《生育保险培训》PPT课件

1、 生育保险经办业务培训生育保险经办业务培训一、参保并足额缴费一、参保并足额缴费 二、符合国家计划生育政策二、符合国家计划生育政策 第二章第二章生育保险支付项目及标准生育保险支付项目及标准一、产前检查费一、产前检查费 采取按限额支付的方式付费，费用低于限采取按限额支付的方式付费，费用低于限额支付标准的按照实际发生额支付，高于限额额支付标准的按照实际发生额支付，高于限额支付标准的，按照限额标准支付。支付标准的，按照限额标准支付。 产前检查费限额支付标准特别提示特别提示1、产前检查费自办理妊娠登记后可凭社会保障卡在生育保险门诊联网医院进行联网结算。2、职工在怀孕周数内只享受相应的支付金额。 如：怀孕

2、28周以内最高只能联网800元3、保胎药品费及治疗费都属于自费项目。怀孕职工因其他疾病就医时应就诊其他科室，费用由医疗保险基金结算。二、生育医疗费二、生育医疗费 采取按定额支付或按项目支付的方式付采取按定额支付或按项目支付的方式付费。费。 支付标准（定额支付）支付标准（定额支付）1 1、自然分娩、自然分娩30003000元；元；2 2、人工干预分娩、人工干预分娩31003100元；元；3 3、单纯剖腹产、单纯剖腹产36003600元；元；4 4、剖腹产伴其他手术、剖腹产伴其他手术38003800元。元。人工干预分娩包括：人工干预分娩包括：1 1、手剥胎盘术；、手剥胎盘术； 2 2、宫颈裂伤；、

3、宫颈裂伤；3 3、阴道壁血肿切开术；、阴道壁血肿切开术； 4 4、单胎产钳、单胎产钳术；术；5 5、单胎臀位牵引术；、单胎臀位牵引术； 6 6、胎头吸引、胎头吸引术；术；7 7、内倒转术；、内倒转术； 8 8、毁胎手术、毁胎手术分娩。分娩。 剖宫产伴其他手术指：剖宫产伴其他手术指：1 1、剖宫产伴子宫肌瘤切除术；、剖宫产伴子宫肌瘤切除术；2 2、剖腹产伴卵巢囊肿切除术；、剖腹产伴卵巢囊肿切除术；3 3、剖腹产伴子宫切除术；、剖腹产伴子宫切除术；4 4、剖腹产伴阑尾切除术的。、剖腹产伴阑尾切除术的。特别提示特别提示1、 本市住院的医疗费必须联网结算2、由于社会因素实施剖宫产手术（无手术指征）的住

4、院医疗费按自然分娩进行支付，其生育津贴也按自然分娩标准支付。（一）按定额支付方式付费的项目及标准（一）按定额支付方式付费的项目及标准1 1、 放置（取出）宫内节育器放置（取出）宫内节育器200200元；元；2 2、 人工流产人工流产260260元；元；3 3、高危人工流产、高危人工流产600600元；元；4 4、引产、引产 1000 1000元元 （一级医院）（一级医院） 1300 1300元元 ( (二级医院二级医院) ) 1600 1600元元 ( (三级医院三级医院) ) 5 5、女职工绝育术、女职工绝育术10001000元；元；6 6、男职工绝育术、男职工绝育术600600元。元。高危

5、人工流产高危人工流产 ( ( 前提条件是住院前提条件是住院 ) )包括：包括：1 1、产道分娩或人工流产后、产道分娩或人工流产后6 6个月内再次流产的；个月内再次流产的；2 2、1 1年内有剖宫产史的；年内有剖宫产史的；3 3、1 1年内有年内有2 2次人工流产史者再次流产的；次人工流产史者再次流产的；4 4、生殖器畸形的；、生殖器畸形的； 5 5、子宫肌瘤合并妊娠的；、子宫肌瘤合并妊娠的；6 6、有子宫或宫颈穿孔史的；、有子宫或宫颈穿孔史的；7 7、带器妊娠的；、带器妊娠的； 8 8、有严重血液系统或心血管系统疾病的。、有严重血液系统或心血管系统疾病的。 （二）按限额支付方式付费的项目及标准

