冠心病血脂管理

1、冠心病血脂管理分享 晋城市人民医院 郭完计 心血管病已经成为中国人的首位死亡原因目前，估计全国有心血管病患者2.9 亿，心血管病占居民疾病死亡构成在农村为44.8%，在城市为41.9%，居各种疾病之首陈伟伟, 等. 中国循环杂志2015;30(7):617-622.41.9%25.5%12.4%6.3%13.9%心血管病肿瘤呼吸疾病损伤/中毒其他44.8%22.4%11.5%8.7%12.6%心血管病心血管病2013 年中国城市居民主要疾病死因构成比（%）2013 年中国农村居民主要疾病死因构成比（%）与欧美国家不同，中国高胆固醇血症相关的心血管死亡率大幅度上升-9.8-51.138.6-38

2、.4-50.331.1-47.7-59.3139.2-0.2-17135.7-100-50050100150美国英国中国与心血管危险因素相关死亡率的变化（%）高空腹血糖（FPG126 mg/dL）高血压（BP 140/90mmHg）高胆固醇血症（TC190 mg/dL）高BMI（BMI 25kg/m ）2Barquera S et al. Arch Med Res. 2015 Jul;46(5):328-38. 全球疾病负担研究，对来自世界卫生组织的全球健康观察的数据分析其缺血性心脏病、缺血性卒中和动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素，以了解全球动脉粥样硬化性心血管疾病及其危险因素的全球负担、探

3、讨其主要的挑战和预防机会。2010年与1990年相比的死亡率变化FPG：空腹血糖；BP：血压；TC：总胆固醇；BMI：体重指数他汀降LDL-C二级预防治疗，有效降低心血管疾病的复发和死亡风险-19-19-27-27-24-16-30-25-20-15-10-50事件风险率下降幅度（%）任何CVD1143,191全因死亡519,059 冠脉死亡317,621心脏介入418,316 任何卒中727,746 95%CI:0.78 - 0.8595%CI:0.75 - 0.8895%CI:0.66 - 0.8095%CI:0.65 - 0.8195%CI:0.71 - 0.8295%CI:0.76 -

4、 0.93研究数：患者数：任何心梗413,916 Gutierrez J, et al. Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):909-19.一项meta分析，通过PuMed检索随机、双盲、安慰剂对照的，评估他汀用于心血管事件二级预防的临床研究，共纳入了11项研究，43 193例患者，评估他汀治疗在男性和女性中是否同等降低心血管事件的复发。中国冠心病患者采用他汀治疗比例低于欧洲国家96.248.50102030405060708090100欧洲国家（n=14741）中国（n=10932）采用他汀治疗的患者比例（%）HPS2-THRIVE Collaborat

5、ive Group. Eur Heart J. 2013 May;34(17):1279-91.HPS2-THRIVE Collaborative Group. N Engl J Med. 2014 Jul 17;371(3):203-12.一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，入组了42424名阻塞性动脉疾病患者，为期4周的辛伐他汀40mg/天导入期后，TC3.5mol/L者添加依折麦布10mg/天，TC3.5mol/L者维持原治疗，又经为期8周的烟酸导入期治疗后， 25673例受试者随机分别接受缓释烟酸制剂或安慰剂，中位随访3.9年，评估在高危血管事件患者中在辛伐他汀40mg依折麦布10

6、mg的基础上加用2 g/d缓释型烟酸+40 mg拉罗皮兰(ERN/LRPT)的疗效和安全性。主要终点：首次主要血管事件（包括非致死性心梗、冠脉死亡、卒中或血管重建的复合终点）。HPS2-THRIVE研究的患者基线数据HPS2-THRIVE：心脏保护研究2-治疗高密度脂蛋白(HDL)以减少心血管事件；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病仅供医学药学专业人士阅读仅供医学药学专业人士阅读中国患者的他汀长期治疗率有待提高706251460204060801005年(n=435)他汀治疗率（%）一项纳入16860名患者，涵盖中国14个城市51家医院的大型随机研究，记录了关于近期他汀类药物运用和各种其他治

