血液净化的容量管理

1、连续性血液净化中的容量管理定义血液净化血液净化是指利用净化装置通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内代谢产物、异常成分、蓄积的药物和毒物、水分等，补充机体需要物质，纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。 适应征急、慢性肾衰竭充血性心力衰竭体内水分过多，为用药和营养创造条件Sepsis、SAP、ARDS、MODS中毒、药物过量高分解代谢状态免疫性疾病血液净化的实施连续性血液净化的基本设备连续性血液净化的临床监测与护理现代血液净化系统的组成血泵连接管道滤器安全检测装置: 空气捕获器 容量控制系统 其他监控系统:TMP 等压力参数监测其中容量管理和控制是血滤过程中最重要也是最基础的环节CBP机

2、器最重要的部分为: 容量平衡系统和血泵系统目前的CBP机器分为两大类:容量平衡系统/血泵分离型容量平衡系统/血泵系统一体化型容量控制系统的演变 早期:每小时测量超滤量,数滴速，用广口瓶收集中期:用秤或输液泵后期：1、专用机器有精确的容量控制系统但不能与血泵联动 2、自动反馈式容量控制系统容量平衡系统/血泵分离型 Gambro单泵 MP-300单泵 容量平衡系统/血泵分离型优点优点: : 装置简单,易操作; 机动灵活,低消耗; 故障率低,易排除.缺点缺点: : 液体平衡不均匀,精确度低; 无静脉压、TMP、空气报警等安全监测 消耗人力资源.容量平衡系统/血泵系统一体化型nCBPCBP机器的压力监

3、测机器的压力监测: :动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液侧压(PF)跨膜压(TMP)滤器压力降(PFD)nCBPCBP机器安全性监测机器安全性监测: :空气监测漏血监测其他:温度监测,漏电保护装置血滤过程中存在诸多容量相关问题l如容量不足,可造成组织低灌注,导致全身器官功能的损害,同时也可引起肾脏功能恢复延迟;l如液体超负荷,可引起心力衰竭、肺水肿,过量容量负荷还可加重胃肠道水肿、阻碍组织利用氧等。血液滤过治疗中与容量相关的概念 超滤 是在跨膜压的作用下,通过半透膜将血浆中的水从循环中清除的过程。清除出的液体为超滤液(ultrafiltrate, Uf),超滤的影响因素包括:

4、滤过压、滤器、筛选系数等等。超滤液的成分含血浆水和晶体,不含蛋白和细胞。 超滤率(ultrafiltration rate)是指单位时间内从循环中超滤出的液体量。 总置换量是指液体置换入血滤管路的总量，置换率（replacement rate, Qr)是单位时间液体置换入血滤管路的量。 净出超(net ultrafiltration)公式为:总超滤量-总置换量。 净出超率(net ultrafiltration rate)公式为:超滤率-置换率。 总入量是各种摄入病人体内液体的总和,保括血管和胃肠道途径。 总出量是体内各种液体丢失的总和,包括尿液、汗液、各种引流液、伤口渗液、粪便以及皮肤气道的

5、蒸发等。 血滤病人的总平衡公式为:总入量-总出量-净出超。正平衡代表病人体内液体增多,负平衡代表病人体内液体在减少,零平衡代表机体液体出入处于平衡状态。血液滤过期间的容量管理确定当天容量管理目标根据病人当前容量状况、肾功能状况、目前液体治疗情况确立当天容量管理目标,通常分为以下3种目标。总体负平衡即脱水,运用于所有液体超负荷的无尿/少尿的病人,近年来随着对液体超负荷危害性认识的加深（如ARDS）,在一些肾功能正常或轻度异常而容量超负荷的病人中应用也被广泛接受。这些病人必须在血滤过程中达到液体的负平衡。也就是在病人能耐受的前提下脱水。根据病人的容量状况和前期病人对超滤的反应情况,初步确定目标平衡

6、量(即准备脱水的量)。总体平衡当评估病人的容量状况在正常范围,或前期脱水治疗后容量超负荷状态纠正后,病人的容量需要维持在平衡状态,也就是目标平衡量为零。机器零平衡对于急性肾功能衰竭的恢复期、以及部分非肾衰危重病人,其尿量已恢复,可以维持自身的液体平衡,血滤仅仅用于清除机体代谢产物或炎性介质时,通常采用机器零平衡方式。即:血滤时超滤率=置换率。制定当天液体治疗计划 列出当天治疗所需液体的总量(总入量)包括补充的晶体、胶体、血液制品、肠内肠外营养以及其他治疗所需的液体量。对于危重病人,应将静脉或肠内治疗液体通过输液泵均匀输注。列出当天液体的估算排出量(总出量)包括尿量、各种引流管的丢失以及胃肠道的

