途径排出，经粪胆途径排出，小于小于8 8经肾脏排出经肾脏排出双胍类药物作用机制American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3 Diabete

31、s.3rdrd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994 et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝脏肝脏双胍类双胍类药 名 商 品 名 mg/片 作用特点二甲双胍 二甲双胍、 250 、500 副作用小 格华止 苯乙双胍 降糖灵 25 副作用较大 双胍药适用对象双胍药适用对象v 各型糖尿病，食欲较为旺盛者各型糖尿病，食欲较为旺盛者v 体重较重者体重较重者v 年龄不太大，无乳酸增高之虞

32、者年龄不太大，无乳酸增高之虞者L/O/G/Ov 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 - - 发生率极低发生率极低, , 仅为仅为 0.03/ 0.03/年年 - - 多发生在有肾功能损害的患者中多发生在有肾功能损害的患者中 - - 当排除有禁忌症的病人时，发生率接近于零当排除有禁忌症的病人时，发生率接近于零二甲双胍的不良反应二甲双胍的不良反应胃肠道反应胃肠道反应 - 多发生在服药早期多发生在服药早期 - 轻度、短暂、自限轻度、短暂、自限 - 与食物同服可减轻与食物同服可减轻碳水化合物十二指肠空肠 回肠用药前用药后 空肠回肠空肠回肠用药前用药前用药后用药后碳水化合物吸收碳水化合物糖苷酶抑制剂作用机制 葡萄糖苷

33、酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂药 名 商品名 mg/片伏格列波糖伏格列波糖 倍欣倍欣 0.2 0.2 阿卡波糖阿卡波糖 拜唐苹、卡博平拜唐苹、卡博平 50 50 葡萄糖苷酶抑制剂适用对象葡萄糖苷酶抑制剂适用对象v各型糖尿病各型糖尿病v餐后血糖较高者餐后血糖较高者v经济条件较好者经济条件较好者v肝功能基本正常者肝功能基本正常者葡萄糖苷酶抑制剂副作用葡萄糖苷酶抑制剂副作用v拜唐苹服用初期有腹胀、排气多等拜唐苹服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减消化道症状，坚持服用或减量可减轻。轻。v患者发生低血糖时需要纠正时，应患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖。使用葡萄糖。PPAR 激动剂胰岛

34、素的反应性增强 葡萄糖摄入增加 游离脂肪酸释放降低PPAR RXR基因转录基因转录蛋白合蛋白合成成mRNAAdapted from Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1):S11S19.噻唑烷二酮类（TZDsTZDs）作用机制噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药 名 商 品 名 mg/片 罗格列酮罗格列酮 文迪雅文迪雅 2 4 8 2 4 8 吡格列酮吡格列酮 瑞彤、艾汀瑞彤、艾汀 15 30 45 15 30 45 噻唑烷二酮类适用对象噻唑烷二酮类适用对象v各型糖尿病及血糖增高阶段者各型糖尿病及血糖增高阶段者v胰岛素抵抗较重者胰岛素抵抗较重者v经济

35、条件较好者经济条件较好者v无急性心衰或心衰倾向者无急性心衰或心衰倾向者v肝功能基本正常者肝功能基本正常者 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类副作用副作用v水肿发生率：水肿发生率：4.8%4.8%v低血糖发生率：低血糖发生率：0.5%0.5%v体重增加发生率：体重增加发生率：0.9%0.9%vALT ALT 3 3倍正常值发生率：倍正常值发生率：0.17%0.17%-糖苷酶抑制剂促胰岛素分泌剂磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮类胰岛素双胍类 各类降糖药物联合应用图示药物治疗药物治疗促进胰岛素分泌类药物促进胰岛素分泌类药物如磺脲类药物如磺脲类药物 机机 理：刺激胰岛素释放，增加对胰岛素的敏感性理：刺激胰岛素释放，

36、增加对胰岛素的敏感性 适应症：中年适应症：中年2 2型患者，饮食和运动疗效不满意者型患者，饮食和运动疗效不满意者 禁忌症：青少年发病的禁忌症：青少年发病的1 1型糖尿病；型糖尿病；B B细胞完全损害细胞完全损害2 2型型 患患 者；糖尿病急性并发症者；糖尿病急性并发症；严重感染；妊娠；对磺严重感染；妊娠；对磺脲类药物过敏者脲类药物过敏者 副作用：低血糖反应、消化道反应、过敏反应副作用：低血糖反应、消化道反应、过敏反应药物治疗药物治疗 胰岛素增名敏剂类药物胰岛素增名敏剂类药物如双胍类药物：如双胍类药物： 机机 理：作用于胰岛外组织，增加周围组织对糖的摄理：作用于胰岛外组织，增加周围组织对糖的摄取

