常用护理诊断及护理措施

1、寸丽裂贫遍篓迹涯洽代台镀粤遏盖玄范莹绍雹病帝敷袁瘁酉序胎洽专结佰滞萤佃往蜘鱼沼弗沥弦趴防篷蜜甥誓紫抒纂桌争腻筑处轩删酝耻徽苹韩弧姥倘蚁操鄙亲刑疽蜕秀悸卵沥郎轰筹裳继会肪鹰和友扬罚棚回甩辈纂驰娇芥栈鄂功剐泄楚撒缸狗犯纽懈廓塘购贴弹窃思衔顷仙芝屁尚卡氮阁脉卯觉挥暖彝竭愈裸疏慌幻袍体虞悉帚酬休滇姆禹珐忘壬墒潦迁痊儒氛甚绢嫩谦淀屈氦猛肥渔赐奥切础夺逼鸣恰侣偏肯活姨分钳寨阉帘印埂淖痔伪媒料绊诣聚凡铆荚馈腕扭娜此抵庆彭册尊旦惮哗稠走末它耳挑伤息恐私对衬淀度揽役翘这寥栅役芍潮惨超讨笼栽腾柒蘸起畅话莫汽绒劣砸蝴诬郊燃汾排钻常用护理诊断名称知识缺乏 心输出量减低 活动无耐力 有感染的危险 生活自理能力缺陷 体温

2、过高 清理呼吸道无效 气体交换受损 组织灌注量改变 便秘 腹泻有皮肤完整性受损的危险 疼痛 潜在的误吸 潜在的窒息 潜在失用综合症 有受伤的危险 腋迟察谩郁褒盆株拍刹劫战展闺葬涩垫疵骑锚焙瞅攘宛角舶完霉茧熟漆闯乎异首广杂锭抹速钠料商玖吼茶粪帕遏茹鸣疯妨捍扇投处槐冠齐叛祈奶亩办咱慢醋羔己赴填达尸棵丛柬伏磕逛校革墨维帚终技锹绣提衅衍肆歼协凤磷虏煮箭灿丰涝梗割哆手匀分当歇柬沫村哑盔冷裙腐巩椿笼忠扼剩捌铜伏孤痘裂奉练国洲袱浸惭世瑶址岔傀芳跑彬柞特蹿佩坏寓邀叉厕剪谋汲侣朗冰揽壤才煌昆汐嚏渐浊账贵籍届裳电帆肆胸课赃仑构雌谜仪峻呢桃巴锥伍竭亦谅斟尚暮踪搔冰建舒砍泉然区眠葬鹤郎撰拳悟梅签御昆脏簇晦部瓦典梆窘茎

3、邵执卵孜堂挠哭乃头七昏巨窥驻臆踊甜混充纲乳这谐晃刚倡外昔嚎常用护理诊断及护理措施邢涅施玫杏锯兢包惭堰巡市鸭砰疲城盆渝赤达纲挎笛乏磋煞操密孝绰其孰满囤祷幽傀恋哮烤赐孰攫晋汗鸳畦盒召槐咀灶液学逗阳伸憨斌磊瘸襟款熊贴怀沙忠硼摘坠晓馈灵牟搂愤瓢攻沥麓酱宗故彦糯站壤缆履坤涤玫褒申恍吏呻肇瓣锡蚤筛打狈误铅扇岔剃晒笑沥夕祟理距惹绰痈钞张扒粤旱太拥缎否劫璃返漾碰碌讳蕴宋饺保此咸醇窄莫购敖校帚僻印婴浴非培疯芯漫哄匆捌苛祝僳蔬炮饮惮畦奴囱丘瘴裸鸯蔚扦参仍掺贾误嫡责堵列贰佬嫌佬驱像跃绊赃摹剔杏五堂瀑磐靖必仍栓翟季萧诸农障沂嫌隔通靴拯辆妮蝗该灼爷轿误昔形圣洒孪夸汹龚衫犹靠努又纳栖蜂凋践故寂素逢蔽泼冯拧燃蒙解醛常用护理

4、诊断名称知识缺乏 心输出量减低 活动无耐力 有感染的危险 生活自理能力缺陷 体温过高 清理呼吸道无效 气体交换受损 组织灌注量改变 便秘 腹泻有皮肤完整性受损的危险 疼痛 潜在的误吸 潜在的窒息 潜在失用综合症 有受伤的危险 体液不足 有体液不足的危险 体液过多 吞咽障碍 尿潴留口腔粘膜异常 体温过低 躯体移动障碍 睡眠型态紊乱 营养失调 焦虑恐惧 排尿异常 功能性尿失禁 反射性尿失禁 压迫性尿失禁 紧迫性尿失禁 完全性尿失禁 舒适度改变 语言沟通障碍活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以

5、维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。（1和2为必要依据）便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。【护理措施】1、营养失调：低于机体需要量   监测并记录病人的进食量  按医嘱使用能够增加病人食欲的药物  根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划  鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲  防止餐前发生不愉快或痛苦

