呼吸机相关肺炎的非抗生素策略课件

1、呼吸机相关呼吸机相关(xinggun)肺炎肺炎VAP的非抗生素策的非抗生素策略略袁袁 冬冬第一页，共三十五页。VAP定义定义(dngy)n气管插管或气管切开并行机械通气气管插管或气管切开并行机械通气48h后，停用机械后，停用机械通气拔除通气拔除(bch)气管导管后气管导管后48h内发生的新的感染性肺内发生的新的感染性肺实质炎症。实质炎症。nVAT : 呼吸机相关呼吸机相关气管支气管炎气管支气管炎第二页，共三十五页。早发性早发性(f xn)VAP 晚发性晚发性(f xn)VAPn早发性早发性VAP：5 d， 肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假

2、单胞菌属菌属第三页，共三十五页。发病发病(f bng)机制机制n呼吸道防御机制受损呼吸道防御机制受损n口咽部含微生物分泌物误吸口咽部含微生物分泌物误吸n胃十二指肠定植菌易位胃十二指肠定植菌易位n吸入含有细菌吸入含有细菌(xjn)的微粒的微粒第四页，共三十五页。医务人员相关医务人员相关(xinggun)策略策略n洗手洗手n公共器械的消毒公共器械的消毒(xio d)n患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离 n保护性隔离保护性隔离 第五页，共三十五页。人工人工(rngng)气道相关策略气道相关策略n制定制定(zhdng)拔管计划拔管计划n评估停机拔管的可能性评估停机拔管的可能性n适当镇静镇

3、痛，尽可能避免肌松，每日评估，每日适当镇静镇痛，尽可能避免肌松，每日评估，每日唤醒唤醒（镇静假期）（镇静假期）第六页，共三十五页。人工气道相关人工气道相关(xinggun)策略策略n避免经鼻气管插管避免经鼻气管插管n维持维持(wich)合适的气囊压力合适的气囊压力n声门下吸引声门下吸引第七页，共三十五页。气管气管(qgun)插管方式插管方式n经口气管插管经口气管插管VS经鼻气管插管经鼻气管插管n避免避免(bmin)意外拔管意外拔管n早期气管切开早期气管切开VS晚期气管切开晚期气管切开第八页，共三十五页。合适的气囊合适的气囊(qnng)压力压力n2530cmH2On测压表：测压表：n最小漏气技术

4、最小漏气技术(jsh)、最小闭合技术、最小闭合技术(jsh)第九页，共三十五页。声门下声门下(mnxi)吸引吸引n口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方形成口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方形成“黏黏液湖液湖” nValles等报道，引起等报道，引起(ynq)VAP的病原菌有的病原菌有85.7声门下声门下分泌物培养一致分泌物培养一致第十页，共三十五页。声门下声门下(mnxi)吸引吸引n减低减低VAP发生率，延迟发生率，延迟VAP的发生的发生n持续持续(chx)、间断、间断n压力小于压力小于150mmHgn气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被

5、清除被清除第十一页，共三十五页。细菌细菌(xjn)生物被膜生物被膜BFn生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道表面，形成生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道表面，形成微细菌菌落，分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中微细菌菌落，分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中形成的膜状物形成的膜状物(zhun w)。n铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌大肠埃希菌n吸痰、体位变动吸痰、体位变动导致生物被膜移动、脱落，细菌释导致生物被膜移动、脱落，细菌释放，放，第十二页，共三十五页。细菌细菌(xjn)生物被膜生物被膜BFn尽早尽早(jn zo)拔管、换管拔管、换

6、管n抗定植材料导管：镀银、氯己定等抗定植材料导管：镀银、氯己定等n大环内酯类、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸有抑制大环内酯类、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸有抑制BF形形成成第十三页，共三十五页。n热湿交换器热湿交换器VS加温湿加温湿(wn sh)化器化器n封闭式吸痰封闭式吸痰VS开放式吸痰开放式吸痰第十四页，共三十五页。患者体位相关患者体位相关(xinggun)策略策略-半卧位半卧位n无禁忌症，保持无禁忌症，保持30-45半卧位半卧位n使用使用(shyng)动力翻身床动力翻身床第十五页，共三十五页。Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152: 1387Torres AT. An

7、n Inter Med, 1992, 116: 540第十六页，共三十五页。30Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: The effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-543第十七页，共三十五页。消化道相关消化道相关(xinggun)策略策略n合适的应激性溃疡的防治合适的应激性溃疡的防治n留置胃管留置胃管n避免避