7、疗方法的详细信息，根据既往疾病史分析和不同基线特征调节，旨在了解二级预防药物在中国冠心病患者中的使用情况。Li,J, et al. Chin Med J (Engl). 2012 Dec;125(24):4361-7. HPS2-THRIVE研究（n=9627例仅患冠心病） 中国冠心病患者个体化的血脂管理 了解中国冠心病患者遗传和疾病特点 选择适合中国冠心病患者的他汀类药物总体人群的LDL-C水平存在种族差异136.2126.8121.6110115120125130135140非亚洲（n=10322）亚洲（n=9699）中国/香港（n=5232）LDL-C水平（mg/dl）INTERHEAR

8、T研究组间比较:P0.00018Karthikeyan G, et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:244532014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组, 等. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7.中国人群LDL-C基线水平较低与白种人比较，我国人群平均胆固醇水平较低2014 CCEP专家建议中国冠心病患者的中位LDL-C水平112.5 mg/dl Li X, et al. Scientific World Journal. 2013 Oct 10;2013:416192. 中国冠心病患者的中位LDL-C水平： 112.5 mg/dl （

9、2.91 mmol/L ）4.631.062.911.8100.511.522.533.544.55总胆固醇HDL-CLDL-C甘油三酯血脂水平（mmol/L）冠心病患者（n=2312）同等剂量他汀治疗下，血药浓度存在种族差异Clin Pharmacol Ther. 2008 Apr;83 Suppl 1:S15. 他汀中国人：高加索人Cmax辛伐他汀1.29 (0.98 - 1.69)阿托伐他汀1.60 (1.22 - 2.08)瑞舒伐他汀2.16 (1.65 - 2.82)AUC0-t辛伐他汀1.23 (0.96 - 1.58)阿托伐他汀1.53 (1.20 - 1.96)瑞舒伐他汀1.8

10、6 (1.45 - 2.39)仅供医学药学专业人士阅读高强度他汀在中国患者中的不良事件发生率高于欧美国家的患者5、2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7. 由于遗传学背景的差异，我国人群对于大剂量、高强度他汀治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者。2014年CCEP血脂异常防治专家建议 5高强度他汀在中国的日治疗费用高于美国12胡大一.关于我国当前血脂异常治疗的建议.中华心血管病杂志2014年4月第42卷第4期.29.21236.840510152025303540美国中国日治疗费用（人民币，

11、元/天）阿托伐他汀的日治疗费用10mg80mg20mg80mgCCEP建议我国冠心病患者选择中等强度他汀疗法132014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组, 等. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7.中等强度他汀：每日剂量可降低LDL-C 30-50%与白种人比较，我国人群平均胆固醇水平较低应用中等剂量他汀可使我国多数受试者LDL-C达标我国人群对于大剂量、高强度他汀治疗的耐受性较白种人差我国高强度他汀类药物治疗费用显著高于欧美国家2014年 CCEP血脂异常防治专家建议中等强度他汀治疗适合于我国多数血脂异常患者的一级预防和二级预防CCEP专家建议的他汀类药物治疗的剂

12、量强度2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组, 等. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7.他汀类药物治疗的剂量强度高强度他汀中强度他汀低强度他汀每日剂量平均可降低LDL-C 50%每日剂量平均可降低LDL-C 30%50%每日剂量平均可降低LDL-C 30%阿托伐他汀 40(80) mg瑞舒伐他汀 20(40) mg辛伐他汀 20(40)mg阿托伐他汀 10(20)mg瑞舒伐他汀 5(10)mg普伐他汀 40(80)mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 1020 mg洛伐他汀

13、 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg 中国冠心病患者个体化的血脂管理 了解中国冠心病患者遗传和疾病特点 选择适合中国冠心病患者的他汀类药物仅供医学药学专业人士阅读仅供医学药学专业人士阅读安全性、费用和疗效是影响他汀治疗的重要因素601613020406080100不良反应费用疗效不足停用他汀的患者比例（%）停用他汀的原因USAGE监测（n=1220）一项基于互联网自我管理的横截面监测，对10,138例美国成人进行调查，其中1220例患者转换或停用他汀。对他汀使用者进行识别和比较，采用单变量和多变量模型对依从性和停用他汀的因素进行检测，以确定停药或转换他汀治疗的原因，以及与依

