血液系统疾病诊断的再认识

1、细胞形态学诊断的再认识大理州人民医院检验科钟国梁发性骨髓瘤（MM）:浆细胞系异常增生其比例15%，但当浆细胞比例<15%，“唯有细胞质变的同时存在有其它异常才行，且其细胞量愈低，需细胞质变的程度愈大。”在实际工作中有时只要细胞形态质变明显我们就要引起高度重视，不能除外MM的诊断。因为早期的MM并非都有免疫球蛋白的增高及肾功能的改变也可没有骨痛及典型的溶骨性改变，“因没有新骨形成，所以血清碱性磷酸酶一般正常或轻度增加”瘤细胞的异质性表现为：骨髓瘤细胞大小不一，细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核（23个核），核仁明显（14个），核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒。双核浆细胞，核仁明显。 此

2、为特殊的形态学所见，瘤细胞胞质边缘或全部呈红色，称为火焰状细胞（flame cell），常见于IgA型 Mott细胞，是浆细胞的一种特殊类型，含大小哑铃状浆细胞不等的空泡，也称桑椹样细胞。因为早期患者的瘤细胞多呈局灶性分布，瘤细胞比例减低与穿刺部位和骨髓是否稀释有关。需要加以重视，多次、多部位穿刺方能确诊。一、 髓坏死（BMN）：为一种临床综合征而非独立的疾病。引起骨髓坏死的原因多见于白血病、恶性肿瘤骨髓转移，也可见于败血症和DIC。其特点是：骨髓坏死主要是指造血细胞和骨髓基质发生面积不等的坏死，主要临床表现为发热、骨痛等。白血病引起骨髓坏死的机制，是由于髓内白血病细胞的过度增生，压迫血窦致血

3、窦扭曲、破裂，导致髓内微血管血供减少，造成骨髓组织变性和坏死。对于疑有骨髓坏死的病例在骨髓穿刺时应特别注意抽出液的外观以辅助诊断，其外观可呈棕红色碘酒样，果酱样或暗红色稀薄液体。涂片染色后镜下可见有核细胞轮廓不清，胞膜及胞核结构模糊，成熟红细胞呈溶解状，细胞之间常有均匀分布的粉红色嗜酸性物质，可能系有核细胞胞质溶解后所释放的蛋白质成分。可呈大片亦可呈局灶性坏死，甚至同一张涂片，部分细胞形态完好，而部分区域形态破坏不能辨认。1.ALL合并骨髓坏死：这是一2岁幼儿的骨髓片，POX染色阴性，患者全身多处淋巴结肿大伴有四肢骨痛。血片：髓片：2.骨髓转移癌引起的骨髓坏死：临床和骨髓象特点：恶性肿瘤约有2

4、0%的病人发生骨髓转移，最常见的为乳腺癌和前列腺癌，其次为肝癌、肾癌、甲状腺癌、胃癌、骨癌、肺癌、直肠癌和恶性黑色素瘤，转移部位以胸骨最常见，其次为脊椎、股骨等。 患者，男，54岁，以血小板减少原因待查入院，临床考虑ITP，做骨髓穿刺，骨髓髓象为：三、 反应性浆细胞增多：可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑儿狼疮、肝硬化、转移瘤等引起。浆细胞一般不超过15%且无形态异常。国内还有肺吸虫感染引起浆细胞增多达18%，而误诊为MM。对于感染因素引起的反应性浆细胞增多，在阅片时应结合临床病史和粒系细胞的中毒性改变的形态学特点加以鉴别。病例资料：女，37岁，骨质破坏原因待查。ESR 7MM/L,血常

5、规化验均正常。该患者年轻女性，ESR正常，成熟红细胞不呈缗钱状排列，骨髓浆细胞比例为8，血清蛋白测定及血浆蛋白电泳基本正常，但结核抗体阳性。四、伯基特细胞(Burkitt)白血病：即为FAB分型L3中形态较为特殊的原淋巴细胞，因与EB病毒感染有关，故又称为Burkitt细胞，在免疫表型上则为B淋巴细胞。形态学特点为：以大原淋巴细胞为主，细胞大小不均核仁1至多个且明显，胞质染深蓝色内含大量空泡呈蜂窝状。有观点认为：由于FAB分型中、对ALL的预后判断和治疗没有多大意义,所以现在不主张再分，,形态学直接报“急性淋巴细胞白血病”即可。L3如果原发于淋巴结，即为伯基特型淋巴瘤，如果原发于骨髓，仍报急性

