北京大学人民医院医疗知情同意书汇编7风湿免疫系统

1、北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王 杉 黎晓新第六章 风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第六章 风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书北京大学人民医院关节腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 疾病，需要在局部麻醉下进行关节腔穿刺术。 关节腔穿刺时患者仰卧位或坐位，医师将对穿刺部位皮肤严格消毒后进行穿刺。根据疾病的需要，抽取关节腔积液，协助诊断、缓解症状或通过关节腔内注射药物达到治疗目的。手术潜在风险和对策 医

2、生告知我如下关节腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 局部出血、血肿。2) 伤口感染。3) 穿刺不成功。4) 损伤局部神经。5) 关节腔内出血及感染。4我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施

3、，需要我及家属的协助配合。我理解穿刺结束后，穿刺局部采用纱布覆盖，穿刺局部3天内尽量不接触水。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

4、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书北京大学人民医院甲基强的松龙冲击治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要进行甲基强的松龙冲击治疗。 甲基强地松龙冲击是目前治疗重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是

5、迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情，选择性给与甲基强的松龙200mg, 500mg或1000mg，一般静脉给药3天。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素冲击治疗的疗效及副作用。手术潜在风险和对策 医生告知我如下甲基强地松龙冲击治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1) 我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、

6、霉菌感染。2) 我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。3) 我理解我可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。4) 我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。5) 我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。6) 我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。7) 我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。8) 我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。9) 我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。10) 我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。11) 我理解如果我年

7、龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。2. 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我并未得

8、到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日3、免疫净化治疗知情同意书北京大学人民医院免疫净化治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要进行免疫净化治疗。自身免疫病患者的血清中含

9、有多种自身抗体、循环免疫复合物、可溶性免疫和致炎因子以及致病性淋巴细胞，这些免疫及炎性介质和细胞在自身免疫性疾病的发生和演化过程中发挥了关键的作用。因此清除这些物质可以阻止或缓解自身免疫性疾病的损伤，缓解病情并为药物治疗创造有利条件。免疫净化治疗包括单纯血浆置换、双重过滤和免疫吸附三种方式。根据患者不同的情况，医生会采取不同的治疗方法。所采用的仪器是日本Plasaue Iq免疫吸附仪和CS3000血细胞分离机。患者进入免疫净化室后，进行双侧的肘静脉穿刺，穿刺成功后进行正式的免疫净化过程。对于动静脉条件不佳或是在免疫净化治疗过程中出现血流速度慢、压力过高者需要另行股静脉置管术（股静脉穿刺针费用另

10、付约800元）。单纯血浆置换的时间是在2-3小时，双重过滤的时间在2.5-3小时，血浆吸附的时间在3-4小时。治疗结束以后，加压包扎穿刺点，回病房休息，同时进行24小时心电监护。治疗潜在风险和对策 医生告知我如下免疫净化治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗过程可能发生的风险：1) 我理解我可能出现穿刺部位

11、出血、血肿；软组织肿胀、感染；2) 血浆置换会分离出一部分的血液成份，我理解我可能发生电解质紊乱、低蛋白血症、血细胞减少等不良反应；3) 我理解免疫净化过程中有一定量的（约200ml）血液处于体外循环的状态，因此，我可能有较小的机率发生低血压，严重者可能出现低血容量休克，以及由此引发的心律失常、心功能衰竭等较重的不良反应。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问

12、题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日4、免疫抑制剂治疗知情同意书北京大学人民医院免疫抑制剂治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号

13、疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 疾病，需要使用免疫抑制剂 治疗。免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。治疗潜在风险和对策 医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解此治疗过程可能发生的风险：a) 我理解我可能出现骨髓抑制：白细胞减少、血小板减少或贫血。b) 我理解我可能出现胃肠道刺激症状：恶心、呕吐、厌食等以及肝功能异常

14、等。c) 我理解我可能出现机体免疫功能抑制，增加感染的机会。d) 我理解我可能有较小的机率出现皮疹等过敏反应。e) 我理解我可能有较小的机率出现出血性膀胱炎、性腺抑制和周围神经炎等。f) 我理解长期大量使用可能增加恶性肿瘤的风险。g) 我理解部分患者治疗效果不佳。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做

15、出调整。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日5、生物制剂治疗知情同意书北京大学人民医院生物制剂治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 疾病，需要使用生物制剂 治疗

16、。生物制剂通过抑制炎症因子，阻断机体免疫反应，达到减轻组织损伤，控制病情发展的作用，是目前被证明为对病情严重或病程长的难治性自身免疫病有较好治疗效果的药物。治疗潜在风险和对策 医生告知我如下生物制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解此治疗过程可能发生的风险：a) 我理解我可能出现注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等。b) 我理解我可能出现全身性过敏反应：包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽，有较小的机率出现血压下降、呼吸困难

17、等。c) 我理解此治疗可能导致机体免疫功能抑制，部分患者感染的发生率增加。d) 我理解此治疗可能导致充血性心衰加重。e) 我理解此治疗可能导致恶心、呕吐、厌食等胃肠道刺激症状、肝功能异常等。f) 我理解我可能有较小的机率出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状。g) 我理解此治疗是否增加恶性肿瘤的风险目前尚不明确。h) 我理解此治疗对部分患者效果不佳。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答

18、了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日6、组织活检术知情同意书北京大学人民医院组织活检术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行组织活检术。组织活检术主要目的是明确病理类型，以确定临床诊断，指导治疗方案。根据病情需要可能需要进行唇腺、淋巴结、皮肤或神经肌肉及其它组织 等活检。手术潜在风险和对策医生告知我如下组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手