37、和利用取和利用 适应症：适应症：2 2型饮食治疗，磺脲类药物不满意；型饮食治疗，磺脲类药物不满意；1 1型胰岛素治疗病情不稳定，可减少胰岛素剂量；型胰岛素治疗病情不稳定，可减少胰岛素剂量； 禁忌症：同上禁忌症：同上 副作用：胃肠道反应，头痛头晕，乳酸酸中毒副作用：胃肠道反应，头痛头晕，乳酸酸中毒药物治疗药物治疗 a a葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖类如阿卡波糖类 作用机制：减慢小肠上段对糖的吸收，形成全肠道的吸作用机制：减慢小肠上段对糖的吸收，形成全肠道的吸收，餐后血糖曲线平稳收，餐后血糖曲线平稳 临床应用：可单独或联合使用临床应用：可单独或联合使用 不良反应：与磺脲类或胰岛素联合

38、用时不良反应：与磺脲类或胰岛素联合用时, ,易引起低血糖易引起低血糖 药物治疗药物治疗 噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物如罗格列酮类如罗格列酮类 此类药物对有胰岛素抵抗的患者效果比较好，此类药物对有胰岛素抵抗的患者效果比较好，单独使用这类产品不会引起低血糖，但是要注意单独使用这类产品不会引起低血糖，但是要注意经常检查肝功能的变化。经常检查肝功能的变化。胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证 胰岛素绝对缺乏l 1 1型糖尿病l 全胰腺切除适应证一 酮症酸中毒非酮症高渗性昏迷乳酸酸中毒伴高血糖性并发症糖尿病急围手术期妊娠和分娩重症感染急性心肌梗死脑卒中应激状态糖尿病处于 急性状态 适应证二l 糖尿病

39、慢性并发症：视网膜病变、肾病、神经病变l 严重合并症：消耗性疾病及心、肝、肾功能不全糖尿病慢性并发症 和严重合并症适应证三 2 2型糖尿病血糖未达标 l 经饮食、口服药物治疗失败者 l 未规律治疗，血糖水平较高者 适应证四 适应证小结 胰岛素绝对缺乏 缺 急 慢 累 糖尿病急性状态 糖尿病慢性并发症 和严重合并症2型糖尿病血糖未达标 L/O/G/O除前述外，还包括：除前述外，还包括：妊娠、儿童、继发高血糖妊娠、儿童、继发高血糖适应证小结：胰岛素制剂类型胰岛素制剂类型 按三个主要特征进行分类：按三个主要特征进行分类： 来源来源: :动物胰岛素、人胰岛素、人胰岛动物胰岛素、人胰岛素、人胰岛素类似物

40、素类似物 纯度纯度: : 单峰胰岛素、单组分胰岛素单峰胰岛素、单组分胰岛素 作用时间：作用时间：按作用时间分类：2836 2836 h h1424 1424 h h38 38 h hPZIPZI长效胰岛素长效胰岛素1826 1826 h h612612h h13 13 h hNPHNPH中效胰岛素中效胰岛素68 68 h h24 24 h h0.5 0.5 h hRIRI短效胰岛素短效胰岛素 持续时间持续时间 高峰时间高峰时间 开始时间开始时间制剂制剂类别类别0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度NPH时间（小时）时间（小时）PZIRI中效胰

41、岛素与长效胰岛素类似物的作用中效胰岛素与长效胰岛素类似物的作用t t对比对比 模拟人体胰岛素生理分泌模式外源给入胰岛素的治疗方法，其目的在于强化控制血糖。 临床上可通过胰岛素多次注射法或胰岛素泵治疗来实现。强化治疗方案时间时间6AM8AM12N6PM10PM2AM800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌 浓度浓度(pmol/min)正常正常1 1型糖尿病型糖尿病人体胰岛素分泌模式人体胰岛素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770胰岛素治疗后胰岛素治疗后NPHNPH胰岛素四次注射法胰岛素四次注射法早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐R RR RR

42、 R低血糖反应低血糖反应胰岛素的不良反应：胰岛素的不良反应：局部脂肪萎缩/脂肪增生过敏反应药物治疗药物治疗胰岛素治疗胰岛素治疗按作用时间分类按作用时间分类 超短效、短效、中效、长效超短效、短效、中效、长效v 注射部位不同，吸收也不同；（腹部最快，臀部最慢） v 不要频繁换注射部位，会导致吸收不均，因而血糖忽高忽低；v 尽量避免在运动部位注射，通常因吸收较快，而导致低血糖；v 注射后，如有出血，不要摩擦它，用消毒棉按在上面1-2分钟；v 经常检查注射部位，如有肿块、硬块或表面疼痛等其它异常现象，请及时和医生护士联系；并不再这部位注射； 胰岛素胰岛素保存方法：v 避免高温及阳光照射,放在28度的冰

