医院等级评审必备材料范文

1、医院等级评审必备资料根据卫生部等级评审标准细那么,根据各医院情况：一、科室一临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件.医护人员：床位=1.15:土：床位=0.4:1科主任接班人3人.科室花名册要与院内花名册一致.(Y)2、岗位说明书：网上下载,按人力资源部提供的版本撰写.3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度.Y4、制度落实的记录：要真实记录.5、技术水平：要有原始确认证实.6、工作方案：单项性方案某一项工作的单项方案,年度、半年、季度方案,A4纸4号字打印4-6页.提供3年的工作方案就可以,还要有1年的工作方案.Y7、工作总结：要有成效,200次以上,动态评估.派派8、

2、实施情况：必须是红头文件,45页A4纸.9、人才培养方案：按?细那么?.10、护理和院内感染等二科室提供原件1、科研成果：包括科研论文,前3名作者.2、业务数据报表：3个人签字,制表人、填表人、主管院长签字,并有日期.3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录三要求1、材料用A4纸,如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清楚、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创立办的资料,需经科主任签字后填写移交收条,双方签名.二、医院一成立医院创立办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、

3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人,专职负责资料的准备.二确立重点专科三挂牌医学院校的实习医院四表达软实力核心内容1、承当质控中央或质控任务.2、承当卫生局专科培训基地任务.3、承当相关工作试点任务：一项以上.4、医疗质量万里行总评分在前25名.5、优质护理效劳示范工程：单项评价前10名.派6、实施临床路径.入抗菌素临床应用治理标准：要低于50%8、近三年无平安责任事故核心点.派9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故卫生局不能有备案10、平安医院达标.1八医院感染治理严格.、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家,承当乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训.派13

4、、科学合理用血占了5个核心内容.14、重要信息报送准时、准确15、完成重大医疗保证任务.16、落实医学检查互认工作.17、近三年受市县政府表彰每年5-6个证书,如“医疗安全模范医院.18、推进预约挂号工作,增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式,有随诊登记记录.19、病例首页符合率大于95%派20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室.派21、急诊科独立设置,且所有内容都重要.派22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8:0.4:123、重症医学床位数占总床位的8%24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%,且大专以上学历者大于50%25、工程技术人员占全院

5、技术人员比例不低于1%派26、平均住院日小于12天.派27、调整性用药小于5%,开展特需效劳要限制在5%以下.28、开设晚间门诊和节假日门诊,公开出诊信息,落实便民举措,减少就医等待.29、使用腕带识别患者身份的标识,ICU、手术室、急诊室、新生儿室2根,意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者.且至少使用2种身份识别方式.30、对住院超过30天的患者进行治理与评价,有评价分析记录.31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录.32、药事开会每年4次,记录6次.三、应急预案1、医院应急工作领导小组.2、医院应急指挥系统院长是第一责任人.3、主管职能部门负责日常应急治理工作.4、有各

6、部门各科室负责人在应急工作中的具体责任与任务.派5、医院总值班有应急治理的明确责任和流程图挂墙.6、有应急队伍,人员构成合理责任明确,队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理.7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求.8、有信息报告和信息发布相关制度.9、有协调部门和协调人,有新闻发言人制度,指定2-3人.10、开展应急培训和演练,每年2次.有总结分析、评价、持续改良.1八编制各类应急预案,有总体预案和部门预案,人员的责任和流程.派12、脆弱性分析自查毛病分为专项性预案和科室专项性预案自2006年以后的、不少于15个.且有修订.忙、有节假日及夜班应急工作预案,包括人员、应急物资、通讯工具.四、急

7、诊绿色通道治理(1)、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊效劳流程和标准,保证患者获得连贯医疗服务.(2)、开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度.(3)、组成质量与平安治理小组,能用核心制度增强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者.(4)、急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接.(5)、救护车配备齐全,心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种.(6)、司机至少具有3年以上平安驾驶记录.五、医院治理1、依法执业：不准使用非卫生技术人员,不超范围执业.派2、实行治理问责制,对重大决策、重要干部任免

8、、重大工程投资、大额资金使用(三重一大)须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示.职工知晓率)80%派3、各科室、部门责任明确,院长定期召开联席会议、履行协调职能.4、指定中长期开展规划与年度方案,并与医院的功能任务相一致.六、人力资源治理1、建立健全人事治理制度.2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价治理体系,建立专业技术档案.3、有岗前培训、住院医师标准化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行.4、增强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与鼓励机制.5、建立与完善职业平安防护与伤害的举措、应急预案、处理与改良的制度,上岗前有职业平安防护教育.七、财务1、执行?会计法?、?预算

