颅脑损伤双瞳散大的救治

1、颅脑损伤双瞳散大的救治             作者：董介远，朱志安，龚德山，王社全，姚文林【摘要】  目的 对136例颅脑损伤双瞳散大患者的救治进行探讨。方法 总结我院1998年1月2005年12月收治的136例颅脑损伤双瞳散大患者的临床救治经验及预后情况。结果 136例中存活47例（35%），死亡89例（65%），非手术治疗42例，全部死亡，恢复良好18例（13%）。结论 瞳孔散大距离手术的时间在治疗及预后中起到了关键性作用，脱水后瞳孔是否回缩，血肿的类型，术中

2、是否出现急性脑膨出，有无严重的复合伤或器质性病变，患者的年龄与体质，对患者预后亦有重要作用。 【关键词】  颅脑损伤；双侧瞳孔散大；治疗；预后   重型颅脑损伤，以其高死亡率、伤残率，居所有外伤之首。在交通事故和工伤事故及打架斗殴中，重型颅脑损伤约占颅脑伤的20%。由于原发脑损伤过重、伤后脑急剧的出血压迫生命中枢，昏迷后脑脊液漏、呕吐引起窒息等因素，其死亡率超过50%，其中颅脑损伤伴有双瞳散大的枕骨大孔疝患者死亡率超过80%，一直是神经外科救治研究的重点。近年来，虽然重型颅脑损伤救治水平有所提高，但重型颅脑损伤患者死亡率仍较高，本组死亡率达65%，恢复良好仅18%

3、，其中一部分颅脑损伤伴有双瞳散大的枕骨大孔疝患者经过神经外科医生努力救治后挽救了生命，取得了较好的生存质量。现总结湖北襄阳人民医院1998年1月2005年12月收治的136例颅脑损伤双瞳散大患者的救治临床经验及预后情况进行回顾分析如下。    1  资料与方法   1.1  一般资料  本组共136例患者，男94例，女42例，男女比值2.21，年龄476岁，平均35.5岁，车祸伤78例，坠落伤36例，打击伤22例。   1.2  治疗方法  所有患者入院行脱水治疗，大骨瓣开颅

4、手术治疗94例，术后即行气管切开、监测血氧饱和度。非手术治疗42例，均因生命体征明显紊乱，呼吸、循环衰竭或单纯脑干损伤，弥漫性轴索损伤而放弃手术，多数在24 h内死亡。脱水方法是入院后立即静推20甘露醇（12 g/kg），观察瞳孔变化，同时行头颅CT扫描。    2  结果   136例中存活47例（35%），良好18例（13%）。136例患者中死亡89例（65%），非手术治疗42例，全部死亡；手术治疗94例，死亡47例（50%）。手术距双瞳散大时间大于90 min 31例，死亡26例（84%），小于90 min 63例，死亡21例（

5、33%），脑挫伤脑内血肿为主44例，死亡32例（73%），硬膜下血肿为主28例，死亡16例（57%）；硬膜外血肿为主22例，死亡8例（36%），术中出现脑肿胀44例，42例死亡，术前脱水后瞳孔回缩16例，死亡2例。GOS评分，存活47例（35%），其中植物生存9例（7%），重残9例（7%），中残11例（8%），良好18例（13%）。    3  讨论   瞳孔散大是判断颅脑损伤病情发展和预后的显着标志，双瞳散大是病情发展的濒死阶段，进一步发展即是脑死亡，据试验结果，双瞳散大持续90 min是接近意识不可逆时限，持续3 h是接近呼吸功能

6、不可逆时限1，所以救治过程争分夺秒。            3.1  影响预后因素  （1）双侧瞳孔散大持续时间：本组双侧瞳孔开始散大至手术时的持续时间小于90 min 63例，成活42例（67%）；手术距双瞳散大时间大于90 min 31例，成活5例（16%）；说明双侧瞳孔散大持续时间越长，预后越差，双侧瞳孔散大到治疗时间长短甚至可以起到决定性的作用。（2）脱水后瞳孔是否回缩：术前脱水后瞳孔回缩16例，死亡2例（13 %）;脱水后瞳孔未能回缩120例，死亡87例（73%）。

7、说明脱水后瞳孔回缩和患者的预后有重要关系。如果注射后瞳孔能缩小，说明瞳孔散大时间不长，颅内压越过极限值时间短，脑干受压不严重，其功能可能恢复，此患者应及时手术，预后较好；如注射后瞳孔未缩小，说明脑干受压严重，脑干功能难以恢复，预后极差，即使手术治疗，意识也难以恢复。（3）脑损伤的类型：脑挫伤脑内血肿为主44例，死亡32例（73%），硬膜下血肿为主28例，死亡16例（57%）；硬膜外血肿为主22例，死亡8例（36%）。说明单纯的硬膜外血肿死亡率最低，脑挫伤形成的硬膜下血肿次之，死亡率最高的是广泛脑挫伤脑内血肿。单纯脑干损伤，弥漫性轴索损伤是目前手术方法难以处理的高危区，一般现阶段仍多采用非手术治

8、疗。本组136例患者中非手术治疗42例，9例为单纯脑干损伤，弥漫性轴索损伤，33例因伴随中枢性呼吸衰竭而放弃手术。单纯颅内血肿，单侧或局限性脑挫裂伤所致的双侧瞳孔散大经积极治疗有时可获较好结果。（4）严重的复合伤与年龄：颅脑损伤时约有30合并其他部位损伤，如液气胸、胸腹腔脏器破裂、腹膜后血肿、骨盆骨折等，常发生休克。实验研究表明，休克可使脑挫伤区域脑血流量更加减少，加重脑的病理改变，故病情将急剧变化，并与大剂量脱水产生治疗上的矛盾，因而预后较差。年龄：老年人各器官发生退行性变，代偿能力差，较其他年龄组更易发生应激性溃疡、肺部感染、肾衰竭等并发症，本组年龄70岁者8例，全部死亡，说明死亡率随年龄的增加而增加。   3.2  治疗体会   颅脑损伤双瞳散大死亡率