血液病学复习资料

1、JJ_Liu血液系统疾病第一章、血液病学总论【基本要求】（1）掌握血液病的常见症状和体征；（2）熟悉血液病的实验室检查；（3）了解血液系统结构、功能及发育过程及血液病的防治。Ø 血液病学(hematology):研究血液和造血组织的结构、功能及疾病的医学科学的一个独立分支学科。【血液系统结构】Ø 造血组织：骨髓、胸腺、淋巴结、肝脏、脾脏、胚胎及胎儿的造血组织。Ø 造血功能：胚胎期：中胚叶造血期卵黄囊 胎儿期：肝脾造血期肝脏、脾脏 出生后（4周后）：骨髓造血期骨髓、胸腺、淋巴结；Ø *当骨髓储备不足，需要额外造血，则会出现髓外造血（肝、脾等）【血液系统疾病

2、】Ø 指原发（如白血病）或主要累及血液和造血器官的疾病。Ø 分类：红细胞疾病；粒细胞疾病；单核细胞和巨噬细胞疾病：恶性组织细胞病等；淋巴细胞和浆细胞疾病：淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤等。造血干细胞疾病：再障、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病等；出血性及血栓性疾病：血管性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血以及血栓性疾病等；脾功能亢进。Ø 常见症状：贫血、发热、出血倾向、骨痛、肝/脾/淋巴结肿大、皮肤表现（瘙痒）Ø 常见体征：皮肤黏膜颜色、黄疸、出血点、结节；胸骨压痛；有无肿块；Ø 实验室检查：

3、血常规、骨髓涂片、细胞化学染色骨髓和血细胞形态、免疫表型、细胞和分子遗传学（染色体检查、基因诊断）、骨髓活检病理组织学、淋巴结和肿块的穿刺涂片及切片的病理学检查、各种贫血的实验检查、出凝血试验等。Ø 治疗：1.一般治疗、去除病因 2.保持正常血液成分和功能：补充造血所需、刺激造血、脾切除、成分输血 3.去除异常成分：化疗、放疗、诱导分化、免疫抑制、抗凝/溶栓 4.靶向治疗、造血干细胞移植HSCT第二章、贫血概论【基本要求】（1）掌握贫血的概念、贫血的分类。（2）熟悉贫血的临床表现，贫血的实验室检查，贫血的诊断步骤和治疗方法； （3）了解贫血的病因和发病机制。【概述】Ø 贫血

4、(anemia)：是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至外周组织而产生的综合征。Ø 临床上以血红蛋白(Hb)浓度(g/L)代替，我国规定贫血：海平面地区，成年男120，女110，孕妇100（WHO分别高10)；儿童6岁以下110，614岁120。Ø 影响因素：血浆相对增多：妊娠、充血性心衰；血浆相对减少：脱水（腹泻）、烧伤、糖尿病酸中毒；血浆和红细胞量均减少：急性失血（Hb6h后开始下降）【分类】Ø 按进展速度：急性、慢性。Ø 按红细胞形态：大细胞性(巨幼)、正常细胞性(再障)、小细胞低色素性(缺铁)Ø 按血红蛋白浓

5、度(g/L)：极重度30重度60中度90轻度Ø 按发病机制&病因：RBC生成减少：造血细胞、造血调节、造血原料不足/利用障碍 RBC破坏过多：溶血性贫血HA 失血性贫血：急性失血、慢性失血（常合并缺铁性贫血）【临床表现】见诊断部分【诊断】Ø 病史：现病史、既往史、家族史、营养史、月经生育史及危险因素暴露史 Ø 体检：皮肤、粘膜苍白程度，心率或心律改变，呼吸频度异常等；贫血的伴随表现：溶血、出血、浸润、感染、营养不良、自身免疫等。 Ø 实验室检查：血常规、骨髓和贫血发病机制检查【治疗】对症治疗&对因治疗第三章、缺铁性贫血【基本要求】（1）掌

6、握临床特征和防治方法。（2）熟悉本病病因和发病机制。（3）了解正常体内铁的代谢。【概述】Ø 缺铁性贫血(IDA)：由于体内贮存铁缺乏，血红素及血红蛋白合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。Ø 流行病学：最常见，婴幼儿、育龄妇女、青少年发病率高；Ø 铁代谢：体内铁=功能状态铁(血红蛋白铁、转铁蛋白铁)+储存铁(铁蛋白、含铁血黄素) 正常造血约需2025mg，主要来自衰老红细胞；维持铁平衡需摄入11.5mg（乳妇24）在十二指肠及空肠上段吸收入血，Fe2+经铜蓝蛋白氧化为Fe3+，再与转铁蛋白结合运输至组织，入胞后分离并还原为Fe2+，参与形成Hb；多余部分则以铁

7、蛋白、含铁血黄素形式贮存；【病因&发病机制】Ø 病因：需铁量增加而摄入不足；铁吸收障碍；铁丢失过多Ø 机制：对铁代谢：贮铁指标减低、血清铁/装铁蛋白降低、组织/红细胞缺铁 对造血系统：血红素合成减少，原卟啉不能结合，Hb减少，致低色素小细胞 对组织：胞内铁依赖酶/含铁酶活性降低，影响精神、行为、体力等；【临床表现】Ø 原发病症状：消化性溃疡、肿瘤或痔疮所致黑便、血便或腹部不适；肠道寄生虫感染所致腹痛或大便性状改变；妇女月经过多；肿瘤性疾病的消瘦；血管内溶血的血红蛋白尿。Ø 贫血表现：乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差；苍白、心率