8、免(bmin)胃肠胀气胃肠胀气n选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染第十八页，共三十五页。合适合适(hsh)的应激性溃疡的防治的应激性溃疡的防治n正常胃腔内正常胃腔内PH值小于值小于2，nPH值大于值大于4时，胃内细菌时，胃内细菌(xjn)（主要是革兰阴性杆菌（主要是革兰阴性杆菌）大量繁殖，）大量繁殖， nPH值达到值达到6时，胃液菌落增至时，胃液菌落增至107cfu/ml，第十九页，共三十五页。合适合适(hsh)的应激性溃疡的防治的应激性溃疡的防治n硫糖铝、硫糖铝、PPI、H2受体阻滞剂受体阻滞剂n应激性溃疡应激性溃疡VS呼吸机相关呼吸机相关(xinggun)肺炎肺炎-权衡利弊权衡利弊第二十

9、页，共三十五页。留置留置(li zh)胃管胃管n避免留置鼻胃管避免留置鼻胃管-缩小缩小(suxio)管径管径-尽早拔除尽早拔除-PEG或或PEJ第二十一页，共三十五页。避免避免(bmin)胃肠胀气胃肠胀气n胃肠胀气胃肠胀气-反流误吸反流误吸 1检查胃潴留检查胃潴留 2限制抗胆碱药物限制抗胆碱药物(yow) 3胃肠动力药、微生态制剂胃肠动力药、微生态制剂第二十二页，共三十五页。选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染(wrn)SDDnSDD是通过局部使用是通过局部使用(shyng)抗生素杀灭口咽部和胃肠抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位道的条件致病性需氧微生物，避免其移

10、行和易位n妥布霉素、多粘菌素、二性霉素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素 Bn耐药？耐药？n不建议常规实施不建议常规实施第二十三页，共三十五页。洗必泰口腔洗必泰口腔(kuqing)护理护理n控制牙菌斑细菌控制牙菌斑细菌(xjn)生长生长n降低降低VAP发生率、抗生素使用率、死亡率发生率、抗生素使用率、死亡率nKoeman M，van der Ven AJ，Hak E，et atOral decontamination with ehlorhexidine reduces the ineidenoe of ventilator-associated pneumoniaAm J Bespir Crit

11、Care Med。2006173：13481355第二十四页，共三十五页。全身情况相关全身情况相关(xinggun)策略策略n加强机体的免疫防御机能加强机体的免疫防御机能(jnng) ：免疫球蛋白、胸腺：免疫球蛋白、胸腺肽、干扰素等肽、干扰素等n加强营养支持加强营养支持n合理使用皮质激素合理使用皮质激素第二十五页，共三十五页。强化强化(qinghu)血糖控制？血糖控制？nRecommendation 3: ACP recommends a target blood glucose level of 7.8 to 11.1 mmol/L (140 to 200 mg/dL) if insulin

12、 therapy is used in SICU/MICU patients (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence). nmmol/L？nmmol/L？n 7.8 - 11.1 mmol/L？第二十六页，共三十五页。n俯卧俯卧(f w)位位通气通气？nPEEP？第二十七页，共三十五页。总结总结(zngji)n洗手洗手n公共器械公共器械(qxi)的消毒的消毒n患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离 n保护性隔离保护性隔离 第二十八页，共三十五页。总结总结(zngji)n缩短机械通气时间缩短机械通气时间n避免避免(b

13、min)经鼻气管插管经鼻气管插管n维持合适的气囊压力维持合适的气囊压力n声门下吸引声门下吸引n半卧位半卧位第二十九页，共三十五页。总结总结(zngji)n减少减少BFn恰当恰当(qidng)的留置胃管的留置胃管n避免胃肠胀气避免胃肠胀气n洗必泰口腔护理洗必泰口腔护理第三十页，共三十五页。总结总结(zngji)n加强机体的免疫防御机能加强机体的免疫防御机能 n加强营养加强营养(yngyng)支持支持n适当镇静镇痛适当镇静镇痛n合理使用皮质激素合理使用皮质激素第三十一页，共三十五页。总结总结(zngji)n合适的应激性溃疡的防治合适的应激性溃疡的防治(fngzh)？n选择性消化道脱污染？选择性消化道脱污染？n强化血糖控制？强化血糖控制？第三十二页，共三十五页。团队团队n医师、呼吸治疗师、护士、护工医师、呼吸治疗师、护士、护工(h n)n工作负荷工作负荷n沟通：沟通：我们的目标：减少我们的目标：减少VAP第三十三页，共三十五页。第三十四页，共三十五页。呼吸机相关肺炎的非抗生素策略内容(nirng)