循证医学概述

1、2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM1主要内容n基本概念n临床医师实践循证医学的类型n系统综述n推荐书目2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM2一、基本概念n 循证医学 Evidence based medicine, EBM慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施科学决策科学决策 医生患者证据实践的主体服务的主体实践的“武器”医疗环境循证医学的产生n 1972年，英国内科医师和流行病学家Archie Coch

2、rane（19091988）提出医学界应系统地总结和传播RCT的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率n 1992年加拿大McMaster大学Gordon Guyatt领导循证医学工作组在JAMA上发表“循证医学：医学实践教学新模式”，第一次提出了“Evidence-based medicine”概念2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM3循证医学的产生n 1992年英国循证医学中心（Cochrane中心）成立n 1993年国际循证医学网络（Cochrane Collaboration）成立2022-3-15循证医学概述 Introductio

3、n to EBM4Iain Chalmersco-founder of the Cochrane Collaboration循证医学与传统医学区别2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM5传统医学循证医学证据来源动物实验、实验室研究、零散临床研究、专家和教科书临床试验、系统综述、临床指南等收集证据 不系统、不全面系统、全面评价证据 不重视严格的证据评价及分类判效指标关心疾病、病人临床表现和实验室指标改善,用症状改善、实验室检验结果变化评价治疗效果以终点指标为主要指标,即用重要临床事件发生率、病死率、致残率、生存时间、生存质量、预后指标等为观察指标诊治依据 基础研究

4、最佳临床研究证据医疗模式 疾病/医生为中心患者为中心循证医学与临床流行病学的关系n 循证医学是临床流行病学学科的一种实践和应用，是临床流行病学从临床科研方法学过渡为临床实践方法学的一个飞跃n 临床流行病学是循证医学的理论基础，是实践循证医学的基本方法学n 循证医学与临床流行病学是不可分割的一个内容。没有临床流行病学的基础，就谈不上循证医学的实施。离开临床流行病学去谈循证医学，就等同于无米之炊2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM6二、临床医师实践EBM的类型n 作为循证医学最佳证据的应用者（user）发现临床问题、寻找证据、应用证据，通过实践，提高临床学术水平和

5、医疗质量n 作为循证医学最佳证据的提供者（doer）深入临床工作，开展前瞻性的临床试验参与自己专业内的、与临床实践密切相关的系统评价制定本地区的临床实践指南2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM7最佳证据应用者如何开展循证实践？n 患者：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型下壁、前侧壁心肌梗死，心功能级n 一名内科医生在临床实践中提出问题：该患者的治疗应该采用溶栓治疗还是直接PCI术?该患者是否需要使用利多卡因来预防室性心律失常？2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM8最佳证据应用者循证实践五步骤2022-3-15循证医学概

6、述 Introduction to EBM9AskQuestions（1）提出问题Acquirethe evidence（2）查找证据Appraisethe evidence（3）评价证据Applythe evidence（4）应用证据Assess effectiveness, efficiency of EBM process（5）总结提高5A1、提出问题n 拟研究的问题应该有清晰明确的定义n 应包括以下内容(PICO_S) :受试者是什么人？ Participants，Patients干预措施是什么？ Interventions比较是什么？Comparison 临床结局是什么？ Outco

7、mes 研究设计是什么？Study，Setting2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM102、检索证据证据种类2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM11按研究方法按研究方法按研究问题按研究问题按用户需要按用户需要按获得渠道按获得渠道原始临床研究证据原始临床研究证据病因系统评价公开发表的临床研究 随机对照试验诊断临床实践指南灰色文献队列研究预防卫生技术评估 学位论文病例对照研究治疗健康教育材料 会议资料无对照研究预后在研临床研究 内部刊物二次临床研究证据二次临床研究证据 未刊稿系统评价 Meta分析 临床实践指南 卫生技术评估 2

8、、检索证据证据分级与推荐2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM12推荐分级推荐分级 证据水平证据水平 治疗、预防、病因的证据治疗、预防、病因的证据A1aRCTs的系统综述1b单项RCT（95%CI较窄）1c全或无的病例系列，即必须满足下列要求： 用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败，而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈（如结核病、脑膜炎的化学治疗或心室颤动的除颤治疗）；或应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败，而用新疗法无一死亡或治疗失败B2a队列研究的系统综述2b单项队列研究（包括质量较差的RCT）（如随访率 单个临床研究2022-3-15循证医学概述 I

9、ntroduction to EBM193、评价证据n 评价内容研究质量研究结果结果的适用性n 评价结果为最好证据则可进行应用n 如评价结果不理想，则需要重新检索合适的证据或者进行系统综述2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM204、应用证据n 应用将获得的真实可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策n 否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施n 对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM215、总结提高n 通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量

