康复医疗文书要求及质控标准正式版

1、文件编号文件名称康复科医疗文书书写要求页数06文件类别病历书写规范制定部门康复医学科附件数0版次第版修订次数第次修订日期年 月 日颁布日期今三 月 日1.目的为规范康复医学科病历书写，特根据病历书写规范、执业医师法、医疗事故处理条例、综合医院康复医学科建设指南、康复技术指导规范，等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。？2 .范围我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、 影像等资料。3 .内容康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。？本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住

2、院患者相关入院记录、病程 记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等病历书写规范中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 ?规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。相关医疗文书一般采用 临床医学模式书写。在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 ?在为每一位患者提供康复医疗

3、服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照病历书写规范并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 ?我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如 PT、 OT、 ST 等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 ?康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并

4、将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 ?定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。附件：康复科医疗文书书写质控标准编写者审核者批准者签名日期附件:康复科医疗文书书写质控标准项目标准分评分标准评分证明病历2各项目填写完整、正确、规范有一处不符合要求扣首页分，药敏不填扣1分a姓名、年龄、性别、入一地址四项中启一项缺或院股1一般项目齐全、填写正确错写，扣1分。记项录目b其他项目有缺或错写扣分。主诉2主要症状或体征简明,不超过20个字。一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。a.如用体征代主诉，而

5、在病史中发现有症状的扣1分。b. ?无近况描述扣分。c.?时间/、准确扣分。1）起病时间与诱因。（1分）a.时间不准，无诱因各2）主要症状、体征的部位、时间、性扣1分。b.部位、时间、质、程度描述；伴随病情，症状 与体性质、程度及伴随病情征描述。（5分）不明确各扣1分。？c .疾3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。病发展情况未描述扣现（1分）分。病12史4）疾病发展情况，入院前诊治经过。d.入院前曾就诊如诊断（3分）无记录扣分，治疗未具体记录扣1分。确未诊5） 一般情况（饮食、睡眠、二便等）。治不扣分。（分）e.同治病应后主要病情6） ?记录与本病虽无紧密关系，但需同与治疗，太简单扣分时治疗的

6、疾病。（分）既1）既往一般健康情况、心、脑血管、a.重要脏器疾病史如不往3肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。具体扣分。史（分）b. ?药物过敏史缺，扣2分;与首页不,致,2）手术、外伤史，重要传染病史，输扣1分。血史。（分）c. ?手术史、传染病史、3） ?药物过敏史必问。输血史缺一项扣分。a.个人史是有美的生活个1）个人史。（1分）习惯、嗜好和职业、地人史22）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）方病接触史及冶游史。b.婚育史不全扣分，三项中缺一项扣分。a.如系遗传疾病，病史1）与疾病后关的遗传或具有遗传倾向询问少于三代家族成家族1的病史及类似本病病史。员，扣分。b. ?家族中有死亡,者，死

7、因未描述史2）直系家族成员的健康、疾病及死亡扣分，父母必问，如未情况。记扣分，（年久确实/、明者不扣分）。a头颅四肢及神经系统体1）项目填写完整、正确（2分）检查如缺扣2分。格92）与该病症鉴别诊断肩关的体检项目b体表、腹月中块应图小，检充分。（3分）缺扣分查3）专科检查情况全面、正确、（4分）c月中瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分d专科检查不全面酌情扣1-2分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣分。a辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病1）有辅助检查（实验室、影像学、内种不同而定。诊断3镜等）结果（1分）2）初步诊断合理、主次分明、全面。（1分）b主要诊断以症状、体征待查代

8、替诊断，扣2分3）后医师签名并注明日期。（1分）c非执业医师写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。1）入院病史、体检及辅助检查归纳重a如书写内容与住院志首点突出，逻辑性强。（1分）有严重不T者扣2分病次程病2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）b非执业医师书写，此记程53）诊断、诊疗计划具体明确（2分）项/、得分，扣5分录记录4）首次病程记录患者入院8h内兀成。（1分）c单纯外（烧）伤、骨 折，有病理结果、生理 妊娠及同忖-年内再次5）必须由执业医师书写。入院者，可免写鉴别诊断d诊疗计划不全或不具体扣1分上 级 医 师 查 房61）主管医生对新病人、危重、疑难病 人、抢救病人及时查房。（

9、2分）2）主治医生首次查房于患者入院48小 时内完成。（1分）3）每周必须肩一次副高以上医生（或科 主任）查房（1分）4）查房诊疗意见明确、具体，副高以 上医生查房应有诊治分析（尤其首次）， 诊断未明应有鉴别分析、处理方案（2 分）a对危重疑难及抢救病 人的查房记录须注明 时、分，违白扣1分b上级医师查房记录未 标示或未签名各扣分， 扣至分止c副高以上查房无诊治 分析扣1分，不明确或 太简单扣分d上级医师签字如为他 人冒签，发现一处超扣5分e危重患者缺上级医生 查房记录或请示、汇报记录,超扣10分f疑难患者缺上级医生 查房、科室讨论记录，超扣10分备注：1、本表依据卫生部规范制订。2、标准总分为10