6、（二）按限额支付方式付费的项目及标准 发生自然流产或实施药物流产的医疗费用，比照流发生自然流产或实施药物流产的医疗费用，比照流产的支付标准（产的支付标准（260元）限额支付。元）限额支付。（三）按项目支付方式付费的项目及标准（三）按项目支付方式付费的项目及标准 输卵管复通术、输精管复通术、宫内节育器取出伴输卵管复通术、输精管复通术、宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者取出年以上者取出宫内节育器的医疗费，符合支付范围规定的费用宫内节育器的医疗费，符合支付范围规定的费用100%支付。支付。四、生育津贴四、生育津贴1 1、 生育津贴是按照有关规定

7、，社保经办机构生育津贴是按照有关规定，社保经办机构向生育职工发放产假期间的生活费用。凡符合向生育职工发放产假期间的生活费用。凡符合国家计划生育政策持有生育服务证的，不国家计划生育政策持有生育服务证的，不论妊娠次数，都可按规定享受生育津贴。论妊娠次数，都可按规定享受生育津贴。2 2、产假起始日期自生育前、产假起始日期自生育前1515日开始计算。日开始计算。 计算方法：计算方法： 生育津贴生育津贴= =生育当月的缴费基数生育当月的缴费基数30.430.4应享受产假天数应享受产假天数（四舍五入保留（四舍五入保留2 2位小数）位小数）产假天数的计算产假天数的计算五、发生在定点医疗机构下列费用生育保险五

8、、发生在定点医疗机构下列费用生育保险基金不予支付基金不予支付1、违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用；2、因医疗事故发生的医疗费用；3、婴儿发生的各项费用；4、不具备临床剖腹产手术指征，职工个人要求实施剖腹产(社会因素)所发生超出自然分娩定额标准的费用；5、职工本人要求的特需项目所发生的费用；6、实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费。第三章第三章生育保险登记业务经办生育保险登记业务经办一、生育保险登记类别一、生育保险登记类别（一）本市生育1、妊娠登记 2、住院登记 （二）异地生育1、妊娠登记 2、异地就医登记 3、住院登记 二、二、 妊娠登记管理妊娠登记管理妊娠登记的时限要求：妊娠

9、登记的时限要求：生育妊娠登记：生育妊娠登记： 1 1、 妊娠登记是确定生育保险待遇享受资格妊娠登记是确定生育保险待遇享受资格的前提，持本市生育服务证的参保女职工的前提，持本市生育服务证的参保女职工应于怀孕后应于怀孕后1212周内到本市联网妊娠登记医院联周内到本市联网妊娠登记医院联网办理生育保险妊娠登记，登记后可凭社会网办理生育保险妊娠登记，登记后可凭社会保障卡进行产前检查费联网结算。保障卡进行产前检查费联网结算。 2 2、由于以下情况不能在医院办理的到开发、由于以下情况不能在医院办理的到开发区社保分中心办理登记：区社保分中心办理登记： （1 1）个人参保信息不符）个人参保信息不符 （2 2）参

10、保缴费异常）参保缴费异常 （3 3）持有非本市开具的生育服务证）持有非本市开具的生育服务证 计划生育妊娠登记：计划生育妊娠登记： 计划生育妊娠登记可凭社会保障卡计划生育妊娠登记可凭社会保障卡生育保险门诊联网定点医疗机构办理，生育保险门诊联网定点医疗机构办理，登记后流产手术费可联网结算，如因各登记后流产手术费可联网结算，如因各种原因在医院无法办理，应在手术之前种原因在医院无法办理，应在手术之前持相关材料到开发区社保分中心办理计持相关材料到开发区社保分中心办理计划生育妊娠登记，未办理妊娠登记所产划生育妊娠登记，未办理妊娠登记所产生的流产费用生育保险基金不予支付。生的流产费用生育保险基金不予支付。