8、快； Ø 组织缺铁表现：精神行为异常：烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落、皮肤干燥、皱缩；趾（指）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者趾（指）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。【实验室检查】Ø 血象：小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）80fl；平均红细胞血红蛋白量（MCH）27pg；平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）32%。RBC体积小，中央淡染区体积扩大。Ø 骨髓象：增生活跃，红系为主；有“核老浆幼”现象Ø 铁代谢：血清铁/铁蛋白，总铁结合力

9、，转铁蛋白饱和度，血清可溶性转铁蛋白受体sTfR8mg/L；骨髓小粒内含铁血黄素，幼红细胞铁小粒，铁粒幼细胞15%。Ø 其他：游离原卟啉(FEP)，锌原卟啉(ZPP)，FEP/Hb>4.5ug/gHb；【诊断&鉴别】Ø 铁缺乏(iron depletion, ID)：血清铁蛋白<12ug/L；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于15%；血红蛋白及血清铁等指标尚正常。Ø 红细胞内铁缺乏(IDE)：ID 1+2；转铁蛋白饱和度<15%；FEP/Hb>4.5 ug/gHb；血红蛋白尚正常。Ø 缺铁性贫血(IDA)：I

10、DE的1+2+3；小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100 g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%。Ø 鉴别诊断：慢性病性贫血：铁代谢异常，贮铁增多，功能铁减少； 铁粒幼细胞性贫血：红细胞铁利用障碍，功能铁含量高； 海洋性贫血：家族史，溶血表现； 转铁蛋白缺乏症；【治疗&预防】Ø 原则：根除病因，补足贮铁Ø 铁剂治疗：铁剂分无机铁(硫酸亚铁)和有机铁(右旋糖酐铁)，后者不良反应小；首选：口服铁剂(FeSO4 0.3g, 3次/日)；餐后服用胃肠道反应小，易

11、耐受，但吸收减少；鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收，茶、牛奶抑制吸收。次选：铁剂肌注(右旋糖酐铁)，量=（期望Hb浓度-患者Hb浓度）×0.33×体重；Ø 预防：做好婴幼儿、青少年、妇女、慢性病患者的营养保健。第四章、巨幼细胞贫血【基本要求】（1）掌握临床特征和防治方法。（2）熟悉本病病因和发病机制。（3）了解正常体内叶酸和Vit B12的代谢。【概述】Ø 巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia, MA)：叶酸或维生素B12（Vit B12）缺乏或某些影响核酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血。【

12、病因&发病机制】Ø 叶酸代谢：Vit B族，日需200g；成人储量1015mg约可供4月之用；人体不能合 成，富含于新鲜水果、绿叶蔬菜、肉类食品中；在十二指肠及近端空肠吸收，存在肠肝循环经尿/粪便排出；主要参与DNA合成。缺乏原因：摄入减少(加工不当、偏食)、需要增加(婴幼/青/孕/哺、消耗病者)、吸收障碍、 利用障碍、排出增加(血透、酗酒)。Ø Vit B12代谢：水溶性，日需1g；储量25mg，可用两年；主要来源为动物类食品；在回肠末端吸收，需要内因子辅助抵抗胃内酶消化；缺乏原因：吸收障碍（最常见）、摄入减少（素食者）、利用障碍（先天TCII缺乏）Ø

13、发病机制：叶酸/ Vit B12缺乏影响DNA合成，致DNA复制障碍，而RNA合成基本正常，造成细胞体积增大，胞核发育滞后于胞质，形成巨幼变。*药物干扰核苷酸合成也可引起MA【临床表现】Ø 血液系统：贫血症状。重者全血细胞减少、反复感染和出血。可出现轻度黄疸。Ø 消化系统：口腔粘膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛；胃肠道粘膜萎缩可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘。Ø 神经系统：对称性远端肢体麻木、振动及位置感觉降低；共济失调；味觉、嗅觉降低；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进；视力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想；Vit

14、B12缺乏者有抑郁、失眠、幻觉甚至精神错乱、人格变态。【实验室检查】Ø 血象：大细胞性贫血(MCV、MCH、MCHC正常)；重者全血细胞减少；红细胞大小不等、中央淡染区消失，大椭圆形红细胞、点彩红细胞等。中性粒核分叶过多、巨型杆状核粒细胞。Ø 骨髓象：增生活跃或明显活跃。红系增生显著、巨幼变(“核幼浆老”)；粒系巨幼变，成熟粒细胞多分叶；巨核细胞体积增大，分叶过多。Ø 血清Vit B12100ng/ml(缺乏)、血清叶酸3ng/ml、红细胞叶酸100ng/ml（叶酸缺乏）。Ø 其他：恶性贫血时，胃酸降低、内因子抗体及Schiling试验阳性。(Schil

15、ing试验：测定放射性核素标记的VitB12吸收情况，判断VitB12缺乏的原因)【诊断&鉴别诊断】Ø 诊断：根据（营养史或特殊用药史、症状、体征）+（特征性血象、骨髓象改变）+（血清VitB12及叶酸水平等测定）可做出诊断。Ø 鉴别：造血系统肿瘤性疾病，如MDS、AML-M6等（无叶酸、VitB12缺乏） 红细胞自身抗体疾病，如温抗体自身免疫性溶血性贫血（有自身免疫表现）【治疗】Ø 积极处理原发病Ø 补充叶酸/VitB12叶酸缺乏：口服叶酸，每天5mg。如果不能排除有VitB12缺乏，两者需同时使用。因为如同时有VitB12缺乏，单用叶酸可加重

