胡蜂蜇伤诊疗手册

1、xx 蜇伤诊疗手册（试用）1、 xx 蜇伤的机理胡蜂（Vespoidea）属昆虫纲膜翅目细腰亚目针尾组。亦名马蜂、黄蜂、草蜂等，目前全世界已知约 5000 多种。我省秦巴山区生长的主要为金环胡峰（又名大胡峰、黄边胡峰、黑盾胡蜂、基胡蜂）等。胡蜂所产毒素中包括全蜂毒及其肽类组分（如组胺、激肽、 肥大细胞脱粒多肽、神经毒蛋白、磷脂酶A2、透明质酸酶等多种成分）。被胡蜂装伤后局部伤口可出现疼痛、红 肿、丘疹及红斑，或黑钉头似的坏死性病灶，可出现伴有循环系统、神经系 统、泌尿系统等全身多系统的损害，严重中毒者可死亡。2、 xx 蜇伤临床表现（一）蜇伤部位的表现：蜇伤后出现疼痛、肿胀， 12-48 小时

2、加重，波及范围扩大，可溃破形成大小 不等的溃疡面。（二）过敏反应：出现在蜇伤后数分钟到数小时，表现为迅速扩大的风团样皮疹、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐，部分患者可出现腹泻。若发生过敏性休克，很难有机会抢 救，是早期致死的主要原因。（三）溶血：尿呈茶色到酱油色，伴有腰痛、肾功能改变，后期可表现不同程度贫血。（四）肾脏损伤：可因毒素直接作用于肾小管或因急性溶血造成，表现为全身水肿、少尿、肾功能改变。（五）肝损伤：多因毒素对肝细胞的直接作用，或由于免疫复合物沉积致肝细胞坏死，表现为肝损伤相关的血清酶升高。（六）神经系统和心血管系统影响：也因毒素直接作用所致，但不同毒素所致的改变不同。3、 xx 蜇伤诊断

3、（一）临床病例诊断1 、在xx 活动地区；2 、 7-10 月 xx 活动活跃期；3 、有1 天内被xx 蜇伤的病史；4、具有相应的临床症状及实验室检验结果；5、依据临床表现和实验室检验进行严重程度分级；（二）临床分类1 、轻度 xx 蜇伤（ 1）蜂装伤皮肤损害W1眦；（ 2）无明显皮肤红肿及荨麻疹等改变；（ 3）无其他全身不适症状；（ 4）血、尿常规连续3 天监测无异常。2 、 xxxx 蜇伤（ 1）蜂装伤皮肤损害10处；（ 2）具有以下临床表现之一：皮肤出现红肿、疼痛，或出现瘀点和皮肤坏死；眼睛疼痛剧烈、流泪、红肿，甚至发生角膜溃疡；出现头晕、头痛、烦躁；有荨麻疹；或有呕吐、腹痛、腹泻等全

4、身症状。（ 3）实验室检查：每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功、肌酶系列、凝血功能等。连续观察至少 3 天，常规检查和生化检查指标正常或轻微损害，无进行性恶化。（ 、重度（症）xx 蜇伤（ 1）出现严重全身症状：嗜睡、全身水肿、血压降低、少尿、酱油色尿等；（ 2）出现器官功能损害表现：1 ）生命体征不稳定：患者出现呼吸加快、体温升高（也可不升高，或出现低体温）、脉搏增快、血压升高或降低等2）神经系统：意识障碍程度加重3）急性溶血：出现血红蛋白尿（酱油色），血压进行性下降4）急性肾脏损伤：尿量减少，血清肌酐进行性上升5）急性心肌损伤：各项心肌酶进行性升高，心电图出现各种类型心律失常（尤其是室颤、

5、多源/频发室早等恶性心律失常）6）急性肝脏损伤：出现黄疸，转氨酶进行性上升，严重者出现胆酶分离，胆固醇下降7）凝血功能障碍：自发出血，各凝血项异常并进行性加重8）急性呼吸功能不全：呼吸增快，血气分析显示低氧血症和 /或二氧化碳潴留，一般鼻导管吸氧治疗不能纠正9）严重水电解质及酸碱平衡紊乱：出现相应生化指标改变10 ）应激性溃疡及消化道出血：出现呕血等11）急性横纹肌溶解：各肌酶指标迅速上升（ 3）实验室检查：每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功、肌酶系列、凝血功能等，若有以下实验室指标之一即为重度患者：血红蛋白及血小板进行性下降；出现血红蛋白尿；血肌酐进行性上升；转氨酶进行性上升，或合并胆红素上

6、升；凝血项出现异常；肌酶系列进行性恶化。四、重度（症）蜂蜇伤各脏器系统功能状态评价内容与标准（一）循环系统功能障碍1 、血压：收缩压低于90mmHg和/或舒张压低于60mmHg,或与平素血压相比下降 30%以上；2、平均动脉压（MAP） 70mmHg;3、心电图：显示心肌损伤表现和/ 或发生各种类型心律失常表现（除外既往基础疾病所致的心律失常）；4、心肌酶谱：CK AST LDH升高大于2倍，或TnI （或TnT）升高；5、脑钠肽：显著升高，达正常8倍以上，即 1000pg/mL;6、血乳酸： 2mmol/L;7、尿量： 20ml/h;（二）呼吸系统功能障碍1 、呼吸频率：30次/分；2、血气

