广东省安全监理用表(2011年版省统表)

1、安全监理用表监理单位管理人员签名笔迹备查表GDAQ4301工程名称：单 位 名 称总监理工程师(签名)总监代表(签名)专业监理工程师(签名)专业监理工程师(签名)专业监理工程师(签名)专业监理工程师(签名)安全监理员(签名)安全监理员(签名)声明：以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。 （ 单位公章 ）年 月 日安全会议纪要GDAQ4302工程名称：会议名称会议日期 会议地点主 持 人参加会议单位及人员、职称、职务姓名（签名）单 位职 称职 务安全会议纪要（续表）GDAQ43021工程名称：会议纪要内容：(可加页)记录人（签名）： 年 月 日安全监理危险源控制表GDA

2、Q4303工程名称：分部分项工程工 程 进 度危险源识别安全监理对策检 查 要 求备 注 安全监理员(签名): 年 月 日 总监理工程师(签名): 年 月 日说明：分部分项工程在不同的作业时期，将存在不同的危险、有害因素，所在施工前项目监理机构应进行深入的分析和研究，对施工现场危险源加以识别、评价和控制策划，拟定在本分部分项工程不同进度期间的安全监理对策和检查要求，并形成此表，以指导安全监理工作。此表可按项目或单位工程填写，安全监理对策应有针对性和可操作性。安全监理工作联系单GDAQ4304工程名称：致:事由： 内容： 项目监理机构（章）： 总监理工程师(签名)： 日 期： 说明：用于各方安全

3、管理联系用。安 全 监 理 日 志GDAQ4305工程名称：日期 年 月 日 星期 天气上午 下午 夜间 施工内容： 安全检查情况（包括旁站监理情况）： 处理措施(限期整改、暂时停工、上报建设单位或有关部门)： 施工单位隐患整改情况： 危险性较大分部分项工程安全状况： 其他：安全监理员总监理工程师审阅日期 年月日施工安全监理周报(报建设工程安全监督站)GDAQ4306年 月 日项目监理机构（章）：安监登记号安监监督员项目名称总监理工程师建设单位项目负责人施工单位项目负责人总(分)包单位施工进度情况施工单位安全管理架构及履行职责情况 特种作业人员持证上岗情况项目监理定期安全检查情况施工单位落实安

4、监站安全隐患整改指令的情况 施工单位落实监理单位安全隐患整改指令的情况 本周危险性较大分部分项工程安全状况 其他安全状况填写人(签名):总监理工程师(签名)：建筑施工起重机械安装/拆卸旁站监理记录表GDAQ4307工程名称：作业日期天气风力起重机械名称自编号型 号安装位置安装类别安装 顶升/加节/附墙 拆卸总承包单位使用单位安装/拆卸单位旁站监理时间 1.安装/拆卸前是否已履行监理报审手续? 有 没有 2.安装/拆卸前是否已办理告知手续? 有 没有 3.总承包单位专职安全生产管理人员到位情况： ； 4.使用单位专职设备管理人员、专职安全生产管理人员到位情况： ； 5.安装/拆卸单位专业技术人员

5、、专职安全生产管理人员到位情况: ； 6.安装/拆卸单位安全技术交底情况: ； 7.安装/拆卸特种作业人员到位情况:是否与方案相符? 符合 不符合， 证书与人员是否相符? 符合 不符合， 8.安装/拆卸准备情况是否符合专项方案要求? 符合 不符合。 9.安装/拆卸应急救援准备情况： ； 10.安装/拆卸作业警戒区的设立与警戒人员到位情况： ； 11.安装/拆卸作业执行专项方案情况： 12.其他: 总承包单位专职安全员(签名):使用单位专职安全员(签名):安装/拆卸单位项目负责人(签名): 年 月 日 旁站监理人员(签名): 年 月 日 总监理工程师(签名):审阅日期： 年 月 日危险性较大的分

