重症医学科专科护理质量评价指标汇编

1、第早重症医学科专科护理质量评价指标一、非计划性拔管发生率1指标名称：非计划性拔管发生率2、 指标意义：非计划性拔管发生率是指统计周期内住院ICU患者发生的某导管非计划性拔管例数占该周 期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。3、指标类型：结果指标4、对象选择：统计周期内ICU所有存在该导管的患者5、相关概念：(1) 非计划性拔管 (Unplanned Extubation,UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation，AE)指任何意外 发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指非医护人员计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医 护人员同意患者自行拔

2、除的导管；各种原因导致的导管脱落；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前 拔除的导管。(2) 导管留置日数(3) 导管留置倒数6、基本公式(1)计算方法一统计周期内住院患者留置某导管的总日数统计周期内某导管总倒数同期某导管UEX倒数UEX发生率=统计周期内该导管留置总日数X1000 %。分子：统计周期内发生某导管 UEX的倒数，如同一患者某类导管多次发生 UEX,则按频次计算拔 管例数。分母：统计周期内该导管的留置总日数，即统计周期内某导管某天带管病例数之和，常用于ICU气管拔管UEX检测。(2) 计算方法二同期某导管UEX倒数UEX发生率=统计周期内该导管置管总例数X100 %分子：统计周期

3、内发生某导管 UEX的例数，如同一患者某类导管多次发生 UEX，则按频次计算拔 管例数。分母：统计周期内该导管的留置总倒数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。拔管后重新 置管以及常规更换的导管均纳入新置管道例数中。此方法需要收集统计周期内某导管的置管例数和UEX倒数，简单方便，能较为客观的反映UEX发生情况，也是目前国内使用较多的计算方法。7、计算周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年8指标改善：比例下降或稳定在基线水平，国外系统评价气管插管的UEX发生率（置管例数）为 2.1-18.9 %（ M6.4%，IQR3.8 %-9.6 %）以及发生率（留置日数）1%o-36%。（皿疏，IQ

4、R4%o-12%。）。9、推荐数据收集表：以气管插管为例月气管插管UEX发生率收集表日期气管插管例数（即置管日）新增UEX1.11511.213211.3151.41311.31160合计390363备注上月末科内有气管插管 14例，本月气管插管带管日是 390天，共有50例气管 插管患者，UEX3例。由此得出UEX发生率是6%（例数），7.7 %.二、住院患者院内压疮发生率1指标名称：住院患者院内压疮发生率2、指标意义：住院患者院内压疮发生率是指统计周期内住院患者新发生压疮病例数占该周期内住院患 者总例数的比例。3、指标类型：结果指标4、 对象选择：统计周期内所有入院24h后住院患者5、指标

5、意义：住院患者院内压疮发生率反映了患者医疗护理安全状况及医疗机构的护理管理质量的水 平，监测该指标，可使护理管理者了解压疮发生情况，通过分析压疮发生危险因素和特征，采取有效护理 干预措施，最大限度减少压疮的发生，确保患者安全。6、相关概念：住院患者院内压疮又称医院获得性压疮（Hospital-acquired pressure ulcer,HAPU）,是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24h后发生的或入院24h后才在护理文书中记录的压疮。7、统计周期：根据单位自身情况可以采用季度或年8基本公式：院内压疮发生率：同期住院患者压疮新发病例数院内压疮发生率=统计周期内住院患者总数x100 %分

6、子：为某一统计周期内住院患者发生院内压疮的病例数，如果院内压疮患者从医院一个科室转入另 一科室，或同一住院期间内多次发生，均作为一例计算。院外带入压疮患者又发生了新部位的压疮也计算 为一例。分母：取该统计周期内住院患者总人数，可以统计上一周期末在院患者数 +新入院患者数。也可采用本统计周期岀院患者数+统计周期末在院患者数，包括休克、疼痛无法控制、骨折待修复及临终等暂进行压疮 护理较困难的患者。解释：该公式用于计算某时间段医疗机构院内压疮发生率，能较为客观的反映院内压疮发生情况和压疮管理质量，使用简单，可操作性强，国内外普遍使用，由于临床上对I期压疮的评估存在一定困难（如 肤色较深的人群），以及

7、对I期压疮预期的认识， 存在不报或漏报的现象。 为使压疮发生率准确反映压疮发 生情况，可通过现患率的调查来分析发生率的准确和真实。在计算时分类统计如计算岀包含I期压疮和不 含I期压疮的两个数值更为客观。9、指标改善：数值下降或稳定在自身基线水平10、质量核查表：压疮质量核查表压疮质量核查表检查项目编号说明细则日期：护士：日期：护士：日期：护士：住院号：姓名住院号：姓名住院号：姓名1、护理评估1.1当班评估患者带入的压疮或院内易发生压疮1.2能正确应用Braden评分1.3带入的压疮应每日评估记录一次1.4对评分13-16分易伤患者采取妥善防范管理 措施，每周评估记录一次1.5对评分三12分每周