7、分析：氧分压 60mmHg,二氧化碳分压 35mmHg或 50mmHg;3 、肺部xx：闻及广泛湿性啰音或湿性啰音增多；4、胸片：双肺出现弥漫性渗出性改变；（三）中枢神经功能障碍1 、出现各种类型与程度的意识障碍：淡漠、嗜睡、昏迷、躁动、谵妄；2、病理反射及脑干反射改变；3、抽搐；（四）凝血系统功能障碍1 、血红蛋白或 / 和血小板计数进行性下降：血红蛋白下降至110g/L以下并进行性降低；血小板下降至100X 10/L并进行性下降，当小于30X 10/L将随时有自发性出血可能；2、凝血时间（TTb活化部分凝血酶原时间（APTT）凝血酶原时间（PT延长（可 根据本院正常值范围判断）：TT>

8、; 21s APTT延长 > 53s PT延长 > 16s3、纤维蛋白原进行性下降：FIB W2g/L进行性下降；4、DIC检测阳性：3P试验阳性；5、皮肤粘膜（尤其为穿刺部位）有出血点或瘀斑；6、血尿、血红蛋白尿（酱油色尿）；997、消化道出血；（五）肝脏功能障碍1 、转氨酶进行性升高：ALT及AST升高，大于正常值3倍以上；2、胆红素（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）进行性升高：总胆）20.5umol/L,直胆6.0umol/L,间胆13.7umol/L ；3、血清白蛋白急剧下降，w 28g/Lt持续保持较低水平；4、血清胆固醇2.4mmol/L 且进行性下降；5、皮肤黏膜及

9、巩膜黄染、恶心、呕吐、腹泻；（六）肾脏功能障碍1 、尿量减少：2 20ml/h;3 、血肌酐（SCr）：正常值的4 .6倍以上；（七）胃肠功能障碍1 、肠鸣音减弱或消失；2、胃引流液、大便潜血阳性或出现黑便、呕血；3、呕吐、腹胀；4、胃内有潴留（> 200ml/24h）;（八）骨骼肌损害（横纹肌溶解）1 、酱油色尿；2、CK LDH等肌酶急剧升高：CK> 200U/L; LDH> 245U/L;五、鉴别诊断胡蜂蜇伤应与蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬相鉴别：1 、 xx 蜇伤： 生活在胡蜂活动的地区，能见到胡蜂蜂巢（俗称葫芦包）； 具有胡蜂蜇伤的典型皮损：蜇伤处疼痛，皮肤呈局部瘀斑，溃

10、疡性凹陷形成，全身可伴发荨麻疹样改变； 胡蜂蜂毒为碱性，局部需要以酸性液清洗。2、蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬： 局部皮肤一般肿胀、充血，疼痛或瘙痒，没有溃疡性凹陷； 一般不会造成全身多脏器功能损害； 蜜蜂蜂毒为酸性，局部处理需用碱性液体，这是与胡蜂蜇伤最大的区别点。六、 xx 蜇伤的临床治疗（一）轻度xx 蜇伤一般进行局部处理即可。可拔除蜂蜇伤皮损处的螫针（毒针）并用食醋清洗局部（二）xxxx 蜇伤1 、局部处理：可拔除蜂蜇伤皮损处的螫针（毒针），并用食醋清洗局部。2、全身治疗：（ 1）全身水化及碱化治疗：为防止溶血或 / 和横纹肌溶解造成肾脏损伤，需要给予患者充分的补液及适度碱化血液，以降低或避

11、免急性肾衰的发生，具体方案为：水化治疗：可选用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液输注，其容量比例为1:3，每日给液体总量为 4000ml-6000ml。碱化治疗：可选用4-5%碳酸氢钠注射液，每日400-600ml。以上两类液体必须同步输注，特别要注意的是碳酸氢钠不能单独使用！水化及碱化充分的标准为：患者尿pH值维持在7-9之间，尿量保持150-250ml/h, HCT维持在30- 35%。（ 2）使用糖皮质激素：若患者皮肤红肿、有荨麻疹或严重过敏征象者应使用氢化考的松 100- 200mg/d ，一般3-5天。若皮肤改变消失或不明显，也可不用激素。（ 3）抗组胺药物：皮肤过敏性改变明显者

12、，可选择如苯海拉明等抗组胺药物治疗，使用疗程以患者的皮肤病变为依据，病变消失即可停止用药。在 3-5 日内，中度蜂蜇伤病例有可能发展为重度病例，所以必须密切观察患者的病情变化，有针对性地做好救治工作。（三）重度（症）蜂蜇伤1 、血液净化治疗（ 1）基本血液净化治疗：方式：血液灌流灌流器选择：HA330-H，或者HA-330及YTS-180（或具有吸附大分子能力的吸附柱）（2）出现以下情况需要进行血浆辂换或/和血浆分离吸附：1 ）急性溶血2）肝功明显损害3）急性骨骼肌损害（横纹肌溶解）（3）出现以下情况需要进行CRRTg CRR砥合其他血液净化方式治疗:1 ）明显循环功能障碍2）肾功损害和/或轻

