美国的卫生管理与医疗保险制度_上_

1、建立公平竞争的条件以及向消费者提供充分信息方面应作出更大的努力。2000年世界卫生报告还指出卫生行业的自我管理效率往往是不高的。即使有法可依,也往往执法不严。在国家的卫生政策中必须对私人部门的医疗提供者和商业医疗保险者加强立法规制,另一方面又要发挥私人部门的作用如采取适当的激励措施和提供充分的医疗卫生信息是改进卫生系统工作绩效的两个主要手段。根据2000年世界卫生报告提供的各成员国卫生系统绩效的评价,我国的排位显然是不够满意的,这里固然有信息反映不够全面以及调查样本的偏倚因素,但也提示在卫生系统三大目标及四个功能发挥方面也有很多方面是需要进一步改进的,特别是农村健康保障制度的建立和加强政府财政

2、的转移支付,提高卫生系统自身对病人的反应性和服务的质量,提高人民群众对现有卫生服务的满意度。参考文献1.WHO:Round table:addressing the major challenges to health s y stems.Fift y-Third WHA.10A p r.2000.2.WHO:The World health report2000.Health s y stems:in p rovin g p erformance.Fift y-Third WHA29 March2000.3.世界卫生组织:世界卫生的趋势和挑战。日内瓦2000年。作者单位:复旦大学医学院200

3、032(责任编辑徐芸美利坚合众国是联邦共和制国家,有50个州和10个特区,宪法明确划分了联邦政府和州政府的权力范围,如外交、国防、税收等,对于卫生服务的职权无明确规定。美国的医院是从早期的慈善救济院变化而来。1850年以前主要是个体开业,医师之间几无联系。18851900年仅有少数几家大医院。19001945年大学开始创办医学院,卫生服务进入科学化阶段。1945年后,健康保险机构出现,政府对卫生服务的影响增大,特别是1946年的Hill-Burton 法案,要求联邦政府提供专项经费帮助州和社区建设医院及其医疗卫生设施,使政府在控制医院经营中处于有利地位。一、美国卫生行政管理体制美国在联邦政府、

4、州政府和市政府均设有主管卫生保健的机构。1.联邦政府管理机构美国联邦政府卫生与人类服务部,主管全美的卫生保健工作。该部下设公共卫生署等5个管理部门(见附图。2.州、市、区卫生主管机构。(1州公共卫生局。它是州级卫生主管机构。美国所有的州政府均设有公共卫生局,主管以疾病控制和卫生监督为主的卫生保健行政和业务管理工作。例如康州公共卫局下设社区卫生处、医疗质量处、卫生处、行政事务管理处、环境卫生处、卫生立法处,它主要管传染病、非传染病控制工作,对公立、私立医疗机构或个人诊所则按法律规定实美国的卫生管理与医疗保险制度(上张肖敏摘要介绍了美国卫生行政管理体制和医疗保险制度的特点,并对其医疗机构管理、医疗

5、费用管理、医生人力管理、重点进行了阐述。通过对中美两国在卫生管理制度上的重要差异的分析,指出了我国卫生改革可以借鉴的经验。关键词美国卫生管理医疗保险制度Abstract Introducing health administration system and the characteristic of medical insurance system in USA, this article set forth the administration of medical or g anization,medical ex p enditure and medical staff.Further

6、more,b y analyzing the marked difference of health administration system between in china and in USA,the author pointed out some ex p eriences that we would use for reference in health reform.Key words USA Health administration Medical insurance system公共事务、立法计划和评价、管理和预算、人事管理部长助理、监察长公共卫生署卫生部长助理军医局局长疾

7、病控制中心食品药物管理局卫生资源处卫生服务处国立卫生研究院滥用酒精、药物和精神卫生管理局青春怀孕期规划局卫生信息、健康保健、体格检查和运动医学局健康保持组织局吸烟和健康局人类发展服务局人类发展服务部长助理社会保障总署理事地区局卫生资金筹集署理事卫生标准和质量局质量控制局规划执行局政策规划局支援服务局儿童资助实施处卫生与人类服务部部长副部长老年人管理局儿童、青年和家庭管理局土著美国人管理局残疾人管理局制度处政府事务处家庭援助处听证和上诉处现行政策处课税处附图美国卫生与人类服务部组织机构行执照管理。康州公共卫生部有800多人,经费50%来自联邦政府,一年约1200万美元,其中900万元用于卫生防病

