糖尿病的用药教育_(2)

1、糖尿病药物的用药教育药学部 高山糖尿病流行病学n中国糖尿病发病率：中国糖尿病发病率：n19801980年为年为0.67%0.67%，n19941994年为年为2.51%2.51%，n19961996年为年为3.6%3.6%，n20092009年为年为9.7%9.7% 。控制糖尿病，刻不容缓！Lets take control of diabetes. Now！用药教育的意义n提高患者对疾病、药物的认识，帮助患者正确、安全选择和使用药物n提高患者的依从性，增强患者对治疗的信心，更好地配合临床治疗 最大限度发挥药物疗效 最大程度降低药物对患者的伤害。n有文献指出，理想的糖尿病健康教育与血糖控制，可

2、以：n预防76%的视网膜病变n减少47%恶化成增殖性视网膜病变n减少39%的微蛋白尿n减少54%的蛋白尿发生率n减少60%的神经病变 n糖尿病患者用药依从率为46.3n原因：n病程长n对药品不了解n用药品种多n给药途径多n用药频次高n社区药店影响等v提高服药的依从性，是长期强化控制血糖的关键糖尿病患者用药问题n重复吃药、吃错药n用药时间错误n自行调药或停药n轻信广告，喜欢买药、偏方、中草药n过期药品舍不得丢弃n药品保存方式错误n胰岛素使用不当多数的糖尿病患者用药是自用，因此消除患者用药误区显得尤为重要。避免有些人随意用药，盲目用药，用药不当不仅治不好病，还可能造成更大的危害。 医务工作者共同的

3、责任和义务用药教育的方式n医生在诊治过程中n护士住院患者教育n药师门诊取药时 药物咨询窗口 药物宣传单 临床药师床边教育用药教育的主要内容n药物的使用方法n药物名称n作用及目的n剂量和用法（给药时间）n药物的安全信息n不良反应n注意事项n漏服怎么办n低血糖的处置用药教育的理论基础-药理学n药效学n理化性质n作用机理n药物相互作用n不良反应n药动学n吸收n分布n代谢n排泄糖尿病药物糖尿病药物的种类n胰岛素（胰岛素（INSINS）n促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类磺脲类(SU)(SU) 非磺脲类非磺脲类(NSU)(NSU)n 双胍类双胍类(MET)(MET)n 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂

4、(AGI)(AGI)n 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂(TZD)(TZD)常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间（起效时间（h h） 高峰时间（高峰时间（h h） 药效持续时间（药效持续时间（h h）给药时间给药时间超短效胰岛素类似物（超短效胰岛素类似物（IAIA）0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.54-64-6餐前餐前1515分钟分钟短效胰岛素（短效胰岛素（RIRI）0.5-10.5-12-32-36-86-8餐前餐前3030分钟分钟中效胰岛素（中效胰岛素（NPHNPH）低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素1-1.51-1.56-146-1416-2416-24晚

5、上睡前晚上睡前长效胰岛素（长效胰岛素（PZIPZI）精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素4-64-610-1610-1624-3624-36早餐前早餐前3030分钟分钟超长效胰岛素类似物超长效胰岛素类似物1-21-2无峰值无峰值2424每日固定时间每日固定时间预混胰岛素预混胰岛素70/3070/30，（，（70%NPH 30%70%NPH 30%短短效）效）0.5-10.5-1双峰双峰14-1814-18餐前餐前3030分钟分钟50/5050/50，（，（50%NPH 50%50%NPH 50%短短效）效）0.5-10.5-1双峰双峰14-1814-18餐前餐前3030分钟分钟n酸性酸性溶液溶液 (p

6、H 4.0)n皮下皮下(pH 7.4)注射注射后后 沉淀析出沉淀析出 n 六聚体缓慢释放六聚体缓慢释放 n 作用时间持久作用时间持久 澄清溶液澄清溶液 pH4pH 7.4微颗粒微颗粒分解分解毛细血管毛细血管胰岛素吸收入血胰岛素吸收入血六聚体六聚体二聚体二聚体单聚体单聚体10-3 M10-5M10-8 M建议患者在购买胰岛素时尽量把使 用着的胰岛素或其盒子带来胰岛素的使用方式n注射器 n胰岛素笔n胰岛素泵n吸入式胰岛素n相关调查显示，我国相关调查显示，我国九成多九成多糖尿病患者注射胰糖尿病患者注射胰岛素应用不规范岛素应用不规范n94.4%94.4%患者只在同一部位内进行轮换注射患者只在同一部位内