13、、 xx 肝功损害3）明显酸碱电解质平衡紊乱（ 4）若患者生命体征平稳，仅存肾功能损害时可进行血液透析。（ 5）血液净化停止的参考标准：1）对于行血浆辂换、血浆分离吸附、全血灌流治疗的患者，若达到以下情 况，可停止上述血液净化治疗：溶血停止：Hb、PLT1定不下降；血及尿中游离血红蛋消失肝损好转：肝脏损害的各项指标稳定下降，小于正常值上限2 倍以内10 / 14肌溶解停止：横纹肌损害的各项指标稳定下降，小于正常值上限2 倍2）对于能保持以下状态的患者，可停止CRRT台疗：循环功能稳定；或电解质及酸碱平衡等内环境稳定；或通过主动进食能满足机体营养补给无需肠外营养支持；或对于持续无尿及肾功能损害患

14、者，按慢 性肾脏病治疗标准，进行透析治疗。2、循环功能支持（ 1）出现以下情况需进行液体复苏：1 ）全身及球结膜水肿明显2）血压下降或不下降3）红细胞压积 30%或A 45%4）血清 xx28g/L5）血清乳酸 4mmol/L（ 2）液体复苏的液体选择原则：1）红细胞压积 30%合并低蛋白血症首先选择人血白蛋白2）红细胞压积A45%T先选择晶体液扩容（生理盐水或林格氏液 500- 1000ml）3）在使用上述液体的基础上同时给予乌司他丁20-100万IU静推抑制炎症因子，后序贯给予前列地尔10-20ug静推，保护内皮细胞并改善循环（血小板 计数 30 X 10/面列地尔慎用）4 ）液体复苏过程

15、中，密切观察上述血压等指标变化5）上述液体复苏结束后复查观察上述各项指标，若 2 小时无好转，可再重复进行液体复苏6）液体复苏过程中，严格记录每小时出入量3、呼吸功能支持1）常规鼻导管或面罩吸氧，维持指脉氧饱和度95%,氧分压60mmHg2）若氧流量5L/min,监测2小时以上，指脉氧饱和度还不能维持在95%及以上、氧分压 60mmHg,需积极评估插9管，进行机械通气3）机械通气过程中，需认真进行与使用呼吸机相关的监测与评定，如胸片明确插管位辂、依据血气结果调整呼吸机模式及参数等4）严格进行插管的护理，加强气道管理、监测套囊压力、口腔护理、吸痰、气道湿化、床头抬高，预防VAP 的发生。4、营养

16、支持：1） 不能正常进食的患者，均需要进行营养支持2）选择恰当的营养支持方式，尽早进行肠内营养支持5、严格血糖管理1）血糖管理的目标为 8-10mmol/L2）给予胰岛素 50IU+0.9%NS50ml微量泵泵入控制血糖水平，1-2小时监测血糖变化，根据血糖 调整泵速6、心脏保护1） 营养心肌：可使用如果糖二磷酸钠、左卡尼汀等2）出现心律失常，按临床常规方法进行相应的处理7、胃肠道粘膜保护1） 常规进行消化道应激性溃疡的预防2）严密观察胃潴留情况（4-6 小时回抽一次，判断是否存在胃潴留 ）3） 胃肠道蠕动功能减弱者可给予大黄5g 灌肠，每日两次（消化道出血者禁忌）8、抗感染1）有明显感染征象

17、者，根据临床选用相应级别的抗生素2）血液净化者可使用二代头孢及以下类别抗生素9、血液系统支持（ 1）根据患者血常规及凝血结果，配输相应的血液成分（ 2）如果观察到血小板急剧降低，首先应确定为非骨髓原因所导致，可考虑进行以下处理：1）选择恰当的血液净化方式和频度,以减少血小板的机械性损失2）抗炎治疗：使用较大剂量乌司他丁（ 40-60 万 u ， q4-6h） 3）集落细胞刺激因子:使用巨和粒1.5mg, qd, ih4）丙种球蛋白（血小板急剧/致命性下降时）：15-20g/d,共3- 5天5）输注血小板:以上处理无效，自发严重出血时10 、重症患者每日应监测的指标（1）必须监测的指标（根据患者病情确定监测频率） 1）血常规、尿常规2）凝血功能3）肝肾功、电解质4）肌酶系列5）血气分析6）心电图7）APACHEI 评分（ 2）根据患者脏器损害情况，可选择相应的评价指标监测脏器功能变化（ 3）影像学检查及B 超检查：可根据患者情况及时进行七、出院标准满足以下条件并在医院观察3 天无特殊变化的患者可考虑出院：1 、生命体征恢复正常，且保持稳定2、本次中毒损害停止3、受损的脏器功能恢复，不需要人工支持干预4、若肾脏功能永久损害或趋势，只要生命体