16、神经系统损伤。VitB12缺乏: 肌注VitB12，开始每次500ug，每日或隔日1次，以后每周1次；恶性贫血患者，每月肌注羟钴胺1mg, 维持终生。神经系统表现严重者适当加大剂量。无VitB12吸收障碍者可口服VitB12片剂；注意低钾血症。第五章、再生障碍性贫血【基本要求】（1）掌握本病临床特征、诊断依据。（2）熟悉治疗方法及常用药物。（3）了解本病有关的发病因素、机理和鉴别诊断。【概述】Ø 再生障碍性贫血(Aplastic Anemia , AA)：是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。Ø 主要表现：骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染，免疫

17、抑制有效。【病因&发病机制】Ø 病因：病毒感染 化学因素(骨髓抑制药物) 物理因素(射线、放射性核素等)Ø 机制：造血干祖细胞缺陷 造血微环境异常 免疫异常（主要）【临床表现】Ø 重型再障SAA：起病急，进展快，病情重；贫血（红细胞少）：苍白、无力、头昏、心悸等明显；常呈进行性加重。感染（白细胞少）：发热39以上；呼吸道G感染常见，常合并败血症。出血（血小板少）：不同程度皮肤黏膜、内脏出血；颅内出血危险；Ø 非重症再障NSAA：起病进展较慢、症状较轻；贫血呈慢性过程，输血可短时改善；感染相对易控制，高热及败血症相对少见；出血倾向较轻且较易控制，内

18、脏出血少见。【实验室检查】Ø 血象：正细胞正色素性贫血；SAA呈重度全血细胞，WBC2×109/L；N<0.5×109/L，PLT20×109/L；网织红细胞百分数在0.005以下且绝对值15×109/L；Ø 骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度减低，红、粒、巨核系均缺乏但形态大致正常；淋巴及非造血细胞比例增高；骨髓活检：造血组织均匀减少。造血组织25，脂肪细胞75（正常11）Ø 发病机制检查：CD4/CD8T细胞, Th1/Th2 T细胞；血清IL-2、IFN-、TNF；骨髓细胞染色体核型正常；铁利用不良（血清铁，总铁结

19、合力正常或，骨髓贮铁）；NAP染色强阳性，溶血检查均阴性。【诊断&鉴别诊断】Ø 诊断：全血细胞减少，网织红百分数0.01，淋巴细胞比例增高；一般无肝、脾肿大； 骨髓多部增生减低（正常值的50%）或重度增生减低（25%），造血细胞减少，费造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（骨髓活检见造血组织均匀减少）；除外引起全血细胞减少的疾病； 一般抗贫血治疗无效。Ø 分型：SAA-I(AAA)：网织红15×109、中性粒0.5×109、血小板20×109其中两项； NSAA(CAA)：达不到SAA-I的；(VSAA：极重型再障，AAA中中性粒0.2

20、15;109) SAA-II：由NSAA演变而来的SAA-I；Ø 鉴别：阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH 骨髓增生异常综合征MDS 自身抗体介导的全血减少（Evans综合征）【治疗】Ø 支持治疗：1. 保护措施：预防感染、避免出血、避免接触各类危险因素，必要心理指导；2. 对症治疗：纠正贫血：血红蛋白60g/L是可考虑输血；控制出血：促凝药、血小板及凝血因子输注； 控制感染：先经验性用药，后根据药敏试验选用 护肝治疗；Ø 针对发病机制治疗：1. 免疫抑制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）、环孢素(CsA)、甲泼尼龙等；2. 促造血治疗：雄激素治疗(康力龙2

21、mg tid、安雄40mg tid)、造血生长因子(GM-CSF、 G-CSF、EPO)3. 造血干细胞移植：40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者【疗效标准】Ø 基本治愈：贫血、出血症状消失，Hb男性120g/L，女性110g/L；WBC达到4×109/L，PLT达到100×109/L，随访一年上无复发.Ø 缓解：贫血、出血症状消失，Hb男性120g/L，女性100g/L。WBC达到3.5×109/L，PLT也有一定程度恢复，随访三个月病情稳定或继续进步者。Ø 明显进步：贫血、出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗

22、前1个月内常见值增加30g/L以上，并维持3个月。Ø 无效：经充分治疗后症状及血象均不能达到明显进步者。第六章、溶血性性贫血【基本要求】（1）掌握溶血性贫血的临床特征、诊断标准。（2）熟悉溶贫的实验室检查的筛检试验和特殊试验。（3）了解溶血性贫血的病因和发病机制。（4）了解几种常见的溶血性疾病：遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病、自身免疫性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症的临床特征及诊治原则。【概述】Ø 溶血性贫血（hemolytic anemia, HA）：是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损引起的贫血。Ø 溶血性疾病（溶血状

23、态）：发生溶血，骨髓能够代偿（68倍能力），不出现贫血。【临床分类】【发病机制】Ø 红细胞破坏增加：血管内溶血：指红细胞在血液循环中被破坏，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。游离Hb与珠蛋白结合后经肝脏代谢。未被结合部分经肾小球滤出，形成血红蛋白尿；部分被近曲小管上皮细胞重吸收并分解为珠蛋白、铁等。反复血管内溶血时，铁以铁蛋白/含铁血黄素形式沉积，并可随尿排出形成含铁血黄素尿。血管外溶血：指红细胞被脾脏等单核-巨噬系统吞噬消化，释放出的血红蛋白被分解为珠蛋白和血红素；后者可逐步分解成游离胆红素，最终被肝细胞摄取代谢；溶血程度超过肝脏处理能力时就会发生溶血性黄疸，长期可致肝细胞性黄疸。