11、2 2、参保人员在开发区社保分中心办理妊娠登记需提、参保人员在开发区社保分中心办理妊娠登记需提供的材料：供的材料： （1 1）参保人员社会保障卡或医疗保险证原）参保人员社会保障卡或医疗保险证原件和复印件；件和复印件； （2 2）诊断证明书原件（盖诊断证明专用章和生）诊断证明书原件（盖诊断证明专用章和生育保险专用章）育保险专用章） （3 3）妊娠化验单或）妊娠化验单或B B超检查单超检查单 （4 4）生育服务证原件和复印件；）生育服务证原件和复印件； （5 5）代办人居民身份证原件和复印件。）代办人居民身份证原件和复印件。 所提供的外省市生育服务证需经现居住地所提供的外省市生育服务证需经现居住地

12、乡镇街计生部门审核并加盖公章。在妊娠登记时限乡镇街计生部门审核并加盖公章。在妊娠登记时限内发生自然流产，尚未领取生育服务证的，由内发生自然流产，尚未领取生育服务证的，由现居住地街计生办出具生育保险婚育证明，该现居住地街计生办出具生育保险婚育证明，该证明可替代生育服务证，准予进行妊娠登记。证明可替代生育服务证，准予进行妊娠登记。注：在怀孕注：在怀孕1010周之内进行妊娠诊断并开具妊娠诊断周之内进行妊娠诊断并开具妊娠诊断证明，医院出具诊断证明书证明，医院出具诊断证明书1010日内办理。日内办理。带孕参保职工的管理：带孕参保职工的管理：一、带孕参保：一、带孕参保： 是指职工在怀孕之后再投缴生育保险，

13、且本是指职工在怀孕之后再投缴生育保险，且本次怀孕符合国家计划生育政策即可以领取生育次怀孕符合国家计划生育政策即可以领取生育服务证书的情形。服务证书的情形。二、审批和登记管理二、审批和登记管理1 1、由单位经办人员提供劳人局的用工登记备案、由单位经办人员提供劳人局的用工登记备案表原件及复印件并书写带孕参保情况说明加盖表原件及复印件并书写带孕参保情况说明加盖单位公章。单位公章。2 2、将情况说明书提交征缴部部长和医疗部部长、将情况说明书提交征缴部部长和医疗部部长签字审批。签字审批。3 3、审批合格后持妊娠登记相关材料及审批意见、审批合格后持妊娠登记相关材料及审批意见到窗口办理妊娠登记。到窗口办理妊

14、娠登记。三、住院登记管理住院登记的时限要求住院登记的时限要求 1 1、参保职工在本市生育保险定点医院住院，应于住、参保职工在本市生育保险定点医院住院，应于住院当天在医院办理住院登记。未及时办理的，应在院当天在医院办理住院登记。未及时办理的，应在5 5日内补办进行联网结算；因其他原因不能在医院办日内补办进行联网结算；因其他原因不能在医院办理的，应在理的，应在5 5日内到开发区社保分中心办理住院登记，日内到开发区社保分中心办理住院登记，将住院资格确认书返医院进行联网结算。将住院资格确认书返医院进行联网结算。 2 2、异地分娩及长期派驻异地参保职工在当地备案定、异地分娩及长期派驻异地参保职工在当地备

15、案定点医院住院，应在住院后点医院住院，应在住院后1010日内，由其委托代办人日内，由其委托代办人到开发区社保分中心办理住院登记。住院费用先全到开发区社保分中心办理住院登记。住院费用先全额垫付，医疗费用与生育津贴一起申报。额垫付，医疗费用与生育津贴一起申报。住院登记的所需材料：住院登记的所需材料：1 1、住院证原件（加盖生育保险章）；、住院证原件（加盖生育保险章）；2 2、妊娠登记表职工留存联；、妊娠登记表职工留存联；3 3、生育服务证原件及复印件；、生育服务证原件及复印件；4 4、社会保障卡或医疗保险证原件及复、社会保障卡或医疗保险证原件及复印件；印件；5 5、代办人居民身份证原件及复印件。、