6、部分项工程旁站监理记录表GDAQ4308工程名称：作业日期天气风力分部分项工程名称总承包单位专业承包单位旁站监理时间 1.施工前是否已履行监理报审手续？ 有 没有。 2.总承包单位专职安全生产管理人员到位情况： ； 3.专业承包单位专职安全生产管理人员到位情况: ； 4.安全技术交底情况: ； 5.特种作业人员到位情况：是否与方案相符？ 符合 不符合，证书与人员是否相符？ 符合 不符合， 6.应急救援准备情况: ； 7.作业警戒区的设立与警戒人员到位情况： ； 8.专项方案执行情况： 9.其他： 总承包单位专职安全员(签名): 专业承包单位专职安全员(签名): 年 月 日 旁站监理人员(签名)

7、: 年 月 日 总监理工程师(签名):审阅日期： 年 月 日安全隐患整改通知（ 监理对施工单位项目部 ）GDAQ4309工程名称： 编号：致： （承包单位） 经检查发现，施工现场存在下列安全患:限于 年 月 日 前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。项目监理机构（章）：总监理工程师（签名）： 年 月 日 签收人(签名): 签收日期：安全隐患整改通知回复（ 施工单位项目部报监理 ）GDAQ4310工程名称：致: （项目监理机构）我方接到编号为 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。附：(文字资料及相片） 总承包单位（项目章）： 项目负责人(签名)： 年 月 日专业监理

8、工程师审查意见：专业监理工程师(签名): 年 月 日总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）: 总监理工程师(签名): 年 月 日暂时停止施工通知（ 监理对施工单位项目部 ）GDAQ4311工程名称： 编号：致: （承包单位）经检查发现，施工现场存在下列安全隐患:现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项整改工作:项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日复 工 申 请（ 施工单位项目部报监理 ）GDAQ4312工程名称： 编号：致: （监理单位） 根据 年 月 日 贵单位发出的“暂时停止施工通知（编号 ）”要求，工程现已整改完

9、毕，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并签发复工审查意见。 附：（文字资料及相片）总承包单位（项目章）： 项 目 负 责 人（签名）： 年 月 日专业监理工程师复查意见：专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日说明：回复应附整改后的图片（用A4纸打印）。安 全 监 理 重 大 情 况 报 告（ 监理报主管部门 ）GDAQ4313编号： ：（建设行政主管部门或施工安全监督机构） 由 施工的 工程，存在下列严重安全事故隐患：我单位已于 年 月 日 发出安全隐患整改通知/ 暂时停止施工通知编号： ，但施工单位拒不 整改/ 停工。

10、 特此报告！监理单位（公章）： 年 月 日 签收日期： 签收人（签名）：危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表GDAQ4314一、工程基本情况工程名称地点建筑面积结 构层 数层 建设单位施工总承包单位专业承包单位 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：深基坑； 模板工程及支撑体系； 起重吊装及安装拆卸工程； 脚手架； 拆除、爆破工程； 其他 危险性较大工程基本情况：二、参加专家论证会的有关人员（签名）类别姓名单位（全称）学历专业职务职称手机专家组组长专家组成员建设单位项目负责人或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位安全管理机构负责人施工单位工程技

11、术管理机构负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人其他有关人员危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表GDAQ43141三、专家组审查综合意见及修改完善情况专家组审查意见：论证结论: 通过 修改通过 不通过专家签名: 专家组组长（签名）： 年 月 日 施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：(对专家提出的意见逐条回复，可另附页) 专业承包单位(公章): 施工总承包单位(公章): 项目负责人(签名): 项目负责人（签名）： 单位技术负责人(签名): 单位技术负责人(签名):年 月 日 年 月 日 监理单位对修改情

12、况的审核意见：专业监理工程师(签名): 总监理工程师(注册章): 年 月 日 建设单位对修改情况的核验意见： 项目负责人(签名): （公章）： 年 月 日 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表GDAQ4315工程名称：致: （监理单位） 我方已完成了 安全防护，文明施工措施费用使用计划的编制，请予以审查。 附： 总（分）包单位（项目章）： 项目负责人（签名）： 年 月 日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日施工单位(总包/分包)安全管理体系报审表GDAQ4316工程名称：致: （监理单位）