24、*原位溶血：即骨髓内红细胞未入血液循环已被破坏，即无效性红细胞生成；可伴黄疸、巨幼贫常见Ø 红系代偿性增生：外周网织红细胞比例增加、骨髓增生活跃、红系比例高；【临床表现】Ø 急性溶血性贫血：多为血管内溶血，头痛、呕吐、高热；腰背四肢酸痛，腹痛；酱油色小便；面色苍白与黄疸；严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿Ø 慢性溶血性贫血：多为血管外溶血贫血； 黄疸； 肝脾肿大Ø 再障危象：慢性溶血基础上突然出现骨髓造血功能障碍，表现为全血细胞减少，骨髓增生不良，可持续512天。【实验室检查】1.确定是否为溶血性贫血：（筛查实验）（1）红细胞寿命缩短：51r标记红细胞（2

25、）红细胞破坏增多： RBC、Hb，且无出血；外周血涂片示破碎红细胞增多管内溶：血清结合珠蛋白减少、血浆游离血红蛋白升高、尿血红蛋白(+)、尿含铁血黄素(+)管外溶：游离胆红素增高、尿胆原排泄增加，尿胆红素(-)（3）红细胞代偿性增生：网织红细胞增多，绝对值升高； 外周血中出现幼红细胞，类白血病反应； 红细胞形态异常：多染性、豪-焦小体、红细胞碎片； 骨髓红系增生旺盛、粒红比例倒置。2.进一步确定溶血的病因：（特殊实验）（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白

26、小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞 减低：海洋性贫血。（8）Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNH。【诊断&治疗】Ø 诊断标准：根据HA临床表现，实验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓红系代偿增生的证据即可确诊。Ø 治疗：病因治疗+对症治疗【几种常见的溶血性贫血】一、遗传性球形红细胞增多症 HS Ø 病机：常显遗传性膜缺陷，细胞变形柔韧性低，易破坏而致血管外溶血。Ø 临表：反复溶血性贫血、间歇性黄疸、不同程度肝脾肿大；家族史(+)，并发胆囊

27、结石。Ø 诊断：HS临表+实验室管外溶血证据+外周血小球红细胞增多，红细胞渗透脆性增加；Ø 治疗：脾切除 * Coombs阴性二、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G6PD缺乏症 Ø 病机：酶缺乏使膜易被氧化损伤，生成高铁血红素、变性珠蛋白（即海因小体，Heinz body），使红细胞易被吞噬，发生血管外溶血。Ø 临床表现分五型：药物性溶血、蚕豆病、新生儿高胆红素血症、先天性非球形红细胞性溶血性贫血及其他诱因。Ø 检查：高铁血红蛋白还原试验(灵敏)、荧光斑点试验(特异)-活性筛选 红细胞G6PD活性测定(最可靠，主要诊断依据)、海因小体生成试验。&#

28、216; 诊断：急性溶血特征+主要依靠实验室检查+家族史、诱因（蚕豆、药）Ø 治疗：去除诱因；输红细胞（非亲属）及GC使用；慢性者用叶酸；切脾多无效。三、血红蛋白病Ø 分为：数量异常（地中海贫血）、异常血红蛋白病两类。（一）地中海贫血Ø 珠蛋白链比例失衡引起HA，有血、无效红细胞生成及不同程度低色素小细胞贫血；Ø 分为、两型（二）异常血红蛋白病Ø 镰状细胞贫血(HbS)、不稳定血红蛋白病（海因小体实验+）、HbM。四、自身免疫性溶血性贫血 AIHAØ 因免疫调节功能发生异常产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏；Ø 分型：根据致

29、病抗体最佳活性温度分为：温抗体性（多见）和冷抗体型（一）、温抗体型AIHAØ 抗体主要是IgG，其次C3；37活跃，不完全抗体，可致敏红细胞使其被破坏。Ø 临床：慢性血管外溶血，起病缓，成年女性多见；特征：贫血、黄疸、脾大。合并免疫性血小板减少时，称Evans综合征。Ø 检查：血象呈正细胞性贫血，网织红细胞增高，白细胞、血小板多正常； 骨髓呈增生性反应，以幼红细胞增生为主；抗人球蛋白试验（Coombs试验）确诊实验Ø 直接法抗人球蛋白试验DAT：测定吸附红细胞膜上的不完全抗体（IgG）和补体（C3）Ø 间接法抗人球蛋白试验IAT：测定血清中游离

30、的IgG和C3Ø 诊断：HA临表+实验室检查+DAT(+)+冷凝集素效价正常、4个月内无输血和特殊药物应用。Ø 治疗：去除病因 控制溶血：首选GC、二线治疗脾切除、其他免疫抑制剂 输血（二）、冷抗体型AIHA1. 冷凝集素综合征CSA：IgM冷凝集完全抗体；遇冷时直接使循环中红细胞发生凝集反应，呈血管内溶血；表现为末梢发绀，受暖消失，伴贫血、Hb尿；冷凝集素试验(+)。2. 阵发性冷性血红蛋白尿PCH：IgG型双相溶血素（D-L抗体）；冷时吸附于红细胞，遇热时反应，致血管内溶血；表现：遇冷后血红蛋白尿，伴发热、恶心；冷热溶血试验（D-L试验）阳性Ø 治疗：（主要）

