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精准扶贫贫困户入户调查表镇乡 村组镇（街道）村（居委）村组户主 姓名性别民族户主相片身份证号一 、- 、亠尸王文 化程度家庭成员姓名性别出生年月文化程度与户主关系现从事工作户别五保户民政救助户低收入贫困户劳动力从事农 业（人）从事其 他行业（人）外出劳 动（人）土地耕地面积（亩）住房结构间数面积（平方米）其中水田土木旱地砖混林果地毡房其他其他健康状况残疾人口数有病能否及时就医能否参加社会 保险情况参加农村医疗保 险人数参加养老保险人数收入情况年总收 入其中工资性收入财产性收入家庭经营收入实物折算款总支出其中家庭经营费用支出税费支出生产性固定资产折 旧赠送年人均 纯收入养殖情况牲畜存栏（头/只）牲畜出栏（头/只）家禽存栏（只）家禽出栏（只）饮水卫生饮水来 源自来水深井水浅井水河水塘水其他厕所类 型水冲式 旱厕 无厕所饮水是 否污染是否饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、 缺水半年以上）是否建档立卡贫困原 因需帮助 解决的 问题及 主要诉 求调查时间年月调查地点调查对象（被调查者）签名

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