8、,300万元用于保健,另外50%来自州政府和有关个人捐赠。(2市政府卫生局。它是卫生法律法规和疾病控制、卫生监督监测、检验等行政业务的具体执行机构。(3/区0卫生局。这是美国政府以外存在的一种非常独特的卫生保健管理机构,介于官方和民办两者之间。这里所说的/区0不是行政区划,而是经济区域。/区0卫生局不是政府的职能部门,而是按经济区域,由两个或两个以上的市共同设立的一个独立的实体,直接为区域内各镇提供全日制的公共卫生服务。/区0卫生局接受/区0卫生管委会的领导与管理,卫生局长由卫生管委会聘任。卫管委会由区域内每个镇的立法机构聘请代表参与组成,其规模与区域服务人口有关,一般一个镇一名,人口超过一万

9、,可增加一名,但以市为单位,至多只能有五名代表参加。康州共有70个市确定了14个/区0卫生局。/区0卫生局执行州公共卫生法律和地方法规,计划和协调成员镇的公共卫生工作,促进公众健康。主要职责是:负责性病、结核病在内的传染病监测与控制;评价和编撰公共卫生统计,以确定社区的需求和卫生状况;促进并实施健康教育;参与妇幼卫生和免疫活动;检查指导与环境卫生有关的项目,如污水处理、餐馆检查、供水和学校卫生、接受房屋及其他与环境有关问题的投诉。/区0卫生局在完成了州公共卫生法律规定的基本的公共卫生工作任务后,可从州政府获取人均1.52美元的资助,同时地方政府还需提供配套资金。/区0卫生局因是按经济区域确定的

10、独立机构,与政府卫生主管部门相比,具有工作内容多样灵活、有较多的雇员可提供使用、受政治影响更小等优点。二、美国的医疗保险美国医疗保健形式主要是两大类,一类是社会医疗保障,另一类是私人医疗保险。社会医疗保障之一是为65岁以上老年人免费提供医疗服务的Medicare(老年人免费医疗制度,另一个是为穷人提供免费医疗服务的Medicaid(穷人医院救济制度。Medicare 所提供的两类不同保险及其服务内容如下:住院保险医疗保险1.住院服务家庭健康保健Medicaid 是联邦政府对低收入或接受低收入者以现金方式实施医疗资助的一种形式。资助对象主要有三种:需要医疗服务的低收入母亲及其子女;不论年龄,但需

11、要保健服务及长期疗养的伤残者;需要医疗补助及长期疗养的老年人。有许多Mdicare 的保健对象同时也在享受Medicard,这部分公民除了可以享受到一般的住院和医疗保险外,各州常会提供老年人免费的药品服务。Medicaid 覆盖了3600万人口,占58%的贫困人口及82%贫困妇女和儿童,全美国1/4的儿童(约1600万参加了这项由政府提供的保险。私人医疗保险组织多种多样,其中最大的一家健康维持组织,英文全称为Health Maintenance Organizations (HMO。这种组织是目前美国最为庞大的、由私人经营的、商业性医院保险系统。现在全美国大约有1000多家HMO 连锁机构。H

12、MO 拥有自己所属的或契约所属的医院、医生、医疗设备、护理机构,一般实行按人头支付医疗费用的支付办法,提供的医疗服务项目要比Medicare 多。这种组织完全按商业性质公司的体制运作。目前,参加全美各种HMO 的总人口数已达5800多万。HMO对自己的医院、医生及契约医院、医生实行按人头付费(ca p ita p a y ment或ca p itation的医疗费用支付办法。这是HMO一个十分重要的特征。三、美国的医疗服务和医疗管理1.医疗机构管理美国政府对医院的管理主要是医院的规划设置和旧医院改造、登记注册医务人员的执照、监督检查医院质量及医院安全防护,不直接管理医院。医院由投资者自主经营,