16、代办人居民身份证原件及复印件。特别提示：特别提示： 本市医院住院分娩的参保职工，携带以上本市医院住院分娩的参保职工，携带以上材料在医院办理登记并进行住院费用联网结算。材料在医院办理登记并进行住院费用联网结算。 2 2、异地医院选择要求：、异地医院选择要求：回原籍分娩的，应选择当地一家二级以上回原籍分娩的，应选择当地一家二级以上生育（或医疗）保险定点医疗机构（民营、生育（或医疗）保险定点医疗机构（民营、私立医院除外）；私立医院除外）；长期派驻异地人员和异地安置退休人员可长期派驻异地人员和异地安置退休人员可在当地选择一家一级和一家二级或二级以在当地选择一家一级和一家二级或二级以上具备助产、计划生育

17、技术服务资质的生上具备助产、计划生育技术服务资质的生育保险定点医院或医疗保险定点医院，作育保险定点医院或医疗保险定点医院，作为本人在当地的生育保险定点医院。参保为本人在当地的生育保险定点医院。参保人员生育医院应选择二级以上定点医院。人员生育医院应选择二级以上定点医院。3 3、登记时限要求、登记时限要求 异地分娩参保人员应在回原籍待异地分娩参保人员应在回原籍待产前进行异地就医备案，长期派驻异产前进行异地就医备案，长期派驻异地的参保人员和异地安置的退休人员地的参保人员和异地安置的退休人员应在参保首月或派驻异地之前进行异应在参保首月或派驻异地之前进行异地就医备案。地就医备案。4 4、异地就医备案登记

18、所需材料：、异地就医备案登记所需材料： 天津市生育保险异地就医参保职工汇总表天津市生育保险异地就医参保职工汇总表（登字（登字6 6号）（需加盖单位公章），一式两联；号）（需加盖单位公章），一式两联； 天津市生育保险异地就医登记表（登字天津市生育保险异地就医登记表（登字7 7号）号）（需加盖当地医院医保章、当地社保章、单位（需加盖当地医院医保章、当地社保章、单位公章），一式两联；公章），一式两联；夫妻双方所在单位出具在津无亲属证明（异地夫妻双方所在单位出具在津无亲属证明（异地分娩）分娩） 职工所在单位出具的长期外派证明（长期派驻职工所在单位出具的长期外派证明（长期派驻异地）。异地）。第四章第四章

19、生育保险待遇申报业务经办生育保险待遇申报业务经办一、申报日期一、申报日期1、住院医疗费、生育津贴和产检费在职工产假结束后当月或次月由单位经办员统一申报；2、社保接单日期为每月的1日10日的工作日。 （一）参保人员在本市住院生育的，住院费用联网结算，只申报（一）参保人员在本市住院生育的，住院费用联网结算，只申报生育津贴及产前检查费用，提供以下材料：生育津贴及产前检查费用，提供以下材料：1 1、产后诊断证明书、产后诊断证明书盖生育保险专用章及诊断证明章；盖生育保险专用章及诊断证明章； 2 2、出院记录或、出院记录或( (出院小结出院小结) )盖该医院病案室部门专用章；盖该医院病案室部门专用章；3

20、3、出生医学证明原件及复印件；、出生医学证明原件及复印件；4 4、独生子女证或二胎生育服务证原件及复印件；、独生子女证或二胎生育服务证原件及复印件；5 5、产前检查票据（盖生育保险专用章）及对应的机打费用清单，、产前检查票据（盖生育保险专用章）及对应的机打费用清单， 已联网部分的不用提供；已联网部分的不用提供；6 6、单位需按以下顺序排列并填报以下表格：、单位需按以下顺序排列并填报以下表格：津社保生支字津社保生支字6 6号、津社保生支字号、津社保生支字5 5号、津社保生支字号、津社保生支字8 8号（一式号（一式两联）、天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单。两联）、天津市城镇职工生育保险医

