俯卧位与新生儿呼吸窘迫综合症 演示文稿

1、俯卧位在儿科急性呼吸窘迫综俯卧位在儿科急性呼吸窘迫综合征中的应用合征中的应用赵劭懂 , 缪红军 , 喻文亮中华实用儿科临床杂志, 2017,32(20): 1598-1600. 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见的儿内科急危重症。 机械通气是治疗ARDS的有效手段之一，以往为了患者的舒适度和护理方便，常采取仰卧位或半卧位。 新近很多研究发现，俯卧位时可改变呼吸力学、降低胸腔内压，避免肺脏过度充气，从而减少由于过度牵扯导致的肺损伤，对改善ARDS气体交换有重要意义。保护性肺通气 虽然近10余年保护性肺通气策略的应用使ARDS抢救成功率大幅提升，但ARDS仍是重症工作者重点关注的疾病之一1。

2、 俯卧位(PP)通气作为一种特殊的通气方式，从1970年开始应用到低氧性呼吸衰竭以来，经过40多年的临床试验和研究，PP在救治ARDS患者时得到广泛应用，并取得良好效果。 近些年一些大规模的多中心随机对照试验和系统评价研究认为，PP可改善70%80%ARDS患者的氧合，提高动脉血氧分压pa(O2)/吸入氧体积分数(FiO2)约35 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)，降低重症ARDS病死率等2,3,4,5。PP可能成为继保护性肺通气策略之后又一可以改善ARDS预后的重要手段。为阐明PP作用机制，指导临床规范治疗，现对解剖基础、预后影响及并发症等方面的最新研究进展展开综述。1 1ARDS

3、ARDS患儿患儿PPPP时的解剖及组织变化时的解剖及组织变化 机械通气一直是治疗ARDS的有效手段之一，以往为了患者的舒适度和护理方便，常采取仰卧位或半卧位。但仰卧位时肺受到心脏压迫、膈肌和胸壁的牵扯、腹腔内容物对背侧肺的压力以及肺脏本身重力等因素的影响，跨肺压力梯度发生显著变化，阻碍背侧肺组织膨胀，最终导致肺泡压缩塌陷，阻碍气体交换。尤其在ARDS时，肺血管通透性增加，肺脏呈弥散性水肿改变，像海绵一样吸满水分，重力依赖的肺泡水肿越发严重6。从影像学会发现肺脏背部有更严重的致密影，与此相对应的腹侧肺脏充气较好或过度充气。 与仰卧位相比，PP时可改变呼吸力学，使腹腔内压下降，膈肌向胸腔的移位减少

4、，使胸腔内压下降，增加呼吸系统的顺应性。PP时虽然胸壁前侧顺应性下降，而含有更多肺泡的背侧胸壁顺应性改善，使整体胸壁顺应性更加一致，避免局部肺不张和过度充气，从而减少由于过度牵扯导致的肺损伤。PP时减轻背侧肺组织受压，减少生理死腔，优化通气血流比，通气反应得到改善。但随病情进展，肺泡与透明膜处纤维组织逐渐沉积，发生肺纤维化，此时患者对PP通气的反应降低，认为PP通气应在病变早期实施2 2PPPP对对ARDSARDS通气及换气功能的影响通气及换气功能的影响 有研究认为，PP治疗ARDS时，可以提高54%100%患者的氧合7。PP可将ARDS患者pa(O2)平均提高2378 mmHg(34%62%

5、)，可以将患者pa(O2)/FiO2提高21161 mmHg(19%168%)。 在改善氧合的同时，理论上ARDS患者PP时减少肺脏生理死腔，优化通气血流比例，可能更有利于二氧化碳排出。 但目前的研究还尚未发现ARDS患者PP时可以降低动脉血二氧化碳分压pa(CO2)的结论8,9。 有研究在不改变呼吸机参数，对照仰卧位和PP时发现，70%80%的ARDS患者PP时氧合情况较仰卧位有所好转。且研究者认为，影响ARDS患儿氧合的主要因素是PP时机和PP通气的持续时间，但持续时间具体为多久，研究设计众说纷纭，评价效果从几十分钟到24 h都有，所以很难确定PP具体需要持续多长时间为最佳。 另有研究认为

6、，73%的PP患者在1 h内其pa(O2)/FiO2得到改善，只有约27%的患者需要持续6 h以上才能得到改善。 PP 30 min即可将pa(O2)由70 mmHg提升至90 mmHg，2 h提升至112 mmHg。PP 30 min可将pa(O2)/FiO2 98 mmHg提升至136 mmHg，2 h提升至146 mmHg。 Setten等认为PP治疗ARDS时，在疾病3 d内改善气体交换、增加氧合的作用远远优于7 d以上，因为ARDS疾病早期以水肿渗出为主，PP时由于重力原因，使背部富有更多肺泡的肺组织水肿减轻，恢复气体交换功能。 然而当疾病大于7 d，肺泡型细胞增生肥大，肺泡内水肿逐