10、的提高2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM22AskQuestions（1）提出问题Acquirethe evidence（2）查找证据Appraisethe evidence（3）评价证据Applythe evidence（4）应用证据Assess effectiveness, efficiency of EBM process（5）总结提高最佳证据应用者如何开展循证实践？n 患者：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高型下壁、前侧壁心肌梗死，心功能级n 一名内科医生在临床实践中提出问题：该患者的治疗应该采用溶栓治疗还是直接PCI术?该患者是否需要使用利多

11、卡因来预防室性心律失常？2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM23最佳证据应用者如何开展循证实践？n 提出问题n 检索National Guideline Clearinghouse PubMed Cochrane图书馆中国临床指南文库2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM24患者患者 P干预干预 I比较比较 C结局结局 O设计设计类型类型 S急性心肌梗死急性心肌梗死溶栓直接PCI再梗死率病死率RCT、系统评价急性心肌梗死急性心肌梗死利多卡因安慰剂病死率RCT、系统评价National Guideline Clearinghous

12、e2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM25PubMed2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM26中国临床指南文库2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM27检索结果n 急性心肌梗死患者溶栓治疗与PCI治疗对比的相关文献共检索到5篇相关指南、1篇系统评价、2篇Meta分析和8篇RCTn 利多卡因预防性治疗急性心肌梗死患者室性心律失常的相关文献共检索到相关指南3篇、Meta分析3篇和RCT 2篇2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM28最佳证据应用者溶栓 or 直接PCI

13、术？n 指南提出分两个步骤进行评估： 步骤1：评估时间和危险性。根据症状发作后的时间；AMI危险分层；溶栓风险；转运至熟练PCI导管室所需的时间。 步骤2：决定首选溶栓还是PCI术。如果心梗少于3 h，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。 如果早期就诊（症状发作在3 h内，行介入治疗有耽搁）；不适合选择介入治疗（导管室被占用或不能用；血管入路困难；缺乏熟练PCI操作相关工作人员）；介入治疗时间耽搁，则首选溶栓治疗。 如果有熟练PCI操作相关人员及有心外科支持；AMI高危（心源性休克；Killip分级在3级或以上）；溶栓禁忌证包括增加出血危险或颅内出血；较晚就诊（症状发作后 3h， 1

14、2 h）；不能确定AMI诊断，则首选PCI治疗。2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM29最佳证据应用者利多卡因？n ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南、ESC急性心肌梗死治疗指南和中国急性心肌梗死诊断和治疗指南等都将AMI患者预防性使用利多卡因作为类推荐（B级证据）2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM30临床医师实践EBM的类型n 作为循证医学最佳证据的应用者（user）发现临床问题、寻找证据、应用证据，通过实践，提高临床学术水平和医疗质量n 作为循证医学最佳证据的提供者（doer）深入临床工作，开展前瞻性的临床试验参与自己专

15、业内的、与临床实践密切相关的系统评价制定本地区的临床实践指南2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM31三、系统综述n 系统综述是针对某一具体的临床问题系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究，进行质量评价，用统计学方法进行定量的综合，或用描述性方法进行定性的综合，得出可靠的结论，并随着新的临床研究结果的出现及时作出更新n 系统综述、系统评价、荟萃分析、集成分析、综合分析n Systematic review、overview、pooling analysis2022-3-15循证医学概述 Introdu

16、ction to EBM32系统综述与传统综述的比较 传统综述系统评价问题涉及面常较广常集中于某一临床问题文献来源和收集不系统、全面，可能存在偏倚收集全面，有规定的步骤和策略筛选文献没有统一标准，常存在偏倚根据统一标准筛选文献质量评价常无或随意性大强有力的评价标准资料综合常常为定性描述定量综合，如Meta分析推论(结论)有时是在证据基础上得出常常是在证据基础上得出2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM33为什么需要系统综述n 信息膨胀及需要综合信息，节省医生宝贵的时间n 对医疗干预措施作出肯定有效或无效的结论n 为一线医生提供综合的、最佳的、有关干预措施效果的循

17、证医学证据n 更好地利用有限的医疗卫生资源n 有利于临床科研的选题n 改变医生与病人的关系2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM34系统综述的类型n 定量的系统综述（即Meta分析）n 定性的系统综述（不使用统计学方法，单纯描述） n 累积性系统综述（Cumulative systematic review）n 基于单个病例资料（IPD）的系统综述n 前瞻性系统综述（perspective systematic review）n 系统评价再评价（Overview of reviews，同类评价）n 2022-3-15循证医学概述 Introduction to

18、EBM35系统综述的类型定量系统综述2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM36系统综述的类型定性系统综述2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM37系统综述的类型单个病例资料原始数据资料进行综合2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM38系统综述的类型累积性系统综述每一次合并都把前一次的结果合并综合分析n Intravenous streptokinase in myocardial infarction2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM39系统综述的类型系统评价再评价把系统综述进行综合2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM40PHYS THER. 2008; 88:123-136.系统综述的类型间接比较2022-3-15循证医学概述 Introduction to EBM41ABC系统综述的类型相互比较2022-3-15循证医学概述 Introduction to E