8、评估记录二次，病情变化 随时评估健康宣教2.1对带入的压疮或院内易发生压疮进行告知和 教育2.2患者及家属对宣教内容掌握3、护理措施3.1带入的压疮24小时内上报伤口造口专科护士， 专科护士 48小时内给予评价和处置3.2对评分三12分高危患者48小时内上报科护士 长，科护士长48小时内给予评价和处置，每 周至少追踪评价一次3.3对高危患者发生压疮， 护理部主任于一周内查 看患者，检查质控压疮护理措施是否得力，给 予相关指导，并在报表上签名3.4评估患者情况，预防压疮措施落实到位3.5发生的压疮处理及时，正确和规范3.6翻身体位与记录一致4.、护理记录4.1发生压疮记录及时，准确，于实际情况相

9、符合5、管理制度5.1压疮评估，处理和报告制度知晓5.2护士知晓压疮上报流程完成率备注：仁完成 2=未完成 3=未涉及三、ICU失禁性皮炎发生率1、指标名称：ICU失禁性皮炎发生率2、 指标意义：ICU失禁性皮炎发生率指统计周期内住院ICU的失禁患者发生失禁性皮炎例数占该周期内 失禁患者总例数的比例。3、指标类型：结果指标4、对象选择：统计周期内ICU发生失禁的患者5、相关概念：失禁性皮炎(lncontinence-Associatitis,IAD)是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症，其 表现为皮肤表面有红疹或者水泡，或伴浆液性渗岀、糜烂、皮肤的二重感染，其发生部位不仅仅在会阴

10、部， 也发生在腹股沟、臀部，大腿内侧等处。IAD与压疮的鉴别见表1。表一 IAD与压疮的区别LAD压疮原因大小便失禁压力，摩擦力，剪切力相关因素潮湿的环境活动的减少或感觉下降位置皮肤皱褶处，会阴，肛周，大腿内侧，臀部，可吸收失禁产品使 用处，垫料等骨隆突处，或医疗器械使用处，外来受压部位颜色浅色皮肤为浅红或淡红，深色皮肤为深红色斑点状，分布不均匀， 周围皮肤为粉白相间费苍白性发红，粉红色/红色/;深红色/栗色；紫蓝色（可凝深 部组织损伤），黑色坏疽深度多为浅表性，侵蚀表皮和真皮可部分到全部皮下甚至皮下组织、肌肉、骨骼形状弥散性，不规则，镜面性可部分到全部皮下甚至皮下组织、肌肉、骨骼边界模糊清楚

11、坏死组织无可有黄色腐肉，黑色坏疽分泌物基本无可有大量脓性渗岀物症状灼痛，瘙痒锐痛，瘙痒，换衣可加剧伴随周围的浸渍或浸润潜行或者窦道6、统计周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年7、基本公式：失禁性皮炎发生率同期患者失禁性皮炎发病例数失禁性皮炎发生率=统计周期内失禁患者总数x100 %分子：为某一统计周期内住院患者发生失禁性皮炎发病例数。如果患者在住院期间多次发生失禁性皮炎，应为1例计算。院外带入失禁性皮炎患者又发生了新的失禁性皮炎也计算为1例。分母：取该统计周期内失禁患者总数。如果患者在住院期间内多次发生失禁，应为1例计算。解释:该公式用于计算某时间段医疗机构失禁性皮炎发生率，能较为客观的

12、反映失禁性皮炎发生 情况和失禁性皮炎管理质量，使用简单，可操作性强，目前普遍使用。8、指标改善：数值下降或稳定在自身基线水平。美国文献报道住院患者IAD的患病率为20%27 %，发病率为19%50 %、IAD在重症监护病房患者中发病率高达36%50 %。四、呼吸机相关性肺炎（VAP发生率1、指标名称：呼吸机相关性肺炎发生率2、 指标意义：呼吸机相关性肺炎发生率是指统计周期内住院ICU患者发生的呼吸机相关性肺炎 例数占该统计周期内患者使用呼吸机总日数的比例。3、指标类型：结果指标4、对象选择：统计周期内ICU所有使用呼吸机的患者5 、相关概念：（1）呼吸机相关性肺炎：是指机械通气（MV 48小时

