低血糖和糖尿病足-文档资料课件

1、低血糖和糖尿病足-文档资料内容提要内容提要(ni rn t yo)1第一页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料概概 念念2第二页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料低血糖流行病学低血糖流行病学(li xn bn xu)l在DCCT中常规治疗组33的患者和强化治疗组65的患者至少(zhsho)经历过1次严重低血糖。l在UKPDS中胰岛素治疗组任何不同程度的低血糖总发生率为36.5%，格列本脲组为17.7%，饮食控制组为1.2%。 lDCCT Diabetes Control and Complication TriallUKPDS United Kingdom Prospective D

2、iabetes Study3第三页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料在控制良好的在控制良好的2型糖尿病患者中未型糖尿病患者中未发现发现(fxin)(fxin)到的低血糖现象到的低血糖现象低血糖事件和临界低血糖事件和临界(ln ji)低血糖事件的平均持续时间低血糖事件的平均持续时间 低血糖事件和临界低血糖事件和临界(ln ji)(ln ji)低血糖事件的分布低血糖事件的分布lHay LC, et al. Diabetes Technol Ther. 2003;5(1):19-26连续血糖监测的结果连续血糖监测的结果 L.C. Hay L.C. Hay 临床研究报告临床研究报告4第四页，共五

3、十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料低血糖使心肌梗死低血糖使心肌梗死(xn j n s)患者死亡率增加患者死亡率增加lKosiborod, et al. Circulation 2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10n=16,871糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -16014

4、0 -150130 -140120-130110-120平均血糖（mg/dl）无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系心肌梗死心肌梗死 血糖的血糖的“J”J”形相关性形相关性6第五页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料美国美国(mi u)(mi u)1919例例7272小时血糖检测研究小时血糖检测研究*P0.01与高血糖和血糖正常期间(qjin)事件数相比低血糖时发生急性低血糖时发生急性(jxng)冠脉综合征多于高血糖冠脉综合征多于高血糖lDesouza C, et al. Diabetes

5、 Care 2003; 26:14851489 6第六页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料低血糖使全因死亡率增加低血糖使全因死亡率增加(zngji)lFismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004;11(2):135-43*P0.02 *P0.0001以色列以色列14670例冠心病患者例冠心病患者(hunzh)的的8年死亡率随访研究年死亡率随访研究*7第七页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料Irene E. 及及 Michael M. Karl 医学医学(yxu)内分泌教授内分泌教授Philp E Cryer“一次严重的医源性低血糖一次严重

6、的医源性低血糖或由此诱发或由此诱发(yuf)(yuf)的心血管事件可的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处围所带来的益处 ” ”8第八页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料血糖水平及生理应答血糖水平及生理应答(yngd)反应反应l 血糖水平降低至血糖水平降低至4.2 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制时，胰岛素分泌受抑制l 血糖水平在血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始时，胰高血糖素、肾上腺素开始(kish)释放释放l 血糖水平在血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状时，开始出现低血糖症状l 血糖水平血糖水平2.5

7、mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降时，患者出现进行性认知能力下降l 血糖血糖1.0mmol/l时，患者出现昏迷时，患者出现昏迷9第九页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料机体机体(jt)对低血糖防御机制对低血糖防御机制time血葡萄糖浓度 mg/dl (mmol/l)2.5 mmol/l: (45.0 mg/dl):出现认知障碍 4.2 mmol/l (75.6 mg/dl): 内源性胰岛素分泌被抑制3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 胰高血糖素分泌增加,而后肾上腺素,糖皮质激素和生长激素开始分泌3.1 mmol/l (55.8 mg/dl): 出现自主神经症状不出现

8、在1型糖尿病中10第十页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料糖尿病相关糖尿病相关(xinggun)低血糖的类型低血糖的类型11第十一页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料insulinexercisefood糖尿病患者(hunzh)低血糖常见原因当饮食、运动当饮食、运动(yndng)(yndng)或降糖药物（包括胰岛素）失衡或降糖药物（包括胰岛素）失衡时就会发生低血糖。时就会发生低血糖。12第十二页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料发生发生(fshng)低血糖的常见原因低血糖的常见原因l 胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量l 口服降糖药使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量

9、l 食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量l 过量运动过量运动(时间过长、突然时间过长、突然)l 情绪不稳或骤变情绪不稳或骤变l 过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒l 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低l 糖尿病妊娠妇女在分娩糖尿病妊娠妇女在分娩(fnmin)结束后，及在进行哺乳时结束后，及在进行哺乳时13第十三页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料磺脲类引起磺脲类引起(ynq)的低血糖的低血糖l 发生率 1%-2% 的病人每年至少有一次因此而引起严重(ynzhng)低血糖发作l 原因 与剂型