7、进行轮换注射n15.8%15.8%的患者注射方法完全无规律的患者注射方法完全无规律 n超过四成的患者在同一部位过于频繁注射超过四成的患者在同一部位过于频繁注射n还有近三成患者针头重复使用超过还有近三成患者针头重复使用超过1010次以上次以上 n中华医学会糖尿病学分会决定，从今年起，将中华医学会糖尿病学分会决定，从今年起，将每年的每年的1111月月7 7日设立为日设立为“糖尿病规范注射日糖尿病规范注射日”。注射部位的选择腹部皮下注射腹部皮下注射: :吸收快、吸收速度恒定、注射方便、不受温度和运吸收快、吸收速度恒定、注射方便、不受温度和运动影响等特点动影响等特点腹部面积大腹部面积大, ,以肚脐为中

8、心以肚脐为中心3 3厘米外均可注射厘米外均可注射防止脂肪细胞肥大和脂肪萎缩防止脂肪细胞肥大和脂肪萎缩; ;腹部皮肤松弛腹部皮肤松弛, ,疼痛轻疼痛轻, ,容易注射容易注射上臂皮下注射上臂皮下注射: :注射方便注射方便, ,但自我注射容易过深但自我注射容易过深臀部皮下注射臀部皮下注射: :适用于中长效胰岛素注射适用于中长效胰岛素注射, ,其缺其缺点是自己不能注射。点是自己不能注射。大腿外侧皮下注射大腿外侧皮下注射: :由于此种方式受运动的影由于此种方式受运动的影响大响大, ,吸收不均衡吸收不均衡, ,且不方便且不方便, ,现已较少应用。现已较少应用。注意事项n注射前确认剂量是否正确n混悬制剂使用

9、前要温和翻转至少10次使用其均匀分散n注射后不可热敷或按摩注射部位，以免药效产生过快n短效胰岛素与中效或长效混合时，先抽取短效胰岛素胰岛素的贮存未开封未开封已开封已开封运输运输一般型存于2-8（冷藏）可维持到瓶身上注明的有效期限不超过251月随身携带，避免托运引起的剧烈振荡笔型不超过251月不须反复放入冰箱不良反应n低血糖低血糖n过敏反应过敏反应n体重增加体重增加：数日内可自行吸收数日内可自行吸收 n皮下脂肪萎缩（注意更换部位）皮下脂肪萎缩（注意更换部位）n屈光不正：屈光不正：2 2 4 4周自愈周自愈口服降糖药磺脲类药物的作用机制磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受

10、阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放 胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体药名半衰期（h)作用时间(h)每天剂量(mg)特点格列本脲（1969）5-1016-242.5-15药效最强，50%从肾脏排出，容易发生低血糖，全部排出需 5 天,格列波脲 （1970）88-1212.5-75作用缓和，耐受性好，70%从能脏排出，全部排出体外需2天格列吡嗪（1971）2-412-142.5-30药效仅次于优降糖，

11、半衰期短，较少发生低血糖，24小时内由肾脏排 97%格列喹酮（1975）1.5-25-830-18095%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者格列齐特（1979）10-1280-240作用缓和，低血糖少，代谢产物在2天内排泄98%。格列美脲(1990)5-841-8刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药。常用磺脲类药物的作用特点磺脲类口服降糖药n餐前30分钟口服n注意事项n孕妇、哺乳期妇女禁用；n肝、肾功能不全者慎用；n服用咪康唑的病人禁用。n不良反应n低血糖反应n消化系统反应(恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损)n造血系统反应(WBC、粒缺、再障、血小板)n皮肤过

12、敏(搔痒、药疹)n药物相互作用n酒精增加低血糖反应；n氟康唑、咪康唑、西米替丁增加低血糖症状的风险；nACEI增加本品的低血糖效应；n麻黄硷、舒喘灵等2激动剂、糖皮质激素可升高血糖，病人应严密监测血糖。n病人及家属教育n饮食控制和规律的运动；饮食控制和规律的运动；n按照医嘱用药，发生低血糖或血糖控制不良，及时按照医嘱用药，发生低血糖或血糖控制不良，及时告诉医生；告诉医生；n低血糖的表现和处置；低血糖的表现和处置；n随身携带糖尿病用药卡；随身携带糖尿病用药卡；n定期监测血糖和尿糖水平；定期监测血糖和尿糖水平；n服用其他药物应告诉医生。服用其他药物应告诉医生。通用名通用名常用常用商品名商品名规格规