31、免疫抑制剂； 预防：注意保暖（输血预热）五、阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNHØ 后天获得性造血干细胞基因突变所致膜缺陷性溶血。Ø 临表：间断Hb尿，晨起较重 不同程度贫血，全血减少 血栓形成倾向。Ø 血象：全血减少； 骨髓：红系增生，铁减少。Ø 诊断性试验：酸溶血试验(Ham实验)、蛇毒因子溶血(CoF)试验、蔗糖溶血试验、含铁血黄素尿（Rous试验）血细胞膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏。Ø 治疗：对症支持：输去白红细胞、雄激素刺激造血、缺铁则补铁剂；控制溶血并发症：糖皮质激素、NaHCO3碱化尿液防肾衰、华法林抗凝防血栓骨髓移植第七章

32、、骨髓增生异常综合征【基本要求】（1）了解骨髓增生异常综合征（MDS）的病因、发病机理及区别。（2）掌握骨髓增生异常综合征(MDS)分型、临床表现、诊断及治疗方法。（3）熟悉MDS危险分层及预后相关的细胞遗传学内容。【概述】Ø 骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome, MDS)是一组源于造血干/祖细胞，以病态造血、高风险AML转化为特征的异质性、克隆性的髓系肿瘤。【分型】MDS的FAB分型类型外周血骨髓难治性贫血RA原始细胞1%原始细胞5%环形铁幼粒细胞性难治性贫血RARS原始细胞1%原始细胞5%，环形铁粒幼细胞占全骨髓有核细胞的15%以上难治性贫血伴原

33、始细胞增多RAEB原始细胞5%原始细胞5%20%难治性贫血伴原始细胞增多转变形RAEB-t原始细胞5%原始细胞在20%30%；或幼粒细胞出现Auer小体慢性粒-单核细胞性白血病CMML原始细胞5%单核细胞绝对值1 x109/L原始细胞5%20%*WHO分型中：骨髓原始细胞20%即为AML，故将RAEB-t归为AML；【临床表现】Ø MDS患者都有：贫血症状（乏力、疲倦），易感染、出血RARARS：贫血为主，进展慢，白血病转化率5%15%RAEBRAEB-t：全血细胞减少为主，贫血、出血、感染易见；转化率40%CMML：贫血为主，可有感染、出血、脾大；AML转化率约30%【实验室检查】

34、Ø 血象骨髓象：持续性（6个月）一系或多系血细胞减少（Hb<110g/L, N<1.5X109/L, PLT<100X109/L）；骨髓增生度多在活跃以上；Ø 细胞遗传学：克隆性染色体核型异常（多为缺失性改变）Ø 病理检查：MDS骨小梁旁区和间区出现原粒或早幼粒（不成熟前体细胞异常定位ALIP）Ø 造血祖细胞体外集落刺激：集落“流产”【诊断&鉴别】Ø 血细胞减少和相应症状+病态造血+细胞遗传学异常+病理学改变（无金标准，排他性）Ø 病态造血：红系：核出芽、核间裂、核碎裂、核多分叶、巨幼样变；胞质环形铁幼粒、空

35、泡粒系：核分叶减少、不规则核分叶增多；胞质Auer小体、颗粒减少或无颗粒、胞体小。巨核系：小巨核细胞、核分叶少、多核。Ø 鉴别：慢性再障 PNH 巨幼贫 CML 【治疗】Ø 低危组改善生活质量、中高危组改善病情进展；Ø 采用：支持治疗、促造血治疗、诱导分化治疗、生物反应调节剂、去甲基化治疗、联合化疗、异基因造血干细胞移植（唯一可治愈）第八章、白血病【基本要求】（1）掌握白血病的临床表现、实验室检查、诊断、分类和治疗原则。（2）熟悉常见的化疗方案。（3）了解目前本病发病情况、病因与发病机理。【概述】Ø 白血病(leukemia)：是起源于造血干组细胞的恶性

36、克隆性疾病，受累细胞出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。Ø 白血病细胞在骨髓和其他造血组织中大量增生累积，抑制骨髓正常造血并浸润淋巴结、肝脾等其他组织器官。Ø 分类：根据白血病细胞分化程度和自然病程，分为急性AL和慢性CL； 急性白血病细胞分化多停留在较早阶段，多为原始细胞、早幼细胞，病情发展快； 慢性白血病细胞分化停滞较晚，多为成熟幼稚细胞，病情发展慢；根据主要受累细胞：AL=ALL+AML, CL=CLL+CMLØ 病因：生物因素（病毒、自免）物理因素（电离辐射）化学因素（苯、烷化剂） 遗传因素 其他血液病（MDS、淋巴瘤、PNH）第

37、一节、急性白血病【临床表现】1. 贫血：正细胞正色素性；表现为苍白、乏力、心悸等2. 发热：高热提示感染，多于口腔、牙龈、肺部等；G常见3. 出血：全身各部，皮肤、牙龈等常见；眼底出血致视力障碍；颅内出血易致死。4. 浸润：淋巴结和肝脾肿大；骨、关节疼痛；眼部绿色瘤（粒细胞肉瘤）；口腔内牙龈肿胀增生、皮肤出现丘疹结节；CNS：最常见髓外浸润部位，引起中枢神经系统白血病CNSL； 睾丸：仅次于CNS的髓外复发部位，表现为一侧睾丸无痛性肿大；【实验室检查】1. 血象：WBC可正常、增高或减少；RBC示正细胞性贫血；PLT减少。2. 骨髓象：（有诊断价值）大部分增生明显或极度活跃，原始细胞20%（W