10、有关:氯磺丙脲: t1/2 = 30- 42 hours优降糖: t1/2 = 5-16 hours 合用其他药物时:H2-受体阻滞剂，三环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂，华法令14第十四页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)引起的低血糖引起的低血糖l 胰岛素胰岛素 发生率: 10%-25%的病人每年至少有一次与此相关的严重低血糖发作(fzu) 原因:胰岛素过量或使用时间不当胰岛素清除下降胰岛素敏感性增加15第十五页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料运动运动(yndng)与血糖与血糖 所有用胰岛素治疗的患者必须了解运动的急性效应在运动前、运动期间，特别

11、是在运动后数小时进行SMBG对确定患者对运动的反应以及恰当地指导运动来讲是重要的 强化运动前如果BG 15 mmol/l (270mg/dl)可进一步升高血糖的水平 运动前如果BG 5 mmol/l (90mg/dl) 需进食可快速吸收的碳水化合物16第十六页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料低血糖临床表现低血糖临床表现l 自主神经症状自主神经症状(zhngzhung)(zhngzhung)颤抖、神经质/焦虑、心悸、出汗、面色苍白、饥饿、麻刺感l 低血糖的神经血糖症状低血糖的神经血糖症状精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语不利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷。 17第十七页

12、，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料低血糖的症状低血糖的症状(zhngzhung)自主性震颤出汗焦虑恶心潮热心悸战栗饥饿虚弱视力模糊 昏昏欲睡其它神经系统症状头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力18第十八页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料低血糖的分级低血糖的分级(fn j)l轻度：轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。l中度：中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。l重度：重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向(fngxing)）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。 19第十九页，共五十一页。

13、低血糖和糖尿病足-文档资料糖尿病低血糖的诊断糖尿病低血糖的诊断(zhndun)ADA低血糖工作组的定义(dngy)：l糖尿病患者低血糖的诊断标准为70 mg/dl (3.9 mmol/l) 20第二十页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料低血糖的低血糖的Whipples 三联症三联症l 有低血糖症状l低的血浆(xujing)葡萄糖浓度l葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解lWhipple AO. J Int Chir 1938; 3:237-76.21第二十一页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料糖尿病无症状低血糖糖尿病无症状低血糖l 定义： 又称未察觉低血糖，指没有出现自主神经兴奋症状的低

14、血糖，随后可能(knng)发生严重低血糖。与糖尿病神经反应降低，相关自主神经衰竭有关，常由于先前反复发生低血糖所致。22第二十二页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料大部分糖尿病患者大部分糖尿病患者低血糖的发生低血糖的发生(fshng)都是未察觉的都是未察觉的 DCCT中的低血糖清醒清醒察觉察觉清醒清醒未察觉未察觉睡眠睡眠未察觉未察觉此时低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症l Banting lecture, ADA 200723第二十三页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料危险危险(wixin)是这样炼成的是这样炼成的新近低血糖发作迅速进入昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hy

15、poglycemia unawareness 诱因： 神经系统病史 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等预后不良 内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭感知阈值下调24第二十四页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料引起机体引起机体(jt)对低血糖感知减退的原因对低血糖感知减退的原因Il 既往多次发生低血糖的患者l 平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人 （HbA1c6%）l 平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人l 合并(hbng)糖尿病自主神经病变的人l 糖尿病史很长的人25第二十五页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料 引起机体对低血糖感知引起机体对低血糖感知(g

16、nzh)减退的原减退的原因因IIp应激状态或抑郁(yy)状态p饮酒后12小时p没有生活自理能力或自理能力很差的人p某些药物影响：如受体阻滞剂（心得安、倍他乐克、氨酰心安等）药物26第二十六页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料低血糖的治疗(zhlio) 补充葡萄糖 立即给予葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要注意观察患者。(15:15指摄入15g碳水化合物然后过15分钟再次监测血糖，如果还是低血糖，再摄入15g碳水化合物) 胰升糖素治疗 胰升糖素皮下，肌肉或静脉注射，由于其作用(zuyng)时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。 长

17、效磺脲类药物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察1-3天，以保证患者完全脱离危险期。27第二十七页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料低血糖时可服用(fyn).l 1/2 杯果汁l 1/2 杯苏打汽水l 1 杯牛奶l 6 或 7 块糖果l 2 汤匙(tngch)葡萄干l 1 汤匙蜂蜜l 1 汤匙加糖浓缩牛奶28第二十八页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料低血糖的预防低血糖的预防(yfng)p 预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物（尤其是促胰预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物（尤其是促胰岛素分泌剂或胰岛素）

18、治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能岛素分泌剂或胰岛素）治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性。性。p 让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。 p 外出时随身佩带病情外出时随身佩带病情(bngqng)(bngqng)卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。他人帮助。29第二十九页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料低血糖的预防低血糖的预防(yfng)p 糖尿病患者家属糖尿病患者家属(jish)(jish)及陪护人员也要充分了解患者使用的降糖及陪护人员也要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用

19、降糖药物。药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。 p 高龄患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过高龄患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)即可。即可。 p 病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。血糖。 30第三十页，共五十一页。低血糖和糖尿