13、格(mg/(mg/片片) )常用剂量范围常用剂量范围主要不良主要不良反应反应瑞格列奈瑞格列奈诺和龙诺和龙孚来迪孚来迪0.50.5；1 10.5-16mg;10.5-16mg;1日日3 3次次; ;餐前餐前0-150-15分钟服分钟服低血糖低血糖那格列奈那格列奈唐力唐力12012060-720mg;160-720mg;1日日3 3次次; ;餐前餐前0-150-15分钟服分钟服进餐服药，不进餐不服药非磺脲类（格列奈类）药物作用机制作用机制n作用靶位：依赖作用靶位：依赖ATP钾离子通道钾离子通道(KATP)上的上的36KD蛋白蛋白n作用机制：作用机制： 与与细胞膜细胞膜KATP上上36KD结合结合关

14、闭关闭KATP细胞去细胞去极化极化Ca通道开放通道开放细胞内细胞内Ca离子升高离子升高刺激刺激Ins分泌分泌n与磺脲类的根本不同是：在细胞膜上的与磺脲类的根本不同是：在细胞膜上的结合位点结合位点不同。不同。n促胰岛素分泌及降低餐后血糖的作用较磺酰脲类药快。促胰岛素分泌及降低餐后血糖的作用较磺酰脲类药快。去极化去极化 CaCa+K K+ +K K+ +关闭关闭 ATPATPADPADP瑞格列奈结合位点瑞格列奈结合位点CaCa+磺脲类降糖药物结合位点磺脲类降糖药物结合位点 FuhlendorffFuhlendorff, Diabetes 1998; 47, Diabetes 1998; 47药物相

15、互作用n酮康唑、红霉素等可升高本品浓度酮康唑、红霉素等可升高本品浓度n利福平、苯妥英钠可降低本品浓度利福平、苯妥英钠可降低本品浓度n与二甲双胍合用，对控制血糖有协同作用与二甲双胍合用，对控制血糖有协同作用n瑞格列奈与瑞格列奈与吉非罗（贝）齐吉非罗（贝）齐合用时，瑞格列奈的降血合用时，瑞格列奈的降血糖作用明显增强和延长，增加了出现严重低血糖的危糖作用明显增强和延长，增加了出现严重低血糖的危险。险。双胍类药物通用名通用名商品名商品名规格规格(mg/(mg/片片) )常用剂量范围常用剂量范围主要不良反主要不良反应应二甲双胍二甲双胍君立达君立达泰白泰白250250每次每次1-21-2片片;1;1日日2

16、 23 3次次; ;餐中或餐后服餐中或餐后服胃肠道反应胃肠道反应乳酸性酸中乳酸性酸中毒毒（罕见）（罕见）格华止格华止500500作用机制n增加周围组织对胰岛素的敏感性n增加非胰岛素依赖组织对葡萄糖的利用n抑制肝糖原异生，降低肝糖输出n抑制肠壁细胞摄取葡萄糖n抑制胆固醇的生物合成和贮存减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝脏肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)American Diabetes Association.Me

17、dical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3 Diabetes.3rdrd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994 et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994二甲双胍普通制剂存在的问题v生物利用度低生物利用度低：二甲双胍具有突释现象。二甲双胍易溶于水，口服后药物迅速溶出，超过了机体的吸收能力；v胃肠道不良反应高胃肠道不良反应高：由于突释现象，局部药物浓度超过饱和浓度,刺激胃肠道粘膜。腹泻，便泌，

18、恶心等不良反应发生率高达2030。v患者顺应性差患者顺应性差：普通制剂半衰期短，须每日多次服用，患者顺应性差且血药浓度波动大。目前出现肠溶片、缓释片、肠溶胶囊等剂型目前出现肠溶片、缓释片、肠溶胶囊等剂型n注意事项n禁用于糖尿病酮症酸中毒或乳酸酸中毒患者n禁用于慢性阻塞性肺病等缺氧性疾病患者n禁用于酗酒、肝硬化、肝、肾功能不全、心功能不全患者n不良反应n胃肠道反应：恶心、呕吐、金属味、vitB12及叶酸缺乏n乳酸酸中毒：罕见药物相互作用n与双香豆素合用时，抗凝作用增强与双香豆素合用时，抗凝作用增强n服用本品时，若服含醇饮料，可发生腹服用本品时，若服含醇饮料，可发生腹痛，酸血症及体温过低痛，酸血症