38、HO标准）即可确诊AL；（*20%但伴有t(15;17)、t(8;20)或inv(16)/t(16;16)者，亦可确诊）3. 细胞化学：急淋急粒急单过氧化物酶POX/MPO苏丹黑B染色 SB阴性强阳性弱阳性/阴性糖原染色PSA阳性；成块或粗颗粒状阴性/弱阳性；均匀淡红色，细颗粒状多为阳性，弥漫均匀红色或细颗粒状非特异性酯酶NSE阴性弱阳性/阴性；不被NaF抑制阳性：可被NaF抑制4. 免疫学急非淋：CD13+、CD33+、CD117+、MPO+、CD34、HLA-DR（造血干/组细胞CD33+）B-急淋：CD10+、CD19+、CD20+、CD22+、CD79a+T-急淋：CD3+、CD7+、

39、CD2+、CD5+、TCR/+类型染色体改变基因改变M2t(8;21) (q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17) (q22;q21)PML/RARAM4Eoinv/del(16)(q22)CBFB/MYH11ALL(5%20%)t(9；22) (q34；q11.2)Ph+BCR/ABL5. 染色体和分子遗传学6. 血液生化：尿酸增高、DIC时凝血异常、LDH增高；【分型】Ø AML的FAB分型：M0急性髓细胞白血病微分化型：原始细胞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体；MPO+SB+ 细胞3%；髓系抗原阳性M1急性粒细胞白血病未分化型：原粒细胞90%NEC，MPO(+)&

40、gt;3%。M2急性粒细胞白血病部分分化型：原粒在30%90%，其他粒10%，单核20%M3急性早幼粒细胞白血病APL：早幼粒30%NEC（M3a为粗颗粒，M3b为细颗粒）M4急性粒-单核细胞白血病：原始30%NEC，各阶段粒细胞、单核细胞均20%M4Eo：除M4特征外，嗜酸性粒细胞5%NECM5急性单核细胞白血病AMoL：NEC中原单+幼单和细胞30%，且原单、幼单及单 核80%（原单80%为M5a，80%为M5b）M6红白血病EL：NEC原始30%，骨髓幼红细胞50%M7急性巨核细胞白血病AMeL： 骨髓原始巨核30%，血小板抗原(+)(NEC：骨髓非红系有核细胞，即除浆、淋巴、嗜碱、巨噬

41、及所有红系有核细胞外的有核细胞)Ø ALL的FAB分型：L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主L3(Burkitt型)：大细胞为主，大小一致；胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，深染。【诊断&鉴别】Ø 诊断：根据临床表现、血象、骨髓象特点可确诊；Ø 鉴别诊断：1. 类白血病反应：继发于感染、恶性肿瘤、大出血、急性溶血等；NAP 、WBC，原幼细胞不高，无Hb与Plt降低，染色体正常，去除病因血象恢复2. 再生障碍性贫血：肝、脾、淋巴结不大；血象全血细胞减少，骨髓增生减低；3. 感染引起WBC异常：传染性单核

42、细胞增多症（血象有异型淋巴细胞，但无原始和幼稚淋巴细胞；骨髓象正常，病程短，可自愈；）、百日咳、风疹。4. MDS：骨髓原始细胞20%【治疗】一般治疗-抗白血病治疗-骨髓移植Ø 一般治疗：1. 处理高白细胞血症：血细胞分离机、水疗/化疗；ALL用地塞米松，AML用羟基脲；2. 防止感染：隔离，经验性使用抗生素。3. 成分输血支持：输注浓缩红细胞、吸氧（高白时不宜马上输血，去白、淋巴灭活）4. 防治高尿酸血症肾病：多饮水，静脉补液保持碱性尿；可用别嘌醇抑制尿酸合成；5. 营养、水、电解质平衡维持。Ø 抗白血病治疗：诱导缓解治疗（联合化疗）à完全缓解CRà缓

43、解后治疗（强化巩固、维持治疗）à降低微小残留病灶MRDà防止复发、争取长期无病生存DFS、治愈（DFS持续10年以上）(完全缓解CR：白血病症状体征消失；外周血：粒细胞1.5x109/L，PLT100x109/L,白细胞分类中无白血病细胞；骨髓原始细胞5%，无Auer小体，红系、巨核系正常；无髓外白血病。)1. ALL治疗：(1). 诱导缓解：长春新碱VCR+泼尼松P=VP方案（基础用药）+柔红霉素DNR=DVP方案+左旋门冬酰胺酶L-ASP=DVLP方案+其他（环磷酰胺CTX、阿糖胞苷Ara-C）（不良反应：VCR-便秘、末梢神经炎；DNR-心脏毒性；L-肝损，胰腺炎，过

44、敏等）(2). 强化巩固：大剂量交替使用各种类化疗药；高剂量甲氨蝶呤HD-MTX、Ara-C、6-巯基嘌呤6-MP、L-ASP等(3). 维持治疗：口服6-MP和MTX同时予以间断VP方案化疗。（Ph+ALL化疗时联用酪氨酸激酶抑制剂TKIs，如伊马替尼/达沙替尼，可提高CR率）(4). 庇护所ALL预防：CNSL：脊椎照射、鞘内注射化疗药、全身高剂量化疗；睾丸ALL：双侧照射、全身高剂量化疗2. AML治疗： (1). AML(非APL)：蒽环类(去甲柔红霉素IDA、柔红霉素DNR)+阿糖胞苷(3+7方案) (IDA/DNR+Ara-C=IA/DA方案) (2). APL：全反式维A酸ATR