9、法?、?审计法?、?医院会计制度?、?医院财务制度?等相关法律法规.2、财务机构设置合理,人员配置到位,财务治理体制和经济核算标准,财务制度健全,财务治理部门集中统一治理经济活动.3、有标准的经济活动决策机制和程序,实行集体决策制度和责任追究制度,实行总会计师制.派4、实行全本钱核算下的绩效考核方案.5、落实价格公示制度,提升收费透明度,完善医药收费复核制度,保证信息准确.6、执行政府采购制度,高值耗材、化验试剂、供给室、总务科是重点.7、实行内部和外部审计制度,有工作制度与方案,对医院经济运行进行定期评价与监控,3个月做一次帐,第三方审计.审计结果对院长负责.8、内部收入分配不得与业务收入挂

10、钩.八、医德医风治理1、有制度和奖惩举措,并认真落实.2、有制度与举措对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束.3、有院徽、院歌和口号.九、后勤保证治理1、有后勤保证治理组织、规章制度、人员岗位责任.2、水、电、气、物资供给满足医院运行需要,有具体可行的举措与限制指标.有水、电、气等后勤保证的操作标准,合理配备人员,责任明确,持证上岗.有警示标识,张贴和悬挂相关操作标准和设备设施原理图,实行24小时值班制.有应急预案和演练.有日常进行检查、定期定级维护保养,且台账清楚.有明确的故障报修、排查、处理流程,有夜间和节假日的联系维修方式和方法3个单位以上.3、为员工提供餐饮效劳

11、,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,保证饮食卫生平安.4、有健全的医疗废物治理制度,对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册,操作人员职业防范符合标准,污水治理和处置符合规定.5、平安保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合标准.6、安装视频监控设施,监控室符合相关标准.重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供给室、氧气站、新生儿室、ICU等.7、到达爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求.十、消防平安治理1、有消防平安治理制度、教育制度、应急预案.2、有治理部门,治理举措和治理人员岗位责任.3、消防平安教育作为新员工培训考核内容,每年2次全院职工消防平安教育.4、

12、每月2次消防平安检查,开展年度检查、季度检查、专项检查,有完整的检查记录.5、消防通道通畅,防火器材完好,防火区域隔离符合标准.灭火器材、压力容器、电梯等按期年检.6、增强重点部门消防平安防范与监管,并有监管记录.7、职工熟悉消防平安知识,知晓报警,扑灭初起火情,使用灭火器,按预案疏散病人.8、科室消防平安责任治理落实到人,有应急分工.十一、护理一护理治理组织体系1、四项内容护理分级治理责任制护理包干到床位4张/人整体护理优质护理示范工程2、岗位说明书3、制定实施方案4、制定个性化护理方案5、科室对落实情况进行月、季度检查1次,并对问题有改良措施.派6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析

13、,对存在的问题及时反响,并提出整改建议.对科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改良.二护理人员资源治理1、有护士治理规定、岗位责任、岗位技术水平要求和工作标准,同工同酬.派2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原那么,有紧急状态下调配护理人力资源的预案.3、实行弹性调配.4、有绩效考核制度,护理部和科主任双向治理师绩效的典型内容.5、有在职培训方案、保证举措到位,有实施记录.三临床护理质量治理与改良1、有质量科追溯机制2、实施整体护理,为患者提供连续、全程、优质的护理效劳.派3、提供术前术后护理,提供治疗、用药等护理举措并及时观察了解患者用药和治疗效劳的反响,提供输血

14、治疗效劳.务建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度.5、有3年护理效劳规划、目标及实施方案.6、有推进开展优质护理效劳的保证制度和举措及考评鼓励机制.7、有优质护理效劳的目标和内涵,相关人员知晓率80%,护理人员知晓率100%8、有细化、量化的优质护理效劳目标和落实举措.9、优质护理病房覆盖率100%10、患者和医护人员满意度局.四护理平安治理1、有护理质量平安治理组织,责任明确,有监管举措.派2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度,改良举措到位.派3、有护理不良事件的成因分析和改良机制.4、有护理风险防范举措,每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等,报15起/100张床/

15、年.5、护理技术操作常见并发症的预防和处理标准.6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训和演练.五特殊护理单元质量治理与监测1、有手术室护理质量治理与监测的有关规定和举措,护理部有监测改良效果的记录.2、有供给室护理质量治理与监测的有关规定和举措,护理部有监测改良效果的记录.3、有新生儿室护理质量治理与监测的有关规定和举措,护理部有监测改良效果的记录.4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改良效果评价的记录.十二、医疗1、 有手术平安核查与手术风险评估制度与流程.医务科进行督导、检查、总结、反响,有改良举措.2、 实施临床路径.3、 对手术科室有明确的质量与平安指标,建立手术质量治理的数据库.(1)、手术总例数、死亡例数、术后非方案重返再次手术例数.(2)、手术后并发症例数.(3)、手术后感染例数.(按手术风险评估表的要求分类