7、丢失量, 通常参考前1d的各种引流量。确定出超量根据机体液体总平衡的目标,确定净出超量。净出超量=目标平衡量+(总入量-总出量)。确定净出超率净出超量/拟进行血滤的时间。确定超滤率超滤率=置换率+净出超率。监测容量状况和心血管的反应做相应的调整在执行当天制定液体管理计划时,经常遇到病人病情变化、额外液体丢失,或额外增加液体摄入等情况,应将液体管理和超滤率做相应的改变。最常遇到对超滤不耐受的情况是低血压,应判断病人的容量状况,并在严密血液动力学监测下对超滤量进行精确调整。根据临床表现心率、动脉血压、神志、皮温等均能对病人的容量和全身组织器官的灌注有所反应,其中心率、动脉血压的监测最为方便常用。在

8、非肾衰病人的连续性肾脏替代治疗(CRRT)中,尿量也是器官灌注状态的重要指标,充足的尿量既反映组织器官灌注充分,也代表着肾脏滤过、排泄及重吸收功能的大致正常。常用的压力指标通过测定左、右心腔的前、后负荷压力,间接反映容量状态,有关的指标包括中心静脉压、肺动脉嵌顿压、肺动脉压等。临床常常使用补液试验(容量负荷试验)、抬腿试验,通过观察调整输液速度时上述各项指标的变化及其趋势,分析判断体循环的容量状态。混合静脉血氧饱和度可反映全身组织对于氧的总体利用状况,提示全身的灌注状态。动脉血乳酸水平以及乳酸清除率是反映组织氧供氧耗的重要指标,血乳酸水平的升高提示组织无氧代谢增加,说明以肌肉为代表的各器官组织

9、不能获得有效灌注,缺乏足够的氧以完成有氧代谢(三羧酸循环),产生ATP胃肠(及舌下)黏膜氧张力胃肠(及舌下)黏膜氧张力计通过监测胃肠(舌)黏膜pHi和PaCO2的梯度变化,对比动脉血气指标,反映胃肠道黏膜等组织的灌注与氧合状态。由于胃肠道黏膜的低灌注往往早于动脉血压的变化,所以有助于较早发现组织灌注的变化。心室舒张末期容积跨食管超声或跨胸壁超声,可以直接测定心室舒张末期的容积,被认为能精确反映循环容量状况,但目前尚未广泛应用于ICU临床。PICCO 是脉搏波轮廓连续心排量和经肺热稀释心排量检测联合技术。由压力监测发展到容量监测，减少对容量评价的干扰。准时准确记录出入量危重病人一般每小时计算一次

10、液体平衡，68h小结1次,计算平衡,根据平衡情况调整净出超率。由于血滤机器故障造成液体失衡时有发生，也应该准确记录血滤过程中发生低血压低血容量是首先要考虑的问题。造成低血容量的原因往往是超滤速度太快,或累计出超过多。由于液体额外丢失、脓毒症时液体向第三间隙分布、忽视或低估了不显性液体丢失等也是低血压的重要原因。有时需要排除机器故障导致的液体失衡。低血压也常发生在刚上机的时候,往往在液体超滤尚未开始之前,通常认为,血和膜的相互作用造成,同时,膜和pH值的改变也可以导致一氧化氮和缓激肽的生成,另外,肝素也会诱发严重的变态反应。Gibney N, Cerda J, DavenportA, et al

11、. Volume management by renal replacement therapy in acute kidney injuryJ. Int JArtifOrgans, 2008, 31(2): 145-155.低血压的预防 (1)超滤要在病人上机并稳定以后才开始，最初血流量设置小一些。 (2)血滤管路在上机前要进行充分的预冲。 (3)对于血流动力学不稳定的病人,管路用胶体(血浆或白蛋白)预充。 (4)持续缓慢超滤比短时间断超滤血流动力学更稳定,因此,应尽量延长超滤时间,减慢净出超率。 (5)密切监测病人对净超滤率的反应,并适当调整。 (6)避免使用扩血管药物。低血压的处理轻度的低血压往往在降低净出超率后即可恢复,较重的低血压时可补充一定的胶体,主要输浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和白蛋白、羟乙基淀粉,并使用小剂量的血管活性药