13、后拔管后48小时内出现的肺炎，是医 院获得性肺炎的重要类型。(2) 呼吸机相关性肺炎的诊断：VAP的诊断主要依据临床表现，并结合影像学改变和病理学检查。临床诊断：(1)胸部X线影响可见新发生的。或进展期的浸润阴影：如同时满足至少以下2项： 体温仝38C，或36 C; 气管支气管出现脓性分泌物；外周血细胞计数10X109/l或10 X1O4/L。(3) 有创呼吸机使用总日数统计周期内住院患者使用有创呼吸机使用总日数6、基本公式：呼吸机相关性肺炎(VAP发生率同期发生VAP例数VAP发生率：X1OOO %。统计周期患者使用有创呼吸机总日数分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数 分母：单位时间内使

14、用有创呼吸机总日数7、统计周期：根据单位自身情况可以采用季度或年8、 指标改善：比率的下降或稳定在基线水平。 文献检索结果显示，国内外各个医疗机构 VAP 的发生率各不相同，我国 VAP发生率在8.449.3例/1OOO机械通气日：而发达地区的医疗机构 VAP的发生 率达到2例/1OOO机械通气日。五、中心静脉导管相关性血流性感染发生率1、指标名称：中心静脉导管相关性血流性感染发生率2、指标意义：中心静脉导管相关性血流性感染发生率是指统计周期内中心静脉导管相关性 血流性感染发生例次与统计周期内该监护室中心导管插管留置的总日数的千分比3、指标类型：结果指标4、对象选择：统计周期内ICU所以存在中

15、心静脉置管的患者5、相关概念：(1) 常见的中心导管包括：非隧道式中心导管，、隧道式中心静脉导管、经外周静脉置入 中心静脉导管(PICC)和完全植入式导管(PORT等。(2) 血管导管相关性血流感染的定义 ：血管导管相关性血流感染(简称 CRBSD是指带 有血管内导管或者拔除血管内导管 48小时内岀现细菌血症的患者，并伴有发热 (38'C)、寒战或低血压等 感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养岀相同种类、相同药敏结果的致病菌。(3) 中心静脉导管留置日数统计周期内住院患者留置中心静脉导管的总日数6、基

16、本公式：中心静脉导管相关性血流性感染发生率同期中心静脉导管血流感染例数QRBSI发生率=X1000%)统计周期内中心静脉导管插管总日数分子：单位时间ICU中心静脉导管患者中血液感染例数分母：单位时间ICU所有患者中心静脉导管插管总日数7、统计周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年8指标改善：比率下降。通过文献检索结果显示，国际上ICU导管相关血液感染发生率约为2%o, 些地区医学中心实验零感染。2000年底发表在Lancet的一项队列研究显示， CLABSI发病率干预前后分别为 11.3 和 3.8 例/千插管日(RR=0.33, 95 % CI,0.20-0.56)。六、留置导尿管相关的

17、泌尿系感染发生率1、指标名称：留置导尿管相关的泌尿系感染发生率2、 指标定义：留置导尿管相关的泌尿系感染发生率是指统计周期内ICU中使用导尿管患者中 泌尿系感染人数占该周期内患者使用导尿管总日数的比例3、指标类型：结果指标4、对象选择：ICU中所有留置导尿的患者5、相关概念：(1)留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。(2) 临床诊断：患者岀现尿频、尿急、尿痛等，尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性仝5个/高倍视野，女性仝10个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养。

18、(3) 留置导尿管总日数统计周期内住院患者留置导尿管的总日数6 、基本公式：使同期使用导尿管患者中泌尿系感染力数数留置导尿管相关的泌尿系感染发生率=统计周期内留置导尿管总日数X1000 %分子：单位时间发生留置导尿管相关的泌尿系感染总例数分母：单位时间内留置导尿管的患者总日数7、统计周期：根据单位自身情况可以采用季度或年8、指标改善：比率下降。文献检索结果显示， 2009年美国重症监护室CAUTI的感染率仅在3.1 %o 7.4%o,国内报道数据不一，范围较大。附：ICU三大感发生率数据表ICU院感数据收集日志表日期2月1日床号机械通气保留导尿中心静脉1是是是2是否否3是是是4否是是5是是是20否是否合计151812ICU院感月统计表2月/日期机械通气日数/VAP例次中心静脉置管留置日数/CRBSI例次保留导尿日数/CAUTIS 例次115110018214120193171140204120120172715010116281515018合计50083503600发生率16%8.6%10%ICU预防三大院感指标护理核查表核查人日期检查项目编号说明细则被核查护士：核查病人被核查护士：核查