21、疗费申报票据粘贴单。特别提示：特别提示： 晚育参保职工若放弃申领独生子女证由本人书写放弃晚育参保职工若放弃申领独生子女证由本人书写放弃3030天产假津贴声明，并由本人签字加盖用人单位公章天产假津贴声明，并由本人签字加盖用人单位公章 。二、申报材料二、申报材料（二）参保人员在异地住院生育的，住院费用先行垫付，产假期满后，申报住院（二）参保人员在异地住院生育的，住院费用先行垫付，产假期满后，申报住院费、生育津贴及产前检查费用，提供以下材料：费、生育津贴及产前检查费用，提供以下材料：1 1、产后诊断证明书、产后诊断证明书盖生育保险专用章及诊断证明章盖生育保险专用章及诊断证明章2 2、出院记录或（出院

22、小结）、出院记录或（出院小结）盖该医院病案部门专用章盖该医院病案部门专用章3 3、出生医学证明原件及复印件；、出生医学证明原件及复印件；4 4、独生子女证或二胎生育服务证原件及复印件；、独生子女证或二胎生育服务证原件及复印件；5 5、住院费用票据社保报核联（盖生育保险专用章）及机打费用清单；、住院费用票据社保报核联（盖生育保险专用章）及机打费用清单；6 6、产前检查票据社保报核联（盖生育保险专用章）及机打费用清单；、产前检查票据社保报核联（盖生育保险专用章）及机打费用清单；7 7、其他住院登记表参保人员留存联、其他住院登记表参保人员留存联8 8、单位需按以下顺序排列并填报以下表格：、单位需按以

23、下顺序排列并填报以下表格：津社保生支字津社保生支字6 6号、津社保生支字号、津社保生支字5 5号、津社保生支字号、津社保生支字8 8号（一式两联）、号（一式两联）、天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单。天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单。特别提示：特别提示：1 1、如以上需要的章当地医疗机构未启用则由当地社险管理机关或医院开具以其、如以上需要的章当地医疗机构未启用则由当地社险管理机关或医院开具以其他业务用章代替的相关文字说明，并相关材料上加盖此业务章，他业务用章代替的相关文字说明，并相关材料上加盖此业务章，2 2、 晚育参保职工若放弃申领独生子女证由本人书写放弃晚育参保职工若放弃

24、申领独生子女证由本人书写放弃3030天产假津贴声明，天产假津贴声明，并由本人签字加盖用人单位公章并由本人签字加盖用人单位公章 。（三）领取生育服务证流产的，申报流产手术费、生育津贴和产前（三）领取生育服务证流产的，申报流产手术费、生育津贴和产前检查费，提供以下材料：检查费，提供以下材料：1 1、生育服务证（加盖计生部门章并注明已终止妊娠）或婚育证明；、生育服务证（加盖计生部门章并注明已终止妊娠）或婚育证明；2 2、社会保障卡或医疗保险证复印件；、社会保障卡或医疗保险证复印件；3 3、妊娠登记表职工留存联；、妊娠登记表职工留存联；4 4、手术费用票据社保报核联（盖生育保险专用章）及机打费用清单；、手术费用票据社保报核联（盖生育保险专用章）及机打费用清单；5 5、产前检查票据社保报核联（盖生育保险专用章）及机打费用清单；、产前检查票据社保报核联（盖生育保险专用章）及机打费用清单；6 6、手术后的诊断证明书（盖生育保险专用章和诊断证明章）；、手术后的诊断证明书（盖生育保险专用章和诊断证明章）；7 7、单位按以下顺序排列并填报以下表格：、单位按以下顺序排列并填报以下表格：津社保生支字津社保生支字6 6号