13、即使公立医院也同样由医院自主管理,实行董事会下的院长负责制。院长的任职资格特征有两类,一类是经济学或管理学毕业者,经强化的医院和卫生事业管理培训获得硕士学位者。另一类是受过商业管理或法学高等教育,再经强化的医院和卫生事业管理培训获得硕士学位者。美国医院的所有制具有多元性,从社会的角度分为:教会医院,属于慈善性质,其财产和收入无需赋税;公立医院,包括公立大学医学院附属医院及州立、市立医院;私立医院,由私人、公司单独创办或由医生合伙或公开发行股票创办,以及私立大学附属医院;退伍军人医院,由政府办。从功能可分为综合医院、专科医院、亚急性医院(介于综合与慢性病医疗机构之间、社区医院(由社区投资兴办,财

14、政支持全靠市民自愿捐献,美国十分重视发展社区医疗,目前社区医院占医院总数的80%,每个社区医院平均床位数少于100张。从经济的角度分为:营利性医院,要向政府纳税,目标是以最小的成本获得最大的利润;非营利性医院,免税,但并非不赚钱,必须按服务水平收费,收入用于医院生存和发展,目标是提供最大量的服务。这两者的区别在于前者的业主把医院所赚取的利润投资于其它方面,而后者的利润仅用于医院自身的发展。近年来,美国的医疗卫生制度正在发生一场巨大的变革。其主要原因是:总和生育率下降;人口老年化;财政赤字导致卫生经费缩减;科技因素。医院的发展也出现了一些新的态势。非营利医院采取出售和合并的措施以求生存,使医院总

15、数不断减少,股份制医院发展壮大并跨国经营,营利性医院的比例上升,医院与健康维持组织(HMOs相互渗透。因为,医院通过合并的途径可达到设备共享、人员联合、减少资本开支从而降低成本,但由此产生的负面影响是少数大医院占有过大市场,可以维持和提高价格,而不是降低费用,市场竞争由此消失,有可能出现控制和垄断。尽管医疗服务业的市场竞争不断强化,但医院仍属于严格管理的行业。政府对医院的监督管理主要包括(1质量控制。州发开业执照、联邦政府的确认和非官方组织(美国医学会、医院协会等组织建立的联合民间机构的认可和鉴定。(2医疗设施和服务项目的控制。主要通过规划机构(非盈利组织实施、阻止过量新建医院和重复设置服务项

16、目。(3费用控制,由于医院费用的快速上涨,联邦政府实施按疾病诊断付费方案(DRG的预付制度。(4服务利用的控制。主要是阻止不恰当入院和不恰当延长住院时间,以降低医疗照顾制和医疗支助制费用,通过服务利用审查组织(非营利具有专业标准执行。克林顿总统执政后提出了医疗改革计划是:(1增税要求雇主必须为雇员办保险,否则须向政府多交纳雇员工资8%的税金,由政府来为雇员办保险。(2降低成本,通过保险市场竞争来降低保险费,从而控制医疗费用。(3简化行政管理,将节省下的费用用于卫生事业。(4卫生服务价格要适应公众的承受能力。资金是影响医院发展的重要因素。目前政府的老年医疗保险和贫困医疗补助费用减少,许多医疗保险

17、公司的付款也在减少,医院必须采取:(1停止高利率的银行贷款;(2采用交易合同的方法把部分医院资产/出售0;(3免税证券借款;(4发行股票。设置社区服务、预约门诊、家庭护理等服务方式,这种/家庭化0服务给人以宾至如归的感受,深受病人欢迎。例如,美国Sherlock集团公司通过建立护理院、家庭病床和门诊服务网使公司的收入在3年中增加了约74倍。缩减医院预算经费:大规模改组机构,减少管理人员,从而缩减了医院开支,同时改善了工作质量,提高了病人的满意率。采用强制性措施:利用强制性训练和教育课程对雇员进行了全面培训和教育,不仅提高了工作人员的技能水平和预算消费意识,同时也大大减缓了实际的预算开支。增强/

