危重病人的评估(郭应军)

1、Assessment of the seriously ill patient重症病人的评估Basic Assessment & Support in Intensive Care对重症病人评估的目的 辨别生理的异常 选择最合适的方法去纠正那些异常 诊断最终问题 采集病史、检查、开始复苏，通常需要同步地，不断地进行。初步评估 初步评估主要是对气道开放、呼吸和循环的评估。 呼吸、心跳骤停的病人，病情的严重性，通常能通过评估机体对最初异常的代偿反应得知。 这种代偿（包括交感神经系统的激活和交感神经系统的反应强弱）的评估，提示疾病的严重性。创伤救治工作程序： 抢救诊断治疗。重症患者基本监测指

2、标 _ 心率 血压 呼吸 脉搏血氧饱和度监测 每小时尿量 体温 血气 _参数 数值血压 收缩压90或者舒张压150或30或8次/分意识水平GCS12尿量0.5ml/kg钠150mmo/L钾6mmol/LPH7.2碳酸氢根18mmol/L Table 1. 重症病人的预警信号。一个患者出现以上情况应该马上由富有经验的医生评估重症病人的预警信号。一个患者出现以上情况应该马上由富有经验的医生评估重症患者基本监测指标 血糖 乳酸气 道 气道开放的评估是至关重要的: 通过看、听和感觉来取得气道阻塞的证据。寻找心动过速、气促、出汗、附属肌肉的作功，观察胸腹的运动和起伏。听诊湿罗音和哮鸣音。 高碳酸血症和意

3、识水平下降提示失代偿 。心动过缓提示即将出现心跳、呼吸停止。呼吸 不管病人是否有呼吸衰竭，气促都是病情危重的标志。 床边监测动脉血气分析是有用的，但显著的低血氧饱和度通常是通气失代偿的后期特征。 呼吸困难病人的氧合障碍也可能由非呼吸因素引起，例如代谢性酸中毒和脓毒血症 。循 环 对循环状况的快速评估应该着重在组织灌注而不仅仅是血压，低血压是心脏功能失代偿的标志 。 组织灌注部不充分的证据（意识不清、皮肤花斑、末梢循环冷、毛细血管灌注缺血、少尿、代谢性酸中毒），甚至血压测不出，表明病人病情严重。 休克的类型 （心源性、低血容量性）,能通过脉搏和末稍和检查颈静脉的压力得知。意识状态 明显的意识水平

4、下降，是内环境代偿机制被破坏，或者严重的神经系统疾病。在以上任一疾病中，病人的病情都是严重的，需要紧急的支持治疗。所以需要经常检查瞳孔对光反射。监 测 监测不能耽搁最初的复苏，但当病人复苏后，就可以实施监测。 包括血氧饱和度、动脉血气、电解质、肾功能检查、全血计数和凝血时间。预后评估 在少数危重病人，部分或全部评估应该在开始 治疗前实施。 病史 检查 检测病史 通常很难从病人身上获得完整的病史，因此，从其它方面取得信息是很重要的。 这包括医生、护士、和救护人员、亲戚和记录、图表。 病史、记录、图表是反应病情恶化程度的有用信息， 术后病人，手术记录特别重要。 群体群体 年轻人 老年人和免疫力低下

5、的病人 创伤患者 难点难点 年轻人的代偿机制容易掩盖严重疾病的症状，直到疾病的症状发展的很明显。在这些病人身上，明显的生理异常提示非常严重的疾病 炎症反应可能被抑制，严重疾病的症状再次被隐藏。另外，这些病人生理储备能力往往不能启动 很难评估多数可能的损伤，因为疼痛的转移使损伤很难定位。在这些病人，损伤机制的详细病史为可能的损伤提供重要的线索。Table 2 .难以评估的患病人群难以评估的患病人群检 查 最初检查的目的是去发现威胁生命危险的生理上的异常和去决定合适的支持治疗方案。 随后的检查集中在确定最终的病因，以致决定最终的适合的治疗方案。因为临床表现会经常改变，所以应该反复检查病人和观察治疗

6、的效果。监 测 除了在开始评估期间，监测肝功能、钙、磷酸盐、镁的测定和胸部X片是有用的外，其它监测也要以病史和临床表现为基础而实施。系统系统 特征特征心血管 心动过速、血压过低、末梢冷、皮肤色斑 心动过缓预示死亡呼吸 呼吸急促、衰竭、辅助肌肉作功、低氧 饱和度 呼吸频率慢预示呼吸停止消化 吐血、鼻饲管引出咖啡色内容物、黑便、 黄疸泌尿 少尿神经 意识减弱、瞻忘、躁动、烦躁代谢 酸中毒、严重电解质紊乱(明显的高钾） 严重贫血、血小板减少、凝血功能障碍 乳酸增高其它 出汗Table 3.重症患者临床和实验室特征重症患者临床和实验室特征回 顾 根据主要的评估、紧急治疗的实施和完整的评估，逐渐完善随后

7、的诊断工作和计划。这个计划应该包括治疗反应的持续性回顾和对病人适当放置的考虑，可能放置在重症监护室或其它有更好监测的地方。病例1 患者余某、男、72，咳嗽10天于8月29日住院。 入院血气：(15:30)吸氧流量8L(导管) R 30次/分 PH 7.447 PO2 56mmHg SaO2 89.9% 正常人在静息时: 动脉血氧分压（PaO2）为: 80100mmHg 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为 3644mmHg 氧合指数 氧合指数 = PaO2/FiO2 正常人:80-100/0.21=400-500呼吸功能不全概述急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准标准 A

8、LI ARDS 起病 急性 急性 氧合指数 PaO2/FiO2 300 PaO2/FiO2200 胸部X线 双肺浸润影 双肺浸润影 PCWP 18 18 ARDS注意鉴别： 肺水肿 其他参数 数值血压 收缩压90或平均动脉压150或30或8次/分意识水平GCS12尿量0.5ml/kg钠150mmo/L钾6mmol/LPH7.2碳酸氢根18mmol/L Table 1. 重症病人的预警信号。一个患者出现以上情况应该马上由富有经验的医生评估重症病人的预警信号。一个患者出现以上情况应该马上由富有经验的医生评估病例2 患者，男性，28岁 突发胸痛气促1天，加重伴意识障碍7小时入院病例 血糖：26.1mmol/ 血PH： 7.096 BE： 23.5mmol/L K+ 3.18mmol/L 血酮：阳性 监护示：频发室性早搏，偶室早二联律 病例诊断？诊断？病例糖尿病酮症 病例如何处理？ 血糖：26.1mmol/ 血PH： 7.096 BE： 23.5mmol/L K+： 3.18mmol/L 血酮：阳性 监护示：频发室性早搏 两次心脏棸停: 入院10小时 入院17小时?血钾