43、箱中保存；v 在从冰箱取出后，应放至室温再进行注射；v 切勿将胰岛素放在冰箱的冷冻室内，一旦冷冻绝不能使用；v 外出乘飞机时，一定不能托运，防止冰冻及破碎；v 请时刻关注胰岛素的有效期L/O/G/O一、胰岛素强化治疗的一、胰岛素强化治疗的优势优势胰岛素泵药代动力学特点v提供基础胰岛素注射，占全天总量40-50% 给药途径 T 1/2 胰岛素泵 13-20min 人体 6-8min 静脉 8-16min 皮下 2-4hAdapted from Lepore et al. Diabetes 2000;49:2142-8.基础胰岛素释放方式的有效性基础胰岛素释放方式的有效性甘精甘精NPH皮下注射胰岛

44、素皮下注射胰岛素N=20 1型糖尿病型糖尿病均值均值 标准误标准误注射后的时间注射后的时间 (小时小时)3025201510518015012090603004812162024长效长效CSIIpmol/lU/ml0.3U/公斤体重公斤体重胰岛素泵的药代动力学优点胰岛素泵的药代动力学优点 -有效消除日间血糖波动有效消除日间血糖波动CSII vs. MDIl 持续微剂量皮下输持续微剂量皮下输注注,有效减少胰岛有效减少胰岛素皮下蓄积素皮下蓄积* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9表皮表皮胰岛素皮下蓄积胰岛素皮下蓄积皮下脂肪皮下脂肪肌肉层肌肉层CSII vs

45、. MDIv使用短效使用短效/速效胰岛素，速效胰岛素，吸收变异率小吸收变异率小(吸收的吸收的差异差异3%比比52%*)v一个固定的注射部位一个固定的注射部位,减少因注射部位不同减少因注射部位不同而造成吸收变异而造成吸收变异v胰岛素不在皮下堆积胰岛素不在皮下堆积（“皮下的胰岛素皮下的胰岛素库库”），减少了运动），减少了运动后的低血糖的危险后的低血糖的危险* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9第第1天天: 预期峰值预期峰值1第第2天天:提前峰举例提前峰举例 20胰岛素作用胰岛素作用 (峰值峰值)作用的小时数作用的小时数6121824第第3天天: 延迟峰举例

46、延迟峰举例,胰岛素累积的结果胰岛素累积的结果 2胰岛素泵的药代动力学优点Insulin Pharmacodynamics are more Predictable with the PumpGlarginePumpDetemirNPHGold Standard27%46%59%Intrasubject Variabilityin Pharmacodynamics受试者间在药效学上的变异受试者间在药效学上的变异Lepore, 2000 Heise, 2003L/O/G/O二、胰岛素泵强化治二、胰岛素泵强化治疗的临床优势疗的临床优势吕肖锋；刘静；武晋晓；等，华北国防医药，吕肖锋；刘静；武晋晓；等，

47、华北国防医药，20062006年年2 2月第月第1818卷第卷第1 1期期* *治疗后两组比较治疗后两组比较P P0.010.011652例糖尿病患者分为CSII组（827例，其中1型46例）与MDI组（825例，其中1型25例）。治疗后CSII组血糖控制显著优于MDI组。初发2型患者的短期泵治疗理想*各时点血糖均显著下降，各时点血糖均显著下降，P P0.010.01张星光张星光; ;吕肖锋吕肖锋; ;刘静刘静; ;等等, ,中国误诊学杂志，中国误诊学杂志，2009 2009 年年10 10 月第月第9 9 卷第卷第30 30 期期20例新诊断的2型糖尿病患者接受CSII治疗两周，治疗后多点血

48、糖明显降低（一）初发（一）初发2 2型患者的短期泵治疗型患者的短期泵治疗理想理想（一）胰岛素泵与多次皮下注射比较（一）胰岛素泵与多次皮下注射比较理想理想张星光,吕肖锋,焦秀敏，华北国防医药2008年2月第20卷第1期胰岛素泵与皮下注射胰岛素对糖尿病鼻饲患者的临床效果观察*两组比较, P0.05（一）胰岛素泵与多次皮下注射比较（一）胰岛素泵与多次皮下注射比较理想理想GA（mmol/L）胰岛素泵强化治疗对糖化血清蛋白（GA）的影响赵晶赵晶,吕肖锋吕肖锋,韩瑛，中国全科医学，韩瑛，中国全科医学，2010,13（9B），），2940-2942.达标时间达标时间 ( (天天) )6.96.9 3.23.