18、缩减预算0意识的教育。美国医院管理中非常注重三个财务报表,即:(1资产负债表(平衡表;(2收益表(损益表;(3预算表。通过报表可使管理人员了解过去某一时期内医院财务的宏观变化、发展动向,以及未来某一时期内医院计划如何占有及使用资源包括人力,使管理人员更好地回顾过去,研究当今,展望未来。风险管理是一种专门管理经营模式,本世纪初广泛应用于工业、商业管理中,现已成为美国医院经营管理的重要方面,分为承担风险、回避风险、减少风险和转移风险。主要体现在:(1医疗纠纷的处理;(2医院财产安全保护工作;(3医疗技术保护;(4医疗商品购销合同;(5环境污染;(6医务人员工伤及生命安全保障。美国医院协会的5医院科

19、室工作手册6是医院进行医疗质量管理的标准。美国的医院协会作为中介组织具有及其重要的作用并执行着许多职能。如代表医院与政府交涉,维护医院权益,提供医疗保险和医院管理咨询,通过网络进行一系列活动等,医院评审委员会每4年对医院进行一次质量评审。目前,在美国综合质量管理(TQM:Total Qualit y Man-agement受到重视,几乎70%的医院都采用了这一经营战略。TQM与以往的医院经营方式有很大区别。具体是:建立患者一览表(即从入院的整个时期,以1天为单位,项目涉及从患者的外观、检查、处置内容和实验场所到饮食情况等多方面,比较研究每一患者的一览表,同时制定针对这一疾病的医疗行为的标准方案

20、,以此方案为基础,经过几次反复试运行形成最终的标准,在对工作人员进行教育的同时实行标准,之后再继续对标准进行分析与修正。实行TQM的好处在于:提高了医疗质量,使医院行为标准化,同时可降低成本。医院的网络化:美国的医院正通过网络进行交流与开放,互相传送医院信息、经营信息且发出指令,指导经营管理。以病人为中心的临床信息系统,达到了医疗与管理数据信息的共享与利用。多媒体影像传输、医院科室之间、医院之间的计算机网络,朝着跨地区、跨行业、跨国度的信息高速公路迈进,使异地会诊、监护成为现实。组建和参加网络互相协作的优点是:(1共同购进药品、器械及保险,评估其疗效;(2共有信息,扩大业务范围,使医疗事业多样

21、化;(3删除重复部分以降低成本;(4通过大集团获得资金;(5共同销售、市场研究及涉外活动。信息系统的建立使医院卫生资源得到充分利用,大大缩短了病人的就诊、住院时间,提高了工作效率。另外,医院高度重视病人的就诊随访,频繁预约不仅增加收入,更赢得患者的信任,提高医院的信誉度,进而增强医院对社会、患者的吸引力。另外,医院医技、后勤服务中心化。例如设立中心实验室,病理、临床检验等成立联合委员会,实行全国联网质量控制。(未完待续作者单位:江苏省卫生厅210008(责任编辑徐芸一、政府管理机构1.联邦卫生福利部加拿大实行联邦制,其政府主管卫生工作的国家机构为联邦卫生福利部。该部主要任务是负责保障和全面提高

22、加拿大人民的健康水平,降低和控制环境因素对人民的危害,并负责社会健康保险与社会福利工作。联邦卫生福利部下设五个司及一个委员会,即:卫生保健司、医务司、健康与业余体育活动司、卫生计划司、远期卫生规划司及医学研究委员会。2.省(地区卫生署加拿大联邦政府下属十省及两个地区亦均设有相应的卫生机构各省或地区卫生署,以负责贯彻国家的卫生法令和政策、管辖本省或地区的医疗服务、卫生保健及实施医疗保险方案等工作。省以下还设有(在自然区域基础上建立的卫生区域理事会,以制定和实施各地区基层卫生项目发展计划和方案;提供卫生资金分配的建议;指导和监督基层医疗卫生工作,反映基层的医疗卫生服务需求、意见等。省卫生管理部门控制着大部分卫生资源,因此,在很大程度上控制着卫生保健服务的数量与质量。省政府每年与省医疗协会进行协商谈判,制订医疗