医院抗菌药物临床应用管理自查规范.docx

1、XXXX医院抗菌药物临床应用管理自查规范一、分级管理与权限管理二、学科建设与人才培养三、临床路径与信息化建设四、临床应用监测与评价五、细菌耐药监测与评价六、特殊使用级用药管理七、公众宣传于教育指导一、落实抗菌药物分级管理和医师处方权限管理要求1. 医师抗菌药物处方权限授予有正式文件。2. 制定本院抗菌药物供应目录。3. 抗菌药物供应目录向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。4. 抗菌药物供应目录严格按照抗菌药物品种品规要求，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型控制在3个品规内。二、加强学科建设、人才培养5. 出台加强感染科、临床微生物室和临床药学等相关学科建设规划方案。医疗机构感染科床位数张，临

2、床微生物实际从业人员数人，抗感染临床药师人。6. 制定涵盖感染性疾病诊疗、疑难疾病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理等相关内容的诊疗体系的建设方案。7. 制定医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训方案，提高合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。三、抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合、加强医疗机构信息化建设8. 将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。随机抽查10个病种的临床路径，查看与抗菌药物使用基本原则不一致的内容。9.制定加强医疗机构信息化建设方案，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。四、加强抗菌药物临床

3、应用监测与评价10. 参加国家或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测中心，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网作证材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。11. 数据收集、上报、统计、分析准确及时。12. 根据监测情况，建立抗菌药物临床应用预警机制。查看医院提供资料（如抗菌药物管理工作组相关记录，或药学、医务、院感等部门的工作记录）。五、加强细菌耐药监测与评价13. 参加国家或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测中心，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网作证材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。14. 数据收

4、集、上报、统计、分析准确及时。15. 根据监测情况，建立细菌耐药预警机制。查看医院是否有细菌耐药预警的制度，查看2016年的资料（如细菌耐药监测、统计资料，抗菌药物工作组会议记录等）。六、加强特殊使用级抗菌药物管理16. 制定预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理文件。17. 制定碳青霉烯类以及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用管理文件。18. 规定特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后,方可使用。随机抽查10份特殊使用抗菌药物患者的在岗病历，查看是否有会诊记录，会诊记录书写是否规范。19. 检查门诊特殊使用级抗菌药物使用情

5、况。随机抽取110份门诊处方，按顺序查前100份（同一患者多份处方视为1份），查看是否使用特殊使用级抗菌药物。20. 检查接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检情况。随机抽查接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者病历20份，计算特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率（按规定送检率应不得低于80%）o21. 对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理。22. 临床科室按要求填报碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用信息。随机抽查10份接受特殊使用级抗菌药物治疗患者病历，查看临床科室是否填报对应患者的特殊使用信息表。23. 指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行数据分析。七、加大公众宣传教育24. 利用传统媒