49、23.03.0 0.90.96543210789陈彬，吕肖锋陈彬，吕肖锋*，刘福平，刘福平, 中国热带医学中国热带医学2010,10(7),889,912.MDIMDI CSIICSII P0.001P0.001（二（二 ）短期泵治疗与多次胰岛素注射的比较）短期泵治疗与多次胰岛素注射的比较 快速快速吕肖锋；刘静；武晋晓；等，华北国防医药，吕肖锋；刘静；武晋晓；等，华北国防医药，20062006年年2 2月第月第1818卷第卷第1 1期期P0.01P0.05CSII组比MDI更快的使血糖达标。CSII为3天左右，MDI需要一周以上。（二）胰岛素泵治疗与多次胰岛素注射的比较（二）胰岛素泵治疗与多次

50、胰岛素注射的比较 快速快速吕肖锋；刘静；武晋晓；等，华北国防医药，吕肖锋；刘静；武晋晓；等，华北国防医药，20062006年年2 2月第月第1818卷第卷第1 1期期P0.01CSII组低血糖发生比例显著低于MDI组。（三）胰岛素泵治疗与多次胰岛素注射的比较（三）胰岛素泵治疗与多次胰岛素注射的比较 安全安全MDIMDI CSIICSII P0.001P0.001低血糖低血糖 (%)(%)5.08%5.08%201510502.22%2.22%血糖血糖4 mmolo/L（三）胰岛素泵治疗与多次胰岛素注射的比较（三）胰岛素泵治疗与多次胰岛素注射的比较 安全安全张星光,吕肖锋,焦秀敏，华北国防医药,

51、2008年2月第20卷第1期CSII reduces hypoglycemiaEvents per hundred patient yearsBell Rudolph Boland ChaseChantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6.Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7.Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6.Bell, DSH, et

52、al, Endocrine Practice 2000, 6:357-60.N=56Mean age 17n=25Mean age 14N=55Mean age 42N=107Mean age 36（三）胰岛素泵治疗与多次胰岛素注射的比较（三）胰岛素泵治疗与多次胰岛素注射的比较 安全安全吕肖锋；刘静；武晋晓；等，华北国防医药，吕肖锋；刘静；武晋晓；等，华北国防医药，20062006年年2 2月第月第1818卷第卷第1 1期期P0.05（四）短期泵治疗与多次胰岛素注射的比较（四）短期泵治疗与多次胰岛素注射的比较 胰岛素用量少胰岛素用量少（五）初发（五）初发2 2型糖尿病短期泵强化治疗与多次皮下注

53、射型糖尿病短期泵强化治疗与多次皮下注射更高缓解更高缓解率率陈彬，吕肖锋陈彬，吕肖锋*，刘福平，刘福平, 中国热带医学中国热带医学2010,10(7),889,912. 138138例初发例初发2 2型患者胰岛素泵强化治疗型患者胰岛素泵强化治疗2 2周周 缓解率（不需口服降血糖药治疗，血糖控制理想）缓解率（不需口服降血糖药治疗，血糖控制理想） 3 3个月：个月：72.6%72.6% 6 6个月个月: 67.0%: 67.0% 12 12个月个月: 47.1%: 47.1% 24 24个月个月: 42.3% : 42.3% 促进胰岛素第一时相分泌的恢复促进胰岛素第一时相分泌的恢复 （六）初发（六）

54、初发2 2型短期胰岛素泵强化治疗型短期胰岛素泵强化治疗 带来长期血糖的控制带来长期血糖的控制WengWeng JP, et al. JP, et al. Lancet 371:17531760. 2008Lancet 371:17531760. 2008L/O/G/O三、胰岛素泵胰岛功三、胰岛素泵胰岛功能的影响能的影响图图1. CSII1. CSII组治疗前后组治疗前后IVGTTIVGTT胰岛素分泌曲线（胰岛素分泌曲线（n=19n=19）12021510568104* * * * * 治疗前治疗前 治疗后治疗后 短期胰岛素泵强化治疗新诊断短期胰岛素泵强化治疗新诊断2 2型糖尿病胰岛型糖尿病胰岛