13、 我单位现已进场，并将于 年 月 日正式开工，现将项目安全管理体系上报，具体内容详见附件，请审批！ 附： 1、安全生产许可证； 2、安全方针、目标和计划； 3、项目安全管理制度； 4、项目安全生产管理人员登记表； 5、项目安全管理组织机构框架图； 6、项目特种作业人员登记表； 7、建筑起重机械进场计划； 8、作业人员平安卡办理情况汇总表； 9、其他。注：4、6、8项应分别单独列表报审。总（分）包单位（项目章）： 项目负责人（签名）： 年 月 日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日说 明GDAQ

14、4316此表用于承包单位进场后向项目监理机构申报安全管理体系，监理机构应根据招投标文件、合同文件及相关法律法规进行审核。有专业分包的工程，由总承包单位审查后，再报项目监理机构。1、安全生产许可证:审查承包单位资质和安全生产许可证是否合法有效。2、安全方针、目标和计划：现场安全工作要做到计划、部署、检查、总结、评比、奖罚，有文件记录。3、项目管理制度：检查施工单位在工程项目上的安全生产规章制度和安全监管机构的建立、健全，督促施工单位检查各分包单位的安全生产规章制度的建立情况。4、项目安全生产管理人员登记表：审查项目负责人和专职安全生产管理人员是否具备合法资格，是否与投标文件相一致。参考：关于印发

15、建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备方法的通知（建质【2008】91号）的规定、广东省建筑施工企业管理人员安全生产考核实施暂行办法（粤建管字【2004】112号）等。5、项目安全管理组织机构框架图：审查机构、人员是否符合有关规定要求。6、项目特种作业人员登记表：审核特种作业人员的特种作业操作资格证书是否合法有效。参考：关于印发建筑施工特种作业人员管理规定的通知（建质【2008】75号）、广东省建设厅关于印发广东省建筑施工特种作业人员管理实施细则的通知（粤建安字【2008】85号）、广东省建设厅关于广东省建筑起重机械和特种作业人员管理系统正式投入使用的通知（粤建安函【200

16、8】273号）等。7、建筑起重机械进场计划：参考：建筑起重机械安全监督管理规定（建设部令第166号）、关于印发建筑起重机械备案登记办法的通知（建质【2008】76号）等。8、作业人员平安卡办理情况汇总表：检查是否所有人员均按规定办理平安卡。9、其他。施工安全防护用具、设备、器材报审表GDAQ4317工程名称：致: （监理单位） 我方于 年 月 日进场的施工安全防护用具、设备、器材如附表，质量证明文件齐全有效，经自检，符合要求，请予以核验。 附： 1、施工安全防护用具、设备、器材一览表（包括序号、施工安全防护用具、设备、器材名称、单位、数量、自检状况等）； 2、质量证明文件、检验报告、验收文件等

17、。 总（分）包单位（项目章）： 项目负责人（签名）： 年 月 日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日GDAQ4318建 设 工 程 施 工 安 全评 价 书监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 广 东 省 住 房 和 城 乡 建 设 厅 制GDAQ43181工 程 概 况工程名称结构层数地上 层底下 层工程地点建筑面积工程造价万元 建设单位施工单位项目负责人姓 名安全生产考核合格证 号施 工总包单位专职安全员姓 名安全生产考核合格证 号施 工分包单位总包单位安全生产许可证号项目施工许

18、可证号监理单位开工日期竣工日期施工单位自评序自检日期形象进度得分其中文明施工得分序自检日期形象进度得分其中文明施工得分15263748各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级 竣工自评意见： （公章）法定代表人签名： 年 月 日事故情况伤亡人数事 故类 别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事 故等 级GDAQ43182监理单位各阶段评价记录序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评价等级备 注12345678各次评价平均分其中文明施工平均分监理单位评价意见 （公章）专业监理工程师(签名)： 总监理工程师(签名): 年 月 日GDAQ43183安监机构监督意见评价等级：监督员: 部门负责人: 站负责人:(签名) (签名) (签名)（公章） 年 月 日填 写 说 明一、建设工程项目竣工时,施工单位填写自