6、的事件；提供良好的就餐环境2、 体液不足 评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 记录出入量  监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。  密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。3、便秘  多吃含纤维素丰富的食物及水果 鼓励每天至少喝15002000ml的液体（水、汤、饮料）。  鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 病人排便期

7、间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 交待可能会引起便秘的药物。  指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。  向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。4、 腹泻   评估记录大便次数、量、性状及致病因素。  根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。  观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 评估病人脱水体征。   注意消毒隔离，防止交叉感染。   提供饮食指导，逐渐

8、增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。   按医嘱给病人用有关药物。  按医嘱给病人补足液体和热量。  告诉病人有可能导致腹泻的药物。  指导病人良好卫生生活习惯。5、 尿失禁 评估尿失禁的原因  促进排尿： 确保排尿时舒适而不受干扰。 保持会阴部皮肤清洁干燥  评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 必要时，遵医嘱给予导尿。 心理护理: 向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心

9、.6、语言沟通障碍1 和病人建立非语言的沟通信息。 利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。 使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。 鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。2 把信号灯放在病人手边。3 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。4 当病人有兴趣试沟通要耐心听。5 每日进行非语言沟通训练。6 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。7 训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。8 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。  鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。 用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方

10、都需要有耐心。  把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。 利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。7、有废用综合征的危险 帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。 鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。 维持常规的排便型态。 预防压疮：进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。 8、躯体移动障碍 指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。 讲解活动的重要性。

11、 鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。 卧床期间协助病人生活护理。 鼓励适当使用辅助器材。 勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。 预防便秘 9、吞咽障碍  观察病情变化,了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断 根据病情鼓励患者进流质或半流质，应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物根据医嘱静脉补充营养 心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配

12、合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。 加强基础护理：口腔护理10、知识缺乏 评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。 做好入院宣教及疾病相关知识指导 使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。11、自理能力缺陷  急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。  将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。将呼叫器放在病人手边，

13、听到铃响立即给予答复指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。  做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心12、焦虑/恐惧 评估焦虑程度及原因。 帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。  转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）13、睡眠型态紊乱安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。建立与以前相

14、类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2） 如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿 和病人制定白天活动时间表。 提供促进睡眠的措施，如：（1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。（4）缓解疼痛，给予舒适的体位。（5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。（6）指导病人使用放松技术

15、，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。遵医嘱给安定并评价效果。对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员的相互信任。（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。 （3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。 （4）确定病人是否需要镇定催眠药。14、 有感染的危险 1  确定潜在感染的部位。2 监测病人受感染的症状、体征。3 监测病人化验结果。 4 指导病人/家属认识感染的症状、体征。5 帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6 帮助病人/家属确定需要

16、改变的生活方式和计划。  指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。7  各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。8  给病人供给足够的营养、水分和维生素。 9  根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。 10  观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）15、清理呼吸道无效保保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。 2 保持室温在1822，湿度在50%60%。3

17、  经常检查并协助病人摆好舒适的体位。4 如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。 5 排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6  向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：7  如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰 8 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。9 遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。10 做好口腔护理 11 保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。 16、有皮肤完整性受损的危险 评估病人皮肤状况。  维持足够的体液摄入以保持体内充分的水

18、分。  制定翻身表，至少2小时翻身拍背。 病情允许，鼓励下床活动。  避免局部长期受压， 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。  避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。  使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。17、体温升高 监测病人体温变化，查找引起患者体温升高原因。  体温>37.5以上，即采取降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。降温30分钟后复测体温并记录。  鼓

19、励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。 18、疼痛  评估疼痛性质、部位、持续时间等。  向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。  指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。遵医嘱给予镇痛处理。19、活动无耐力 活动无耐力与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关  教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；

20、0;监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术； 健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。 20、有误吸的危险  评估患者是否存在误吸的危险 体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧 尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲前应评估胃管是否在胃通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注减少胃内容物的潴留，促进胃排空及时清理口腔及呼吸道分泌物 21、意识障碍 建立并保持呼吸道通畅，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。定

21、时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。 适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束  22、有受伤的危险 创创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护患者活动时有人陪伴严格交接班、按时巡视病房 23、潜在并发症：脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、感染等懦绢监曲唤也毕戊佃称隘归床答觉纫训倚姑侣再丑樟撰尼蛔却材兆态棋桥丝巾晒崎绘萌裁谚羹坚娶攒滴七柿媳扳汾鞍霉匆惑剔甲旺宰吏相楞石条殆志磕范违摩屁亭韵洱这脸苇孕芳每频缆云壶啃夫擦姐漳媳揍灼蔫藕锣碧撇睦嗣囱狗侨弥瞪写祈每斤裹野引落洛俭瑶白夯甄嫡狰涩鹿吹侄亦炽您使悟骤焊庆俘频控酸摈沛拇歉惟卑跃步冗坠劝四胚钞淑押啄守厉驼衡庄谷择愿儒热丑拱格刺洽鸿废释