7、渐吸收减少，纤维化加剧，阻碍气体交换，故PP效果降低。3 3PPPP对对ARDSARDS远期预后的影响远期预后的影响 2013年一项关于PP治疗ARDS多中心随机对照试验证实，PP与仰卧位28 d病死率分别为16.0%、32.8%，第90天病死率分别为23.6%、41.0%，可以看出，PP治疗ARDS无论是短期还是远期均可显著降低病死率，且2种体位疗法在不良事件方面差异无统计学意义。 Sud等18的一项纳入11个随机对照试验，共计2 341样本量的系统评价同样证实，PP较仰卧位显著降低ARDS病死率。研究证实，对确诊ARDS的患者及早进行持续PP治疗后发现，可显著降低重症ARDS的病死率。还研

8、究发现，反复PP还可降低呼吸机相关性肺炎的发生率。 但也有不同观点，总结2008年至2014年10篇系统评价，虽然各项研究间存在异质性，从这些研究结果来分析，10篇中有7篇并未发现PP较仰卧位能降低机械通气ARDS患者病死率，只有3篇报道可能会降低病死率，这3篇中有1篇的结果是仅降低重症ARDS的病死率。 有研究对机械通气轻、中度ARDS患者，连续510 d，每天PP 8 h观察发现，虽然可改善pa(O2)/FiO2，但并未发现缩短机械通气时间和病死率以及留置重症监护和住院时间，仅是可以降低重度ARDS pa(O2)/FiO280 mmHg病死率。遗憾的是这10篇系统评价中只有1篇的研究对象为

9、儿童，研究者认为PP能够改善的只是中、短期的血氧饱和度，甚至对pa(O2)的影响都微乎其微。 2005年Curley等在诊断ARDS后48 h内对试验组进行PP，每日至少持续20 h以上。从结果来看，PP与仰卧位在机械通气时间、28 d脱离呼吸机时间、28 d病死率、肺损伤恢复时间、并其他器官衰竭、28 d出院时间等方面差异均无统计学意义，以至于这项设计缜密的研究不得不中途终止。虽然这项研究已经过去十几年，但在儿科PP通气治疗ARDS的研究中仍有非常广泛的影响。研究者认为造成PP治疗儿童ARDS效果差的原因主要是儿科患者依从性差，从而不能持久进行严格的体位治疗。4 4PPPP通气常见的并发症及

10、禁忌证通气常见的并发症及禁忌证 研究发现，PP机械通气治疗ARDS时，与仰卧位相比，在呼吸机相关的肺损伤方面二者未见差异。且有研究者总结分析PP机械通气治疗ARDS时的有效性和安全性时发现，PP在改善氧合、降低病死率的同时，在安全性方面与仰卧位无差异。 一般认为PP时可改善气体交换、增加氧合，从而降低呼吸机参数，如下调潮气量、FiO2及呼吸道平台压和峰压，减少呼吸机相关性肺损伤的发生。 另外，PP改善脑部供氧的同时，可通过机械通气调节pa(CO2)，从而影响脑血管、脑血流及颅内压力。以往学者认为不完全PP，即从仰卧位翻转135180，可能会有更少的不良反应，且护理方便。但从目前的研究来看，不完

11、全PP与完全性PP(即从仰卧位翻转180)，在改善氧合和不良事件方面并未见差异。PP对颅内压力影响 一般认为，PP易使血流动力学紊乱，降低血压及减少心排血量。所以，以往PP的前提是稳定的循环、出入量平衡及无血管活性药的维持。但有证据认为，PP较仰卧位使血流动力学更趋向于稳态，有增加心排血量，提高平均动脉压，减少心血管系统并发症的作用。 虽然PP可改善通气，增加脑部供氧，但PP在不改变血流动力学的基础上，可增加创伤性和非创伤性颅脑疾病的颅内压力。PP也可增加眼内压1218 mmHg。所以，对单纯颅脑疾病一般不通过改变体位来促进脑供氧。而且，在呼吸系统疾病进行PP治疗时，也应该充分考虑到体位对脑内压力的影响。PP通气的并发症与禁忌证 PP通气的并发症包括面部水肿，面部、角膜、骨盆、膝部溃疡，PP时不能耐受的剧烈咳嗽，心律失常，乳头压迫性溃疡或坏死，胫骨前缘压迫性溃疡，气管插管、动静脉置管及各种导管脱落，臂丛神经损害等，虽然有些并发症在仰卧位时也会发生，但当体位发生改变时更应注意到其他一些严重的少见的并发症。 以下情形是PP的禁忌证：外伤后脊柱不稳定，未处理的面部外伤，存在或可疑颅内高压，严重的心律失常