19、及体温过低n与地高辛（阳离子药物）合用，注意监与地高辛（阳离子药物）合用，注意监测血糖测血糖n静注碘化造影剂时，暂时停止服用二甲静注碘化造影剂时，暂时停止服用二甲双胍双胍噻唑烷二酮类药物通用名通用名常用常用商品名商品名规格规格(mg/(mg/片片常用剂量范围常用剂量范围主要不良反应主要不良反应罗格列酮罗格列酮文迪亚文迪亚4 44-8mg;14-8mg;1日日1 1次次早餐前或后早餐前或后体重增加、水体重增加、水肿、增加心衰肿、增加心衰发生的危险发生的危险吡格列酮吡格列酮艾汀艾汀艾可拓艾可拓瑞彤瑞彤151515-45mg;115-45mg;1日日1 1次次早餐前或后早餐前或后作用机制n激活脂肪、

20、骨骼骨和肝脏等胰岛素作用组织的过氧化物酶增殖体激活受体（PPAR）核受体，从而调节胰岛素应答基因的转录，控制血糖的生成、转运和利用。可有效增加靶组织对胰岛素的敏感性，减轻2型糖尿病患者的胰岛素抵抗，同时还有调脂作用。PPRETZDPPARRXR辅阻遏物激活因子影响机体生长，糖、脂质代谢DNAgenen注意事项注意事项n不宜用于孕妇、哺乳妇女及儿童；不宜用于孕妇、哺乳妇女及儿童；n可能使绝经前期和无排卵型的妇女恢复排卵而增加受孕的危可能使绝经前期和无排卵型的妇女恢复排卵而增加受孕的危险；险；n水肿患者慎用本品，心功能水肿患者慎用本品，心功能、级患者不宜使用本品；级患者不宜使用本品；nALTALT

21、大于正常上限大于正常上限2.52.5倍的病人不应服用本品，倍的病人不应服用本品，ALTALT在正常上限在正常上限的的1 1 2.52.5倍的患者慎用本品。倍的患者慎用本品。n不良反应不良反应n可出现可出现贫血、水肿和高胆固醇血症贫血、水肿和高胆固醇血症；n可出现体重增加；可出现体重增加；n可导致血红蛋白和红细胞压积下降；可导致血红蛋白和红细胞压积下降；n与其他降糖药合用有发生低血糖的危险。与其他降糖药合用有发生低血糖的危险。关于加强罗格列酮及其复方制剂使用管理的通知关于加强罗格列酮及其复方制剂使用管理的通知 食药监办安食药监办安2010108号号 2010年年10月月15日日 发布发布 各省、

22、自治区、直辖市食品药品监督管理局（药品监督管理局），卫生厅（局）近年来，国外相关研究机构对罗格列酮使用的安全性进行了研究，结果显示该药品的使用与缺血性心血管疾病的风险增高相关。近期，欧盟、美国等国家的药品管理部门对降糖药物罗格列酮及其复方制剂的上市许可和使用作出严格管理规定。根据相关研究资料，国家食品药品监管局组织相关专家对罗格列酮及其复方制剂在我国临床使用的安全性进行了评估。为保证公众用药安全，现就加强罗格列酮及其复方制剂使用管理的有关事项通知如下： 一、各级医疗机构要加强罗格列酮及其复方制剂使用的管理。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无

23、法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。二、罗格列酮及其复方制剂生产企业应按照罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求（见附件）修改本企业产品说明书，要采取措施控制药品安全风险，并加强药品不良反应监测。 2010年10月30日后生产的罗格列酮及其复方制剂应符合罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求。三、罗格列酮及其复方制剂在零售药店必须凭医师处方销售，无法确认处方真伪的不得销售。请各级药品监管部门、卫生行政部门立即通知辖区内相关药品生产、经营、使用单位，并监督落实各项要求。国家食品药品监督管理