6、淋巴细胞白血病，或报伯基特细胞白血病。白血病免疫分型，应用最早和最多的是ALL，也是最有意义的，有条件的单位应积极开展。五、噬血细胞综合征（HS）：噬血细胞综合征的诊断为一符合性的诊断，公认的诊断标准有以下几点: （1）发热;（2）肝脾肿大;（3）全血细胞减少（至外周血二系或三系减少）;（4）高甘油三酯血症和低纤维蛋白原血症;（5）骨髓、脾或淋巴结中可见噬血细胞但无恶性表现。分为感染相关性和肿瘤相关性噬血细胞综合征。骨髓象表现为：有功能活跃的组织细胞吞噬白细胞、红细胞、血小板等。少数病例有淋巴细胞聚集，偶见肉芽肿。病例：患者因鼻部肉芽肿入院，WBC3.0×109，伴贫血，血小板50&

7、#215;109，骨髓象可见噬血细胞：六、颗粒性急性淋巴细胞白血病：颗粒性急性淋巴细胞白血病（G-ALL）是ALL的一个特殊类型。病国内资料认为约占ALL的5。形态学特点为：原始及幼稚淋巴细胞中含嗜天青颗粒或包涵体。其临床表现与通常的ALL相似。 免疫表型属B淋巴细胞。形态学诊断时需与急性髓细胞白血病及大颗粒淋巴细胞白血病相鉴别。大颗粒淋巴细胞白血病(LGLL)是成熟淋巴细胞（T细胞或NK细胞）白血病，而G-ALL是原始和幼稚淋巴细胞白血病。 WHO分型将其归入前体B原始细胞白血病/淋巴瘤。骨髓象： 血象：POX染色： 七、淋巴瘤细胞白血病（Lymphoma cell le

8、ukemia, LMCL）。亦可称为淋巴瘤白血病期。国内文献报道LMCL约占NHL的11.9-15.7。男性多于女性，患病年龄偏小，中位发病年龄30岁左右。霍奇金淋巴瘤细胞白血病(HDCL)极为罕见，国内自1963年1998年仅报道6例。这可能有两方面的原因：国内霍奇金淋巴瘤明显低于NHL，HDCL确实罕见；国内霍奇金淋巴瘤患者骨髓涂片和活检检查不普及，部分病例漏诊。HDCL的诊断条件和LMCL相似。 结合国内文献报道和世界卫生组织(WHO)的意见：外周血可见淋巴瘤细胞(多在10以下)或无淋巴瘤细胞，骨髓中淋巴瘤细胞比例>20即可诊断LMCL。LMCL主要需与急性淋巴细胞白血病(AlL)

9、鉴别。 LMCL常具有NHL的临床症状和体征，如发热、不同程度的浅表淋巴结无痛性肿大、肝脾肿大等；另外，还常有急性白血病的临床特点：不同程度的贫血、出血、骨骼疼痛等。LMCL的诊断需综合临床、病理、血象、骨髓象、骨髓活检等检查，少数患者需经特殊细胞化学及其他特殊检查才可确诊。LMCL起病时血象多正常，而ALL起病时多伴血象异常；LMCL和ALL淋巴结肿大的特点不同，LMCL以某一部位淋巴结肿大明显，ALL淋巴结多均匀肿大，LMCL胸膜浸润和纵隔肿大多见；LMCL细胞胞体大小不一，形态怪异，染色质较粗，核仁清晰、深蓝色。淋巴瘤发展为淋巴瘤细胞白血病，一般病程较长，最少2年左右。WHO分

10、类将同一细胞类型的淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病视为不同临床表现或分期的同一疾病。由于患者病变部位的差异,他们可能就诊于不同的医生(如,侵犯外周血,表现为白血病而就诊于血液病医生,或组织侵犯,表现为淋巴瘤而就诊于肿瘤科医生),但一致的看法是：它们是相同疾病的不同临床表现或分期。该病人患非何杰金氏淋巴瘤三年后,病情加重入院,血常规三系减少少。骨髓片(1000倍)八、恶性组织细胞病（MH）。是单核巨噬细胞系统中的组织细胞呈异常增生的恶性疾病。其主要特点是肝、脾、淋巴结、骨髓等器官和组织中出现形态异常的恶性组织细胞的灶性增生，常伴有明显的吞噬血细胞的现象。骨髓涂片可见到形态异常的组织细胞，是本病的最重要的形态学特征：多