45、A+蒽环类；再加用砷剂（三氧化二砷ATO）加强效果； (3). 缓解后治疗：非APL：大剂量阿糖胞苷(HD-AraC)；预后不良者allo-HSCT APL：化疗药、ATRA、ATO交替使用。第二节、慢性髓系白血病Ø 慢性髓系白血病CML：慢粒，一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增生性肿瘤，髓系细胞多停留于中、晚幼粒期。Ø 外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，受累细胞中可找到Ph染色体、BCR-ABL融合基因。【临床表现及实验室检查】（一）、慢性期CPØ 临床：起病慢，一般持续14年；有代谢亢进症（乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻），脾脏肿大显著，伴左上腹坠胀感，可有

46、胸骨压痛；白细胞过度增加可有眼底充血、出血，甚至“白细胞淤滞症”Ø 血象：白细胞数量明显增高，各阶段粒细胞都增加，以中性中幼、晚幼粒和杆状核居多。原始细胞10%；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多；Ø 骨髓象：增生明显至极度活跃，粒系为主，粒红比明显增高；嗜酸、嗜碱增多。Ø 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）；活性减低/阴性；可用于判断治疗是否有效。Ø 遗传分子：出现Ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)；BCR/ABL融合基因，编码产生蛋白P210增强酪氨酸激酶活性，刺激粒细胞转化、增殖。（二）、加速期APØ 发热、虚弱、进行性体重减轻、骨痛

47、，逐渐贫血和出血；脾脏持续/进行性肿大。Ø 外周血或骨髓原始细胞10%，外周嗜碱20%；除Ph染色体外又出现其他异常。（三）、急变期BCØ CML终末期，临床与AL类似；多为急粒变，预后差；Ø 外周原粒+早幼粒30%；骨髓中原始细胞OR原淋+幼淋OR原单+幼单20%，原粒+早幼粒50%；出现髓外原始细胞浸润。【诊断&治疗】Ø 诊断：凡不明原因的持续性白细胞增高，根据典型血象、骨髓象，脾大，Ph+或BCR/ABL融合基因阳性即可诊断。Ø 治疗：着重于慢性期早期，避免转化，力争缓解。1. 白细胞瘀滞症紧急处理2. 分子靶向治疗：酪氨酸激酶抑

48、制剂TKIs能特异性阻断ATP在abl激酶结合，抑制BCR-ABL阳性细胞增殖。（甲磺酸伊马替尼IM）3. 干扰素IFN-：和小剂量Ara-C合用适于TKI与allo-HSCT不适用者。4. 其他：羟基脲HU、阿糖胞苷Ara-C、高三尖杉酯碱HHT、砷剂、白消安。第三节、慢性淋巴细胞白血病Ø 慢性淋巴细胞白血病CLL：进展缓慢的B淋巴细胞增殖性肿瘤；这类B细胞形态成熟，但是一种免疫学不成熟的、功能异常的细胞。Ø 临床：起病慢；早期乏力、疲倦，食欲减退、消瘦、低热盗汗； 无痛性淋巴结肿大，中等硬度，无黏连；轻中度脾大、肝大，胸骨压痛少见。 晚期有贫血、出血、感染；唱并发自身免

49、疫性疾病（AIHA、ITP、PLL、）Ø 血象：淋巴细胞持续增高，淋巴细胞比例50%，绝对值5x109/L（至少持续3个月）骨髓象：增生明显/极度活跃，以成熟淋巴细胞为主。Ø 诊断：结合临床表现，外周血中单克隆性淋巴细胞持续性5x109/L，骨髓成熟小淋巴细胞40%以及免疫学表型特征；Ø 鉴别诊断：1. 病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多：多克隆性、暂时性2. 淋巴瘤细胞白血病：有淋巴瘤原发病史；骨髓、免疫、分子遗传学不同；3. 幼淋巴细胞白血病PLL：外周血和骨髓涂片中幼淋巴细胞55%Ø 分期：分期标准中位存活期Rai分期0血和骨髓中淋巴细胞增多150月

50、+淋巴结肿大101月+肝脾肿大71月+贫血19月+血小板减少19月Binet分期A血和骨髓中淋巴细胞增多，3个区域淋巴肿大10年B血和骨髓中淋巴细胞增多，3个区域淋巴肿大7年CB+贫血或血小板减少2年Ø 治疗：A期(0期)患者不需治疗，定期复查即可；B期如有足够的正常外周血细胞且无症状，也多不治疗；C期大多应予化疗。治疗指征：体重减少10%、极度疲劳、发热、盗汗；进行性脾大；淋巴结肿大；进行性淋巴细胞增生；自身免疫性贫血和血小板对激素治疗的反应性较差；骨髓进行性衰竭。1. 化学疗法：烷化剂（苯丁酸氮芥CLB、环磷酰胺）、嘌呤类似物（氟达拉滨Flu）、GC.2. 放射治疗：用于淋巴结肿

51、大伴压迫或化疗后淋巴结缩小不明显者3. 免疫治疗：利妥昔单抗CD20、阿来组单抗CD52*化学免疫联合治疗：利妥昔单抗可增强嘌呤类似物抗肿瘤活性；4. 造血干细胞移植5. 并发症治疗：感染者抗感染，静脉丙种球蛋白；合并AIHA或血小板减少，用糖皮质激素，无效可切脾。第九章、淋巴瘤【基本要求】（1）掌握淋巴瘤的诊断方法和治疗原则。（2）熟悉淋巴瘤的分类、分期和临床特征。 （3）了解淋巴瘤的预后相关因素及淋巴瘤治疗新进展。Ø 淋巴瘤(lymphoma)：起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的免疫细胞恶变有关，是免疫系统恶性肿瘤。Ø 分类：按组织