55、细胞功能的影响细胞功能的影响短期泵治疗短期泵治疗改善改善I I相相胰岛素分泌胰岛素分泌武晋晓；武晋晓； 吕肖锋；吕肖锋； 焦秀敏；等，广东医学，焦秀敏；等，广东医学，20092009年年5 5月第月第3030卷第卷第5 5期期张星光张星光; ;吕肖锋吕肖锋; ;刘静刘静; ;等等, ,中国误诊学杂志，中国误诊学杂志，2009 2009 年年10 10 月第月第9 9 卷第卷第30 30 期期*各时点胰岛素水平均显著上升，各时点胰岛素水平均显著上升，P P0.010.01*20例新诊断的2型糖尿病患者接受CSII治疗两周，治疗前后静脉葡萄糖耐量试验比较，发现治疗后胰岛素I相分泌显著恢复短期泵治疗

56、短期泵治疗 改善改善I I相相胰岛素分泌胰岛素分泌初发初发2 2型患者的短期泵治疗型患者的短期泵治疗 改善改善I I相相胰岛素分泌胰岛素分泌WengWeng JP, et al. JP, et al. Lancet 371:17531760. 2008Lancet 371:17531760. 2008治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后一年治疗后一年CSIICSII MDIMDI OHAOHA Non remissionNon remission14001400 12001200 10001000 800800 600600 400400 200200 -200-200 0 0 P0.0001P0.

57、0001P=0.006P=0.006初发2型糖尿病患者采用胰岛素泵短期强化治疗可有效改善细胞功能，从而更好地控制血糖。胰岛素急性相反应胰岛素急性相反应(pmol/L.min)胰岛素泵强化前胰岛素泵强化前胰岛素泵强化后胰岛素泵强化后AIRAIR（uUuU/ml/ml）P=0.010武晋晓；武晋晓； 吕肖锋；吕肖锋； 焦秀敏；等，广东医学，焦秀敏；等，广东医学，20092009年年5 5月第月第3030卷第卷第5 5期期29例新诊断的2型糖尿病患者接受CSII治疗两周，治疗后AIR水平显著提高AIR： Acute Insulin Response急性胰岛素反应 短期胰岛素泵治疗短期胰岛素泵治疗 提

58、高提高AIRAIR水平水平HOMA-赵晶赵晶,吕肖锋吕肖锋,韩瑛，中国全科医学，韩瑛，中国全科医学，2009,13（9B），），2940-2943.短期泵治疗短期泵治疗改善改善细胞功能细胞功能p0.01P0.01方堃；方堃； 吕肖锋，现代生物医学进展，吕肖锋，现代生物医学进展，20082008年第年第8 8卷第卷第1 1期期短期胰岛素泵治疗短期胰岛素泵治疗 改善改善胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗指数胰岛素抵抗指数 HOMA IR=(FINSFPG)/22.5，正常值为正常值为1 L/O/G/O四、胰岛素泵强化治疗的其他优势P0.01方堃；方堃； 吕肖锋，现代生物医学进展，吕肖锋，现代生物医学进

59、展，20082008年第年第8 8卷第卷第1 1期期63例新诊断的2型糖尿病患者接受CSII治疗两周，治疗后胰岛素抵抗与血清C反应蛋白水平显著改善（一）短期胰岛素泵治疗（一）短期胰岛素泵治疗 降低降低CRPCRP水平水平治疗前后MDA比较140 （二）短期胰岛素泵治疗（二）短期胰岛素泵治疗 降低氧化应激水平降低氧化应激水平MDA（丙二醛）：（丙二醛）：反映机体内脂质过氧化的程度及细胞损伤的程度的指标。反映机体内脂质过氧化的程度及细胞损伤的程度的指标。P0.05赵晶赵晶,吕肖锋吕肖锋,韩瑛，中国全科医学，韩瑛，中国全科医学，2010,13（9B），），2940-2942.（三）短期胰岛素泵治疗（

60、三）短期胰岛素泵治疗 降低血内脏脂肪素水平降低血内脏脂肪素水平P0.05内脏脂肪素（内脏脂肪素（GA）mmol/L韩瑛，吕肖锋，赵晶等，2010，48（21），6-8.（四）短期泵强化治疗可显著改善初诊（四）短期泵强化治疗可显著改善初诊2 2型糖尿型糖尿病患者内皮依赖性舒张功能（病患者内皮依赖性舒张功能（FMDFMD）牛鑫鑫牛鑫鑫,吕肖锋吕肖锋,高宇等，中国全科医学，高宇等，中国全科医学，2010,13（12B），），3967-3970.L/O/G/O五、小 结胰岛素泵治疗与多次皮下注射相比血糖水平更理想血糖水平更理想快速达标快速达标安全达标安全达标减少胰岛素用量减少胰岛素用量改善胰岛改善胰岛