手术知情同意书-传统疝修补

1、手术知情同意书姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号术前诊断：患者因患 疾病，需行 手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由 于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危到生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。手术者签名：经治医师签名：年月日时分本人系患

2、者（代理人），（患者）因患疾病，在 贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容，并充

3、分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分手术可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、 麻醉意外，过敏、呼吸心跳骤停。2、 术中可能大出血危及生命；术中可能发生创伤性休克、失血性休克、输血导致过敏性休克、严重者危及生命。3、 术中可能出现周围脏器损伤，如输尿管、膀胱、精索、睾丸、肠管等，产生相应症状需治疗或手术治疗。女性可能因手术需要而切断子宫圆韧带。4、 术中因其他的病变或损伤，及时与家属联系，作相应处理；5、 术中可因病态的性质放弃手术。如不能耐受麻醉及手术。如因腹腔广

4、泛粘连或肿瘤广泛转移而只能做开关腹术。6、术后可能发生并发症，如伤口感染、败血症、肠瘘、肠梗阻、术后出血等，轻则伤口延期愈合，重则危及生命。7、术后可能发生肺部感染，泌尿系感染，应激性溃疡（胃肠粘膜广泛出血）等。术中可能发生空气栓塞，术后可能发生腹腔静脉及四肢深静脉血栓，血栓脱落可能栓塞重要器官而危及生命。8、术中术后可能诱发隐匿性疾病（如心脑血管意外）；术中术后发生其他无法预料和避免的意外情况。以上情况严重时可能致多器官功能衰竭甚至危及生命。9、术后可能发生阴囊血肿、肿胀、睾丸萎缩、精索肿胀等，需治疗或再次手术。10、术后疝可能复发或同区域再发其他类型的疝。11、传统修补是张力性修补，术后可能长时间有疼痛、牵扯感、甚至影响下肢的活动。12、术后切口可能发生液化、感染、积液、积血、裂开需长期换药甚至再次缝合，术后切口周围麻木、疼痛，疤痕形成影响美观。13、术后需绝对卧床3 天， 3 月内禁止剧烈活动及重体力劳动。避免剧烈咳嗽，并保持大便通畅。以上措施均为避免复发的措施。14、术