52、病理学，分为霍奇金淋巴瘤HL（有R-S细胞）和非霍奇金淋巴瘤NHL。Ø 病因机制：病毒感染（EBV、HTLV-I/II、HP、HIV）、遗传、理化因素。（一）、霍奇金淋巴瘤HL【病理&分型】Ø 病理：各类型反应性炎症细胞背景下散在肿瘤细胞，即R-S细胞及其变异细胞，可伴毛细血管增生和不同程度纤维化。（R-S细胞：巨大的双核或多核细胞，核仁大而明显，常为镜像对称。）Ø 分型：1.结节淋巴细胞为主型 2.经典型：结节硬化性 富于淋巴细胞型 混合细胞型 淋巴细胞削减型【临床表现&分期】Ø 临表：颈部/锁骨上淋巴结无痛性进行性肿大；少数浸润淋巴结

53、外器官组织或深部淋巴结肿大所致的压迫症状；全身症状（不明原因发热、盗汗、瘙痒及消瘦）全身症状：不明原因发热 盗汗 半年内体重下降10%以上；具备其一者为B组，均无者为A组。Ø 分期：I单个II膈同侧III膈两侧IV结外【实验室检查】Ø 血液&骨髓：轻/中度贫血；骨髓浸润时髓内可找到R-S细胞；可进展为淋巴瘤细胞白血病，表现为白血病血象、骨髓象。Ø 影像学：B超、X线、CT、MRI、PET/CT。Ø 生化检查：血沉增快，血清乳酸脱氢酶升高提示预后不良；血清碱性磷酸酶活力或血钙增加提示骨髓累及；B细胞NHL可并发人球蛋白抗体试验(+/-)的溶血性贫血

54、；中枢累及时脑脊液蛋白增多。Ø 病理学检查：选大淋巴结，完整取出，避免挤压，切开后印片染色；（主要依据）【诊断&鉴别】Ø 诊断：进行性、无痛性淋巴结肿大者做病理学检查，做出淋巴瘤诊断和分类；可通过免疫检查、细胞遗传、分子生物学检查确定分型；根据临床表现、肿瘤分布确定分期。Ø 鉴别：淋巴结肿大：淋巴结炎症、其他肿瘤转移。发热：结核、败血症、结缔组织病等。结外淋巴瘤：该器官其他恶性肿瘤。R-S细胞：传单、结缔组织病（单独见到R-S细胞，缺乏其他组织学改变时，不能确诊HL）（二）、非霍奇金淋巴瘤NHLØ 病理组织学特点：病变淋巴结切面外观呈鱼肉样；淋巴

55、结正常结构破坏；增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一，排列紧密。Ø 常见亚型：弥漫性大B细胞淋巴瘤 边缘区淋巴瘤（惰性） 滤泡性淋巴瘤（惰性） 套细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤/白血病 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 Ø 临床表现：无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块；特点：全身性 多样性 随年龄增长发病增多，除惰性淋巴瘤外一般发展迅速 各器官浸润和压迫多见。Ø 实验室检查：见HL部分免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检查：免疫表型：区分B细胞和T细胞；染色体易位检查：t（14；18）滤泡性淋巴瘤；t（8；14）伯基特淋巴瘤；t（11；14）套细胞淋巴瘤；t（2；5）间变性大

56、细胞淋巴瘤；3q27异常弥漫大细胞淋巴瘤；Ø 诊断&鉴别：见HL部分【治疗】1. 一般治疗和支持疗法2. 放射治疗：适于HL I/II期，NHL IA/IIA期；是治疗原发于骨、鼻腔和副鼻窦、心脏等结外恶性淋巴瘤的首选治疗（有明显压迫症状者不首选）；方法：扩大野照射（膈上采用斗篷式，膈下采用倒“Y”字）、全身照射。aa期：的经典治疗就是放疗；bb期：主张全淋巴区照射后化疗； 期：提倡在化疗诱导后辅以放疗3. 化学治疗：适用于IB，IIB，III，IV期及纵隔大肿块（需要解除压迫症状者）(1)HL：MOPP方案（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松）：有第二肿瘤及不孕 ABVD方案

57、（阿霉素、博来霉素、长春花碱、甲氮咪胺）(2)NHL：CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）4. 生物治疗：单克隆抗体（CD20阳性者：可用CD20单抗(利妥昔单抗)治疗）、干扰素5. HSCT&手术治疗。【预后】Ø HL是可治愈肿瘤之一，I、II期、中青年、女性、无全身症状者预后好。Ø 国际预后指数IPI：年龄大于60；III/IV期；结外病变大于1处；一般状况不良；血清LDH升高（五大预后不良IPI）第十章、浆细胞病【基本要求】（1）掌握多发性骨髓瘤的临床表现，诊断依据、治疗原则。（2）熟悉多发性骨髓瘤病理生理与鉴别诊断。（3）了解浆细胞病概念及分类。了解多发性骨髓瘤的病因及发病机制。了解POEMS综合征的病因、发病机制、临床特征、诊断及治疗。Ø 浆细胞病(plasma cell dyscrasia)：系指浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病；以血/尿中出现过量单克隆免疫球蛋白或其轻链/重链片段为特征。（一）、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症MGUS