24、局办公室 卫生部办公厅二一年十月十五日 附件：罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求罗格列酮及其复方制剂说明书修订要求一、警示语增加以下内容：1“本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者。”2“本品禁用于以下患者：有心衰病史或有心衰危险因素的患者；有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者；骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者；严重血脂紊乱的患者。”3“65岁以上老年患者慎用本品。”二、适应症项“本品适用于2型糖尿病”修订为“本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者”。三、禁忌项增加以下内容：1.有心衰病史或有心衰危险因素的患者；2.有心脏病病史，尤其是缺血

25、性心脏病病史的患者；3.骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者；4.严重血脂紊乱的患者。四、注意事项项增加以下内容：65岁以上老年患者慎用本品。n药物相互作用n与口服避孕药合用时，可降低避孕药的疗效n与降糖药或胰岛素合用，可增强降糖作用n与酮康唑、伊曲康唑合用时，作用加强n病人及家属教育n控制饮食和适量运动；n服用本品前需抽血检查肝功能；n出现肝病症状（恶心、呕吐、腹痛、厌食、皮肤或眼睛发黄、尿色加深），立即报告医生；n出现体重骤增、水肿等症状及时咨询医生；n与其他降糖药合用时注意监测血糖，避免发生低血糖；n绝经前期和无排卵妇女注意避孕。-糖苷酶抑制剂通用名通用名常用常用商品名商品名规格规格

26、(mg/(mg/片片) )常用剂量范围常用剂量范围主要不良主要不良反应反应阿卡波糖阿卡波糖拜唐苹拜唐苹卡博平卡博平505025-300mg;125-300mg;1日日3 3次次; ;随第一口饭嚼服随第一口饭嚼服腹胀，排腹胀，排气气伏格列波糖伏格列波糖倍欣倍欣0.20.20.2-0.9mg;10.2-0.9mg;1日日3 3次次; ;随第一口饭嚼服随第一口饭嚼服如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖3210消化消化/吸收吸收十二指肠十二指肠空空 肠肠回回 肠肠加用拜唐苹后加用拜唐苹后未用拜唐苹未用拜唐苹u注意事项注意事项u有明显消化和吸收障碍的慢性有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱者

27、者禁用。禁用。u有由于有由于肠胀气肠胀气而可能恶化的疾患的病人禁用。而可能恶化的疾患的病人禁用。u严重肾功能损害的患者禁用。严重肾功能损害的患者禁用。u孕妇、哺乳期妇女、孕妇、哺乳期妇女、1818岁以下患者不应使用本岁以下患者不应使用本品。品。u不良反应不良反应u胃肠道反应胃肠道反应u低血糖低血糖：u单独服用本类药物通常不会发生低血糖；单独服用本类药物通常不会发生低血糖；u如果出现低血糖，治疗时需使用如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖葡萄糖n药物相互作用n与其他降糖药物合用，降糖作用增强；n与地高辛合用时，有时需调整地高辛剂量；n蒙脱石散等吸附剂、多酶片等消化酶可影响本品的疗效。n病人及家属教

28、育n饮食控制和运动；n本品应与食物同服；n定期自我测量血糖，监测治疗效果；n服用其他药物时要咨询医生或药师。新开发的降糖药1.GLP11.GLP1类似物类似物: :肠促胰岛素类似物肠促胰岛素类似物. .促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌, ,抑制胰升糖素释放抑制胰升糖素释放代表药物代表药物: :礼来公司的礼来公司的ByettaByetta( (ExenatideExenatide) )艾塞那肽（百泌达）2.2.二肽基肽酶二肽基肽酶 （DDP-DDP-）抑制剂）抑制剂: :通过抑制通过抑制DPP-(DPP-(负责降解负责降解GLP1GLP1的酶的酶) )的活性来维持体内的活性来维持体内GLP1GLP1水平水平代表药物代表药物: :默克公司的默克公司的JanuviaJanuvia( (sitagliptinsitagliptin phosphate) phosphate)西格列汀（捷诺维）和诺华公司的和诺华公司的vildagliptinvildagliptin维达列汀维达列汀, ,前者已前者已在墨西哥上市在墨西哥上市3. PPAR/3. PPAR/双重激动剂双重激动剂: :过氧化物酶体增殖物活化受体过氧化物酶体增殖物活化受体,双重激动剂双重激动剂. .它不但具有它不但具有噻唑烷二酮类药物减少胰岛素抵抗的作用噻唑烷二酮类药物减少胰岛素抵抗的作用, ,而且还可改善脂质而且还可