20、病足-文档资料低血糖的预防低血糖的预防(yfng)p初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。步调整药物剂量。 p 1 1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定患者要在每餐前、后测定(cdng)(cdng)血糖，血糖， 空腹血糖控制在空腹血糖控制在4.44.46.7mmol/L 6.7mmol/L 为宜，餐后血糖为宜，餐后血糖10mmol/L10mmol/L，晚睡前血糖，晚睡前血糖5.65.67.8mmol/L7.8mmol/L，凌晨

21、，凌晨3 3 时血糖不低于时血糖不低于4mmol/L4mmol/L。 31第三十一页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料32糖尿病足病变糖尿病足病变(bngbin)第三十二页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料糖尿病足流行病学糖尿病足流行病学(li xn bn xu)资料资料l 糖尿病是许多国家截肢首位原因(yunyn)： 5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡， 1%的糖尿病患者截肢。 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。l 美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。l 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。33第三十三页，共五十一页。低血

22、糖和糖尿病足-文档资料糖尿病足病变的分类糖尿病足病变的分类(fn li)、分期、分期l常见的糖尿病足病变： 溃疡(kuyng)：可以深浅不一，伴或不伴有感染; 坏疽：可以是局部的，也可是整个足。l少见的足病变： Charcot关节病 神经性水肿34第三十四页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料糖尿病足病变的分类糖尿病足病变的分类(fn li)和分级和分级l 糖尿病足溃疡(kuyng)和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。l 病因分类： 神经性 缺血性 混合性l 病情的严重程度分级： Wagner分级法35第三十五页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料足溃疡足溃疡(kuyng)和坏疽的

23、高危因素和坏疽的高危因素l 神经病变：感觉、运动、自主l 保护性感觉缺失l 周围血管病变l 以往(ywng)有足溃疡史l 足畸形，如鹰爪足、Charcot足l 胼胝l 失明或视力严重减退l 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭l 老年人，尤其是独立生活者l 不能观察自己足的患者l 糖尿病知识缺乏36第三十六页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料37 糖尿病足的发病糖尿病足的发病(f bng)(f bng)机理机理第三十七页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料糖尿病足病变糖尿病足病变(bngbin)的有关检查的有关检查临床检查临床检查 客观检查客观检查形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形足趾的

24、畸形 跖骨头的突起跖骨头的突起 CharcotjiCharcotji畸形畸形 足的足的X X片片足的压力检查足的压力检查足的压力检查足的压力检查胼胝胼胝 感觉功能感觉功能 音叉振动觉音叉振动觉 BiothesiometerBiothesiometer温温/ /触觉触觉 温度阈值测试温度阈值测试尼龙丝触觉尼龙丝触觉运动功能运动功能肌萎缩肌萎缩踝反射踝反射肌无力肌无力自主功能自主功能出汗减少，出汗减少，胼胝胼胝, ,足暖足暖, ,静脉膨胀静脉膨胀定量发汗实验定量发汗实验皮温图皮温图血管状态血管状态足背动脉搏动足背动脉搏动苍白、足凉、水肿苍白、足凉、水肿多普勒检查多普勒检查Tc POTc PO2 2

25、 38第三十八页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料39使用使用MonofilamentMonofilament检查检查(jinch)(jinch)感觉感觉Semmes-WeinsteinMonofilament用于检查压力感觉用于检查压力感觉,可以可以(ky)作为检查作为检查保护性感觉的一种方法保护性感觉的一种方法第三十九页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料40Monofilament 的型号的型号(xngho)4.08 / 1 克克4.31 / 2克克4.74 / 5克克5.07 / 10克克5.46 / 30克克6.10 / 125克克第四十页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文

26、档资料41使用使用(shyng)(shyng)方法方法.2. 2. 确定确定(qudng)(qudng) 检查检查 部位部位1.1.脱下鞋脱下鞋! !第四十一页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料42使用使用(shyng)(shyng)方法方法.3.使尼龙丝与皮肤垂直，使尼龙丝与检查部位接触(jich)1-2 秒，加力刚好使尼丝弯曲第四十二页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料43任何任何(rnh)一处无感觉都一处无感觉都应看作阳性应看作阳性*重复检查以进一步确定重复检查以进一步确定不要在胼胝不要在胼胝(pinzh)和足和足部溃疡处做检查部溃疡处做检查27+-+第四十三页，共五十一页。

27、低血糖和糖尿病足-文档资料一般一般(ybn)治疗治疗l 控制高血糖l 减轻水肿-利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关)l 扩张血管(xugun)：药物 介入44第四十四页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料神经性足溃疡神经性足溃疡(kuyng)的处理的处理l 仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝 。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。l 适当的治疗，90%的神经性溃疡可以(ky)愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力。可以(ky)通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。l 足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。45第四十五页，共五十一页。低血糖和糖尿病足-文档资料感染感染(gnrn)的治疗（一）的治疗（一）l 表浅的感染