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文档简介

1、第28届山西省青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓名甄 好性别女民族汉出生年月20058申报者2寸免冠彩色近照学历类别 幼儿园 小学生 初中生年 级二年级150班学校全称山西省阳泉市郊区荫营联校三泉小学联系电话5051005通讯地址山西省阳泉市郊区荫营联校三泉小学邮政编码045000辅导教师姓名性别出生年月所在单位职务(或职称)专业领域联系电话史润萍女1963 9山西省阳泉市郊区荫营联校三泉小学小学高级教师汉语言5051005画题：新型绿色飞车艺术形式蜡笔画作品创意说明（限300字以内）：我画的是新型绿色飞车，它们靠吸收二氧化碳为燃料，并排放出氧气，它们能在空中洒下花草

2、，救护车能解救危急病人，警车能及时抓住坏人，消防车能及时扑灭大火有了这些绿色飞车，我们的生活就更方便了，大地也就变得更环保了。申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名（手写）： 监护人签名（手写）： 2012年 12 月 8日市级组织机构审查及推荐意见该作品在 市第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 等奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第27届山西省青少年科技创新大赛。 负责人签名（手写）： （单位盖章） 年 月 日注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。附件8：阳泉市郊区2012年青少年科技创新大赛作品花名表作品名称申报者年级学校辅导教师作品类型新型绿色飞车甄好二三泉史润萍蜡笔画太空住房张亦腾二三泉史润萍蜡笔画太空家园史家

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