14、从性相关的因素。Wei MY, et al. J Clin Lipidol. 2013 Sep-Oct;7(5):472-83. USAGE：认识美国他汀使用和患者教育差距的监测仅供医学药学专业人士阅读辛伐他汀20mg降低LDL-C 38%，满足LDL-C200mg/dL，按照方案，辛伐他汀的剂量由20mg/天调整到40mg/天。主要终点为总死亡率。Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344(8934):1383-9.4S研究（n=4444）仅供医学药学专业人士阅读仅供医学药学专业人士阅读辛伐他汀显著降低冠心病

15、合并高脂血症患者心血管事件的风险-34-37-37-26-40-35-30-25-20-15-10-50相对风险降低(%)非致死性心梗任何动脉粥样硬化性心血管事件主要冠脉事件血运重建p0.00001p0.00001p200mg/dL，按照方案，辛伐他汀的剂量由20mg/天调整到40mg/天。主要终点为总死亡率。Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344(8934):1383-9.4S研究（n=4444）辛伐他汀拥有长达10年以上心血管获益证据，长期治疗，持久获益北欧辛伐他汀生存研究(4S)延长研究是在4S试验结

16、束后，两组患者均接受开放标签降脂治疗，中位随访时间为10.4年，随访人数4006人。主要终点是特定原因死亡和试验后5年的癌症发病率。Strandberg TE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7 全因死亡冠脉死亡心血管死亡12辛伐他汀*累积事件发生率(%)安慰剂*0510152025RR：0.85(95%CI:0.74-0.97)p=0.016RR：0.76(95%CI:0.64-0.90)p=0.002RR：0.83(95%CI:0.71-0.98)p=0.02324681012024681012246810随访时间(年）随访时间(年）随访时间(年）

17、延长期延长期延长期RR：相对危险*双盲期：辛伐他汀组20-40mg 延长期：4S研究的执行委员会建议辛伐他汀组和安慰剂组所有患者接受辛伐他汀20mg治疗直至结果公布辛伐他汀长期治疗，安全性良好心脏保护研究(HPS)是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入20536例伴有冠心病死亡高危因素（既往冠心病史，非冠状动脉闭塞，糖尿病，正在治疗的高血压）、总胆固醇3.5mmol/L的患者，接受辛伐他汀40mg/天或匹配的安慰剂治疗，平均随访5年。主要终点是全因死亡、冠心病死亡和所有其他病因死亡。Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet.

18、2002;360(9326):7-22.1.280.310.130.061.350.420.190.110246810ALT 2-4ULNALT 4ULNCK 4-10ULNCK10ULN患者比例（%）安慰剂（n=10267）辛伐他汀40mg（n=10269）P=NSP=NSP=NSP=NSALT：谷丙转氨酶；CK：肌酸激酶；NS：无显著差异仅供医学药学专业人士阅读仅供医学药学专业人士阅读辛伐他汀安全性评分高，耐受性良好00.20.40.60.81阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀匹伐他汀安全性评分肌酸激酶升高转氨酶升高肌痛因不良事件停药一项网络荟萃分析，对55项与安慰剂比较

19、的双臂研究和80项与活性药物比较的双臂或多对照组研究，共246,955例患者进行分析，评估不同他汀与安慰剂或活性对照组相比的安全性。评分基于4项主要不良事件（因不良事件停药、肌痛、肝酶升高、肌酶升高），每项0.25分，总分满分1分， 综合得分越高安全性和耐受性越好。Naci H, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(4):390-9. 仅供医学药学专业人士阅读舒降之(辛伐他汀)更低价格，降低稳定性冠心病伴高脂血症患者的长期治疗经济负担 13. 辛伐他汀物价：发改价格20092489号14. 瑞舒伐他汀物价：发改价格20124134号15. 阿托伐他汀物价：发改价格2011440号16.国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分）（2015版）.辛伐他汀是唯一入选国家基本药物目录的调脂及抗动脉粥样硬化药16化学名日等效剂量最高日治疗费用（人民币）辛伐他汀 1320mg3.6 瑞舒伐他汀 145mg / 10mg5.3 / 9